微创经皮肾镜治疗马蹄肾肾结石33例报告

程建利

(广东省深圳市第二人民医院泌尿外科，深圳市 518035)

微创经皮肾镜治疗马蹄肾肾结石33例报告

程建利

(广东省深圳市第二人民医院泌尿外科，深圳市 518035)

目的 评价B超引导下微创经皮肾镜治疗马蹄肾肾结石的有效性和安全性。方法 行B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗33例马蹄肾肾结石患者，计算一期结石清除率、二期结石清除率和并发症发生率。结果 穿刺时间为(15.1±2.0)min，手术时间为(67.7±3.6)min，住院时间为(7.1±1.3)d。术后第5天复查KUB，一期结石清除率为81.8%(27/33)，二期结石清除率达97.0%(32/33)，未出现气胸、大出血及肠管损伤等严重并发症。结论 微创经皮肾镜治疗马蹄肾肾结石具有较高的有效性与安全性，值得临床推广应用。

马蹄肾肾结石；微创经皮肾镜；B超引导；积水

马蹄肾为先天性肾融合不良的常见类型，人群发病率约0.25%，男女比例约4 ∶1。马蹄肾因峡部骑跨于腹主动脉及下腔静脉之前，输尿管须跨越峡部前面下行，因而马蹄肾患者多存在不同程度梗阻、肾积水、泌尿系感染、尿路结石等并发症[1]。其中由于尿液引流不畅症状严重，结石发生率较高，文献报道在20%左右[2]。笔者对B超引导下微创经皮肾镜治疗33例马蹄肾肾结石的有效性和安全性进行评价，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院泌尿外科2009年收治33例马蹄肾肾结石患者为研究对象，均为男性，无开放手术史，男20例，女13例，年龄27～62岁，平均(45.7±6.6)岁。结石直径在1.3～3.8 cm，平均(2.1±0.7)cm。其中马蹄肾并双侧结石13例，多发性结石9例；单发肾盂结石5例，上、下盏结石各3例。12例为轻度积水，21例为中度积水。

1.2 纳入标准 ①结石直径超过1.0 cm；②ESWL治疗无明显效果者；③签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重心肺功能障碍者；②存在影响结石排出的梗阻因素者；③合并凝血功能障碍者。

1.4 治疗方法 行B超引导下微创经皮肾镜取石术，术前常规行IVU及CT平扫和重建，了解结肠等周围器官同肾脏的关系，备血800 mL。采取常规截石位，患侧输尿管留置F5输尿管导管，备俯卧位时持续注水，以加重肾积水，利于B超引导下穿刺，建立经皮肾通道。碎石过程中，阻挡碎石降至输尿管中下段，以免结石残留或术中无法顺行双J管留置。术中常规使用多普勒超声确认穿刺径路上及拟穿刺肾脏区域无大血管。穿刺成功后，常规留置斑马导丝，并用筋膜扩张器沿斑马导丝由F 8扩张至F 20，留置F 18 peel-away鞘，建立碎石通道。

2 结 果

2.1 手术结果 碎石过程顺利，穿刺时间在12～22 min，平均(15.1±2.0)min；手术时间在52～115 min，平均(67.7±3.6)min；住院时间在3～10 d，平均(7.1±1.3)d。术后第5天复查KUB，以无直径超过0.4 cm之结石残留为结石清除干净标准。33例中，27例一期取净、6例为二期取净，一期结石清除率为81.8%(27/33)，4例因结石多、手术时间过长而行二期取石，2例因视野不清终止手术，1周后行体外冲击波碎石，二期结石清除率达97.0%(32/33)。未出现气胸、大出血及肠管损伤等严重并发症。

2.2 典型病例报告 肾盂结石，双侧结石、左侧、右侧各1例，左侧直径约1 cm，右侧约1.6 cm，双侧患者左右结石直径分别为2.4 cm和3.0 cm。均合并中度积水，且行ESWL治疗2～3次。穿刺点均在12肋下或肋尖，穿刺中盏。3例一期结石清除率为100%，术中常规顺行留置F4.5双J管，未见明显UPJ狭窄。术后第5天到第7天拔除肾造瘘管，无迟发性大出血，6周左右膀胱镜下顺利拔除双J管。

3 讨 论

马蹄肾的传统治疗方法为经腰、腹部开放手术，由于解剖异常、创伤较大、手术难度较大，且结石清除率不高，因而临床应用受到限制。另外术后易复发，远期疗效不明显。不少专家推荐[3]对直径小于2 cm马蹄肾肾结石患者可首选ESWL治疗。但肾盂位于前位，靠下，因而不易击碎，且肾盂输尿管的高位连接也导致了排石困难问题。

B超引导下经皮肾镜碎石取石术具有创伤小、术后恢复快、结石清除率高等优点，其在马蹄肾的临床治疗中可利用多普勒确认穿刺径路及拟穿刺肾脏局部有无大血管，因而可显著提高治疗安全性[4]。这也是33例患者术后均未出现气胸、大出血及肠管损伤等并发症的主要原因，与其他治疗手段相比，安全性明显更高。既往研究显示[5]，马蹄肾主要血供为由腹内侧进入肾脏、背部供应峡部的血管，因被脊柱遮挡保护，因而经由背侧穿刺马蹄肾建立经皮肾通道的出血风险与正常肾脏接近，并未明显增大，提示在避免出血方面，微创经皮肾镜治疗马蹄肾肾结石同样具有较大可行性。此外，33例一期结石清除率为81.8%(27/33)，二期结石清除率达97.0%(32/33)，提示有效性也有保证。

微创经皮肾镜治疗马蹄肾结石的最主要并发症为出血，原因在于马蹄肾解剖位置特殊，经皮肾通道较长且几乎平行于身体长轴，因而具有较大出血风险。术中应用高压灌注泵有助于小盏内结石的取出，可减少术中出血。穿刺时全程监测引导也可有效减少不必要肾损伤。笔者结合本研究对马蹄肾经皮肾镜特点总结如下：①位置低：马蹄肾低于正常肾脏，所以穿刺中甚至上盏均可在12肋下进行，胸膜损伤风险降低。②穿刺点靠背侧：马蹄肾位置更内下，因而穿刺点更靠背部，需穿过竖脊肌或腰方肌，肾外通道出血相对较多，所建立经皮肾通道相对较长，取石时摆动范围相对受限。③目标肾盏选择：以中盏或上盏为主，一般不选下盏。④经皮肾通道扩张过程相对固定，肾脏移动少；受到岬部相对固定作用，马蹄肾在扩张过程移动少，因此更需遵守“宁浅勿深”原则。⑤碎石器械的应用：肾脏相对固定，所建立经皮肾通道与身体长轴平行，操作范围受限，使用F 8/9.8肾镜或F 8.5/11.5肾镜比普通肾镜更方便，利于进入较小肾盏将结石取尽。⑥输尿管镜的进出及碎石等操作应尽量轻柔，避免黏膜磨损。使用输尿管硬镜替代普通肾镜更利于到达各肾小盏，结合高压灌注泵可将小盏内残留结石冲出，不仅出血减少，同时结石清除率更高。本研究中所附3例患者均已行ESWL 2～3次，但无明显效果。行B超引导微创经皮肾镜治疗后一期结石清除率达100.0%，效果显著，提示对于直径2 cm左右、合并中度积水且经ESWL治疗无效的马蹄肾肾结石患者，B超引导下微创经皮肾镜取石术的应用具有极大优势，更易成功、更安全。杨亮等[6]的研究显示，采用微创经皮肾镜治疗5例马蹄肾结石的一期结石清除率为60%，均未出现气胸、结肠损伤等严重并发症，具有较高安全性，与本研究结论基本保持一致。也有研究认为[7]，经皮肾穿刺时需留意血管异常问题。马蹄肾血供仅30%来自肾动脉，肾下级及峡部由腹腔动脉供血。由于患者多出现血管分支萎缩情况，且术前影像学检查往往难以发现，因而术中需留意，或利用术前彩超定位，以免发生穿刺后潜在难治性出血。也有研究表明[8]，对于复杂性马蹄肾结石，如体积过大的多发性或铸型结石，输尿管镜进入下盏较难，且单通道强行取石易导致盏颈受到损伤而引起出血，通常需建立2个以上通道，可结合体外碎石及经窦道二期取石等综合措施达到减少术中出血、提高结石清除率的目的。对部分重复肾如肾盂高位相互融合者，可由肾下极穿刺，经下位肾再进入上位肾以对结石进行处理。

本研究未能进行随访，因而患者术后的结石复发率情况未能明确。但复发一向为结石治疗不可忽视的问题，值得关注。该病复发率约为10%，防止复发成为术后重要问题。

综上所述，微创经皮肾镜治疗马蹄肾肾结石具有较高有效性与安全性，值得临床推广应用。

[1] 王文卫,涂响安,何朝辉,等.微创经皮肾取石术治疗先天性异常肾合并结石[J].中国微创外科杂志,2009,9(2):97-99.

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[3] 杨红兰,江 咏,李 丹.局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石的护理[J].护士进修杂志,2011,26(11):1012-1013.

[4] 陈文彬,刘 飞,崔书平,等.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石[J].现代生物医学进展,2014,14(36):7137-7139.

[5] 吴可明,沈朋飞,刘 年,等.经皮肾镜碎石取石术治疗马蹄肾结石的有效性及安全性分析[J].四川大学学报(医学版),2015,46(2):344-345.

[6] 杨 亮,岳 栋,谭伟发,等.微创经皮肾镜治疗马蹄肾结石的体会[J].国际泌尿系统杂志,2011,31(4):483-484.

[7] 崔小鲁,刘贤奎.微通道及标准通道经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石的临床疗效分析[J].第二军医大学学报,2011,32(6):683-685.

[8] 刘星明,吴元昱,王强辉,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾旋转不良并肾结石26例[J].中国内镜杂志,2012,18(5):536-537.

程建利(1978～)，硕士，主治医师，研究方向：泌尿外科疾病的微创治疗，肾结石，肾肿瘤。

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1673-6575(2016)02-0290-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.53

2015-12-09

2016-02-04)