全身与局部联合用药治疗慢性皮肤溃疡26例报告

李灿惠

(广西柳州市龙擎苑社区卫生服务中心，柳州市 545005)

全身与局部联合用药治疗慢性皮肤溃疡26例报告

李灿惠

(广西柳州市龙擎苑社区卫生服务中心，柳州市 545005)

目的 探讨有效、简便、价廉、易操作的慢性皮肤溃疡治疗方法。方法 对26例慢性皮肤溃疡患者全身应用胰岛素+葡萄糖+18复方氨基酸静滴、局部应用胰岛素+庆大霉素+维生素B12湿敷并配以TDP特定电磁波治疗仪照射联合治疗。结果 24例28处治愈，1处显效，无效的2例(2处)最后确认为恶性肿瘤。结论 全身和局部联合用药可以加快组织修复，促进创面痊愈，方法简单安全，价格低廉，值得推广。

慢性皮肤溃疡；联合用药；湿敷

慢性皮肤溃疡又称难治性皮肤溃疡，为临床常见疾病，多发于老年人，尤其是在合并有糖尿病、长期卧床、脉管炎和下肢静脉回流障碍的老年人群中更为常见[1]。由于创面慢性迁延，恢复时间长，严重影响身体状况和生活质量，给患者造成极大损害。因不可能长期在大医院住院治疗，因此相当一部分患者转回社区医院求医。慢性皮肤溃疡的治疗中常用的有手术治疗、中医中药外敷、物理治疗(激光照射、微波、封闭负压吸引等局部理疗)，前沿的有因子类、组织工程皮肤以及骨髓间充质干细胞等治疗方法[1]，然而仍有部分患者因年老体弱或合并多种慢性疾病等效果不理想。我们尝试全身与局部联合用药治疗26例31处慢性皮肤溃疡效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对象为本院2005年至2015年门诊和住院治疗的慢性皮肤溃疡患者26例，年龄39～78岁，男14例，女12例，其中压疮6例10处，外伤后溃疡8例，皮肤感染后溃疡7例，血管性疾病5例6处，多发于下肢、前臂和骶尾部，有15例合并有糖尿病，发病时间最短3周，最长8个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 局部湿敷 溃疡面常规清创，用生理盐水加双氧水冲洗伤口，彻底清除腐烂坏死组织。碘伏消毒后创面洒上小剂量普通胰岛素+维生素B12注射液+庆大霉素注射液，用量视创面大小而定，再用TDP特定电磁波治疗仪照射30 min，然后用上述药物浸湿纱布湿敷，无菌敷料包扎，开始时每天换药1次。随着创面逐渐愈合，可隔日1次以至2～3 d 1次，直到创面完全愈合。因双氧水、碘伏、漂白类消毒水等对伤口细胞有不良反应，会中断细胞的正常机能，对正在生长的细胞应以生理盐水和抗生素为理想的冲洗剂或填充剂[2]，故在创面有新鲜肉芽组织生长后不宜再使用双氧水和碘伏冲洗消毒。

1.2.2 全身治疗 除对原发疾病和常规行治疗外，糖尿病患者应严格控制血糖达标，同时每例患者每天均予静脉滴注10%葡萄糖注射液250 mL+普通胰岛素4U(糖尿病病人加6U)、18复方氨基酸注射液烂250 mL，对进食量少及挑食偏食的患者可在10%葡萄糖液中加入水溶性维生素1支静滴，滴注速度40/min，输液持续时间视患者体质和伤口愈合情况而定。为避免发生低血糖，外用胰岛素应注意小剂量，建议每处小伤口用量不超4U，中伤口8U，大伤口12 U，尽可能在餐后或静滴葡萄糖时换药，以防血糖降低，用药过程注意观察病情变化。

1.3 疗效判定标准[2]痊愈：伤口肉芽组织充填，伤口的上皮组织向中间移动进行覆盖；显效：伤口内肉芽组织充填，伤口的上皮细胞向中间移动，伤口直径较前缩小>1/2，但尚未覆盖；有效：分泌物明显减少，伤口有少量肉芽组织充填，伤口直径较前缩小>1/3；无效：症状无改善。

2 结 果

本组26例患者的31处伤口，治愈28处，显效1处，无效2例(2处)，总有效率93.5%。愈合时间14 d至80 d，视创面的大小深浅部位不同而异，愈合需时最长者为偏瘫老年患者的骶尾部褥疮，未发生不良反应；无效的2例经治疗2周创面无变化，后经活检均诊断为恶性肿瘤；1例为皮肤鳞状细胞癌，另1 例为恶性黑色素瘤。提示经积极治疗无好转甚至恶化的皮肤溃疡，排除其他原因后要考虑恶性肿瘤的可能，应及时取创面活组织进行病理检查进一步明确诊断。

典型病例：谢某某，男，66岁，农民，因劳动时不慎被工具砸伤左下肢胫前下段皮肤，当时未予正规处理，此后形成溃疡，历时3月经久不愈。曾到某医院行植皮手术未成功，患者不愿再次植皮而自行转来本院。查体发现左下肢小腿胫前外侧中下1/3交界处皮肤有一溃疡，面积约4.0 cm×2.5 cm，深达骨膜，创面苍白无渗出。考虑为年老组织修复能力差，局部血运不良。入院后即对溃疡面常规清创，取普通胰岛素4U+庆大霉素注射液8万U+维生素B12注射液0.5 mg涂洒创面，用TDP特定电磁波治疗仪局部照射30 min，嘱患者有灼热感时要及时通知医护人员调整距离避免烫伤，然后再用上述药液湿敷，无菌敷料包扎，同时每天给予静脉滴注10%葡萄糖注射液250 mL+普通胰岛素4u、18复方氨基酸注射液250 mL，2 d后创面转为粉红色，可见新鲜肉芽组织生长。此后换药仅用生理盐水冲洗，碘伏消毒创面周围皮肤，不再使用双氧水，2周后肉芽组织长出填平创面，溃疡面积缩小，此时改为隔日换药并停止输液，3周后改隔2 日换药1次，4周创面修复痊愈。

3 讨 论

慢性皮肤溃疡因创面久治不愈又称难治性溃疡，多发于年老体弱者，主要常见于褥疮、创伤性溃疡、压迫性溃疡、糖尿病性溃疡和下肢静脉性溃疡[3]，部分静脉吸毒者造成静脉闭塞也常有发生。本组1例39岁患者即为长期吸毒后四肢浅静脉闭塞，左下肢被蚊虫叮咬继发感染未及时处理而形成溃疡。患者往往行动不便，护理困难，治疗棘手。

3.1 影响慢性皮肤溃疡愈合的因素 ①溃疡面积和深度：溃疡面积越大、深度越深，则需要更多的肉芽组织填充，上皮组织移行覆盖困难，越难以愈合。②病变部位：上肢和胫前等部位溃疡相对愈合较快，足部及骶尾受压部位的溃疡因血液供应差，局部组织缺血缺氧，且易继发感染，故相对愈合较慢。③年龄及体质：老年人的器官和组织的功能性细胞逐渐减少，蛋白质合成代谢降低，包括酶和激素合成亦减少，激素受体也因结构改变而对激素的敏感性低，使激素的生理效应下降[4]。人体内唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素是胰岛素，老年人年龄与胰岛β细胞功能呈负相关，年龄每增长1岁，胰岛β细胞功能减退1%[5]，不管是否患有糖尿病，都不同程度地存在胰岛素分泌减少，故而损伤后修复困难。同时老年患者消化功能减退，消化道吸收能力降低，进食量少，部分老年患者受传统观念影响对食物忌口严重，挑食偏食，导致营养物质摄入不足，多重因素作用造成肉芽组织、上皮再生不良或延迟，此外免疫力下降易合并感染而加重伤口愈合困难。④基础疾病：合并有糖尿病、感染、中风、周围血管病变等疾病者也容易引起皮肤溃疡，导致溃疡经久不愈。

3.2 综合治疗 人体作为一个有机整体，创伤修复有赖机体各系统器官功能正常为基础，必须重视局部与整体用药的协同作用，才能达到最好的治疗效果。①胰岛素：胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素，作用机理属于受体酪氨酸激酶机制，在蛋白质代谢中一方面促进细胞对氨基酸的摄取和组织蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解[6]，纠正负氮平衡，因而有利于生长和组织修复。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，也必须有胰岛素的存在才能表现出来。另外，胰岛素局部应用能提高溃疡面组织氧分压和pH值，促进成纤维细胞、上皮组织、毛细血管增生和胶原合成，使基底细胞分裂以及DNA合成加速，迅速使疮面上皮化，加速愈合[7]。②复方氨基酸：18复方氨基酸输液在能量供给充足的情况下，可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，促进组织愈合，恢复正常生理功能。③维生素B12：参与脂肪、碳水化合物及蛋白质的代谢，促进上皮细胞生长和神经纤维的再生，加强核蛋白、核酸的合成，改善神经纤维代谢，维护神经髓鞘功能，对受损的神经可恢复髓鞘的完整性，从而缓解伤口疼痛[8]。④庆大霉素：为氨基糖苷类抗生素，属广谱抗生素，对革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌甚至绿脓杆菌均有较强作用，其注射液性状稳定，无刺激性，极少过敏反应，使用安全。慢性皮肤溃疡由于组织供血受限，全身用药往往难以达到局部杀菌的有效浓度，局部用药可使创面的药物水平达一般杀菌浓度300倍以上，有效地保证了药物在局部的杀菌、抑菌作用，使创面细菌减少，利于伤口愈合，且因药物不经全身血液循环而直接作用于伤口，故不良反应很低[2]。⑤TDP特定电磁波治疗仪照射：治疗仪通过产生2～25 μm电磁波对病患部位进行照射，增强局部微循环，促进新陈代谢和上皮生长，同时增强免疫力以达到辅助治疗的效果，兼有促进创面愈合和杀菌两种功效[9]，与药物联合使用，效果更好。

综上所述，影响慢性皮肤溃疡的愈合有全身和局部两方面因素，治疗中应树立整体和局部并重的观念，全身用药提供创面修复所需营养物质，结合补充胰岛素的调节作用，可促进蛋白质合成、肉芽组织增生。局部使用药物湿敷可使创面形成适合皮肤愈合的湿性环境，湿性技术可使密闭湿润伤口表皮再生速度提高约40%[10]，伤口再上皮化能力提高，有利于上皮组织向创面移行覆盖。TDP特定电磁波治疗仪局部照射改善血液循环，增加局部血流，加速创面渗液吸收，药液湿敷又避免了照射后创面渗液过度蒸发易于形成结痂愈合的不足[10]。多种措施并用，可更好地促进皮肤创面愈合，缩短创面修复时间，处方合理，价格低廉，操作简便，方法安全，无明显不良反应，值得在基层医院推广。

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李灿惠(1964～)，女，大专，主治医师，研究方向：全科医学。

R 751

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1673-6575(2016)02-0286-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.51

2015-12-04

2015-01-31)