《张山雷医案》应用白芍药经验※

付婷婷　秦玉龙

(天津中医药大学2011级博士研究生，天津　300193)



医史文献研究

《张山雷医案》应用白芍药经验※

付婷婷秦玉龙△

(天津中医药大学2011级博士研究生，天津300193)

通过分析《张山雷医案》中使用白芍药的医案，总结张山雷临床运用白芍药治疗多种疾病的经验。将白芍药的主要功效归纳为：滋润肝脾，益阴养血；摄纳降逆，缓中调血。配伍不同的药物后其主治的病证分别有：滋阴荣经以治痹证盗汗；养肝和胃以治月经不调；扶土柔肝以治胃痛呕吐；调和肝脾以治病休息痢；滋水熄风以治风痉；温阳纳气以治气逆咳嗽；潜阳泄痰以治巅顶头痛；滋填摄纳以治失血虚劳。

白芍药；名医经验；张寿颐

张山雷，清末民初著名医家。其临证对白芍药的应用十分广泛灵活，积累了丰富的临床经验。我们对《张山雷医案》的用药频数进行统计，发现白芍药的使用频次为148次，排在所有药物使用频数的第2位。在全部275则医案中，共有109则医案使用了白芍药，约占全部医案的40%。其中包括虚实夹杂证64例，虚证37例，实证8例，热证76例，寒证33例。所治病证共34种，涉及内、外、妇、儿、五官各科。兹举数案如下。

1　滋润肝脾，滋阴养血

1.1痹证盗汗，滋阴荣经罗某，男，20岁。病起足跟痛，驯至踝膝臂腕逢节皆痛。脉右小弱，左弦劲，舌光红无苔，寐中盗汗。宜一贯煎加味。药物组成：牡蛎15 g，山茱萸9 g，地黄9 g，五加皮9 g，龙骨6 g，香附6 g，牛膝6 g，白芍药6 g，功劳叶6 g，枸杞子4.5 g，当归4.5 g，川牛膝4.5 g，淫羊藿4.5 g，木瓜4.5 g，巴戟天3 g。(《张山雷医案·痹证》)

按：该患者病起足跟痛，继则四肢手足关节皆痛，脉右弱左弦，舌光红无苔，况寐中盗汗，确是肝肾阴虚之本病，不可与风、寒、湿三气杂至为痹、实有外感者相比。张山雷治以滋补肝肾，养血通络，专顾其本，方用一贯煎加减。其谓“柳州此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之”(《重订中风斠诠·卷三·滋养之方》)。张山雷在方中加入白芍药可增强滋阴养血、柔肝荣经作用，此其治疗痹证常用之药。1.2月经不调，养肝和胃患者，女。月事前后不定，临期厥阴络脉似有形块，腰痛耳鸣，齿龈肿胀，见证虽多，血虚则一以贯之，阴血不充，肝胃浮阳易动。药当汛水之后，清养柔肝和胃为先。药物组成：生牡蛎18 g，天仙藤18 g，北沙参9 g，炒山茱萸9 g，川楝子9 g，蚕砂9 g，枸杞子6 g，石斛6 g，炒白芍药4.5 g，鸡血藤4.5 g，木香2.4 g，砂仁1.2 g，橘叶1片。(《张山雷医案·月经不调》)

按：该患者血虚阳浮，肝络不疏，经水不调，张山雷治以清养柔肝和胃。方用牡蛎、山茱萸、枸杞子、北沙参、石斛滋养阴血，摄纳浮阳；川楝子、天仙藤、鸡血藤柔肝疏络；木香、砂仁、蚕砂、橘叶健脾和胃；白芍药配伍山茱萸、枸杞子“能摄纳耗散真阴，故亦可为补血之品”(《脏腑药式补正·卷下·肝》)，川楝子、天仙藤“能涵敛肝火，是柔驯刚木，所以抚驭其横逆”(《脏腑药式补正·卷下·胆》)，养血柔肝可谓一举两得，为张山雷妇科调经习用之品。

2　摄纳降逆，缓中调血

2.1胃痛呕吐，扶土柔肝章某，男。中土阳衰，肝木来侮，胃痛呕吐，甚则有形，脉颇弦搏，舌腻已化，质淡白少华，再拟温化柔肝。药物组成：生赭石6 g，生延胡索6 g，白芍药4.5 g，山茱萸4.5 g，乌药4.5 g，郁金4.5 g，木香2.4 g，炮姜1.8 g，炒黑小茴香1.2 g，细辛0.9 g，淡吴茱萸1.2 g，炒黄连0.6 g。二诊：当脘结塞，痛势虽减，而嗳腐未已，脉涩，舌白光白而滑。肝木侮土，消化力疲，久恙之虚，诚难近效，再踵温养扶土柔肝，助健运以行气滞。药物组成：白芍药6 g，生延胡索6 g，米炒党参4.5 g，郁金4.5 g，鸡内金4.5 g，明附子3 g，炙五谷虫2.4 g，木香2.1 g，炮姜炭1.5 g，炒焦小茴香1.2 g，玳玳花1.2 g，白豆蔻1.2 g，砂仁1.2 g，藏红花0.6 g。(《张山雷医案·胃脘痛》)

按：张山雷谓“肝秉刚强之性，非借阴液以涵濡之，则暴戾恣睢，一发而不可制。当其冲者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹满痛、胸胁刺痛、支撑胀闷，无一非刚木凌脾之病。宋元以来，治此者多尚香燥气药，以刚济刚，气行而通则不痛，非不暂图目前之效，然愈燥而阴愈耗，肝愈横，频发加剧，卒至肝脾之阴两竭，而燥药且不可复施。仲圣以芍药治腹痛，一以益脾阴而收摄至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威，与行气之药，直折肝家悍气者，截然两途，此泻肝与柔肝之辨，而芍药所以能治腹痛胀满，心胃刺痛，胸胁胀满者，其全体大用，即是此旨”(《本草正义·卷之四·芍药》)。

该患者胃痛乃“中土阳衰，肝木来侮”，白芍药苦而微酸，性寒，“虽能补益太阴，而酸寒与脾寒不合，是以小建中汤专治中虚腹痛，重用白芍药，而以桂枝温养，建立中州元气，且能泄散阴寒，此经方之妙用”(《本草正义·卷之四·芍药》)。张山雷用白芍药伍以党参、木香、炮姜、小茴香等温热之品温养脾阳，与张仲景建中汤之用桂枝同义；又配以山茱萸、延胡索、乌药、郁金等益阴柔肝。养脏之体，以全其用，脾健肝柔，则痛自除。张山雷贯以白芍药治胃痛，实乃师法张仲景，遥承圣心。

2.2病休息痢，调和肝脾章某，男。休息痢起2年，劳累复作，腹胀甚剧，红白并见，脉左小数弦搏且浮，右则细软，舌尖红中燥。根本大亏，甚非轻渺，姑与和调木土。药物组成：白芍药6 g，侧柏叶炭6 g，炒党参4.5 g，当归4.5 g，焦白术4.5 g，黄芪皮4.5 g，炒黄柏4.5 g，青皮4.5 g，生鸡内金4.5 g，木香2.4 g，槟榔2.1 g，炒沉香曲4.5 g，升麻1.2 g，另用苦参子10粒作服。二诊：休息痢昨授扶中运化，稍减一筹，脉左弦，右浮按软，重按亦弦，舌薄白不腻，仍守昨意。药物组成：炒山茱萸9 g，炒党参6 g，山药6 g，侧柏叶炭6 g，生鸡内金6 g，生黄芪4.5 g，白芍药4.5 g，青皮4.5 g，炒神曲4.5 g，地榆炭4.5 g，木香2.4 g，升麻1.8 g，砂仁1.2 g，另服苦参子6 g。(《张山雷医案·痢疾》)

按：滞下赤白原系湿热积滞肠道，该患者缠绵日久不愈，则肝脾肾三阴必承其弊。证见“脉左小数弦搏且浮，右则细软，舌尖红中燥”，以示“根本大亏，甚非轻渺”。病起于劳累，盖因劳倦伤脾，中气虚衰，肝气侮脾，疏泄无度，滞下腹胀，终是肝脾不和之疴，故张山雷治以“和调木土”。方用补中益气汤加减，党参、白术、黄芪、山药、升麻补脾益气；当归、白芍药、山茱萸养血柔肝；青皮、沉香、木香、砂仁疏肝理气；槟榔、鸡内金、神曲消积导滞；黄柏、苦参子、侧柏炭、地榆炭清热燥湿，凉血止血。扶正与祛邪并辔驰驱，分途奏绩。白芍药益脾和肝为张山雷治疗痢疾常用之品，《本经逢原》指出“补中下二焦，能于土中泻水。为血痢必用之药”。

2.3风痉期月，滋水熄风患儿，3岁。风痉期月，先则目上视不见黑瞳，今年少少相安，前两授潜降抑肝，右足能运动，反张亦渐轻。指纹深紫，大腑燥结带血，数日1行，臭秽，明是内热动肝。头额血管瘪陷不起，可见血分久薄。前法再参滋养，聊为标本兼顾之计。药物组成：牡蛎9 g，赭石9 g，沙参9 g，浙贝母9 g，杏仁9 g，白芍药6 g，何首乌6 g，玄精石6 g，黄芩4.5 g，胆南星3 g，菖蒲3 g，橘皮3 g，当归2.4 g，玄明粉1.5 g。(《张山雷医案·痉证》)

按：张山雷云“眼胞闪动，手足抽搐，目定直视，及反折强直等症，小儿病此，世俗无不知是惊风……究之幼科惊搐，即是大人之内风类中……在小儿之所以最多此病者，正以稚阴未充，其阳偏盛，气火上煽，激乱神经，尤为易易……唯治此病者，能用平肝降火，熄风潜摄之药，使其气血镇定，不复上扬，则脑经不受震撼，而诸恙即可平复”(《小儿药证直诀笺正·上卷·肝有风甚》)。该患儿风痉期月，血分久薄，且腑热内结，肝阳不靖，乃本虚标实之证，而以标实为主。张山雷治此先以“潜降抑肝”，“再参滋养”，方用牡蛎、赭石、玄精石潜阳抑肝，浙贝母、杏仁、胆南星清热泄痰，玄明粉软坚散结，疏通地道，再以白芍药、沙参、何首乌、当归滋液涵阳。白芍药于此，一则毓阴养血，滋水涵木以培本，一则收摄气火，定其亢逆以治标，而为标本兼顾之计。

2.4气逆咳嗽，温阳纳气程某，男。病足先肿，继以咳呛，嗳噫，背寒，甚则寐床不暖，近且面肿，脉细，气促，色泽萎黄，舌滑无苔。肾虚于下，气逆冲肺，宜温下摄纳，先用肾气法加味。药物组成：生紫菀9 g，车前草9 g，茯苓9 g，冬瓜皮9 g，姜半夏6 g，大腹皮6 g，附子4.5 g，怀牛膝4.5 g，炙鸡内金4.5 g，桂枝3 g，炒白芍药4.5 g，干姜皮1.5 g，生麻黄1.2 g，细辛0.9 g，炮姜炭0.9 g，同打五味子20粒，丹溪小温中丸12 g(分2次吞)。(《张山雷医案·咳嗽》)

按：张山雷云“肺之喘嗽，实证则是寒饮壅塞，虚证即是肾气上奔”(《脏腑药式补正·卷上·肺》)。又曰“痰饮为病，都缘脾胃健运失司，食物精华不化血液，而酿为浊垢。古人谓脾为生痰之源者，其理极精而亦极确，加以下元肝肾气亏，不自摄纳，反欲冲激上乘，于是咳嗽乃不可已”(《籀簃医话·陆九芝先生世补斋医语申义》)。该患者脾肾阳虚，水湿泛溢，肾不纳气，上逆冲肺而作咳。张山雷治以温下摄纳，肾气法加味。方用小青龙汤合五皮饮加减，温阳化饮，利水消肿以治标；再以附子、牛膝回阳纳气，丹溪小温中丸实脾治水以图本。方中白芍药与桂枝同炒，是张山雷临床常用的配伍炮制法。以桂枝之辛温制白芍药之酸寒，一阴一阳，刚柔互济，散中有收，开中有阖，炮姜炭同打五味子亦属此类，皆小青龙汤之妙用。此外，于阳虚水泛证中用白芍药亦别有深意。张山雷认为“借芍药之阴，同气相求，以收摄迷(弥)漫涣散之阴气，复归于下，庶几水归于壑，复其润下之常，而导之流通，乃不为害，斯为真武治水，芍药通利小便之真旨”(《本草正义·卷之四·芍药》)。

2.5巅顶头痛，潜阳泄痰姜某，男。头痛偏左，甚至上巅引目，夜不安寐，烘热上腾，舌中反光，右畔黄浊厚腻，明是挟痰。脉反沉而小弦，自述久服全鹿丸数料，则热蕴不疏。前授潜阳无效，姑参疏泄，再觇进退。药物组成：生白芍药9 g，天麻9 g，生延胡索6 g，当归6 g，生远志6 g，生赭石6 g，酸枣仁6 g，生磁石6 g，制半夏4.5 g，法煅礞石4.5 g，桃仁4.5 g，炒柴胡1.2 g。(《张山雷医案·头痛》)

按：患者头痛因久服全鹿丸所致，全鹿丸载于《景岳全书·古方八阵》，乃温肾壮阳之剂，久服遂致痰热内蕴，引动肝阳上扰而发头痛、不寐等症。张山雷治以潜阳泄痰，最是合辙。方用天麻、赭石、磁石平肝潜阳；远志、礞石、半夏化痰泄降；白芍药、酸枣仁滋水涵木，收敛气火；延胡索、柴胡、当归、桃仁疏肝理气，活血止痛。方中白芍药味酸入肝，张寿颐用之平肝常配伍酸枣仁、山茱萸等酸味之品共用。

2.6失血虚劳，滋填摄纳陈某，男。暮春失血后真阴未复，气火未藏，劳则脑力昏昏，耳鸣扰扰，夜央燥渴，脉当安和，舌色也正，所喜胃纳如恒，尤少别种虚象。此宜滋填摄纳，固护肝肾根基。尚须善自珍重，弗过于劳力劳心为佳。药物组成：鳖甲(先煎)15 g，龟版(先煎)15 g，牡蛎(先煎)15 g，熟女贞子12 g，沙苑子12 g，生地黄12 g，同打砂仁1.2 g，酸枣仁9 g，山茱萸6 g，白芍药6 g，枸杞子6 g，浙贝母6 g，藿香4.5 g，怀牛膝4.5 g，茯苓4.5 g，炒阿胶珠3 g。(《张山雷医案·虚劳》)

按：该患者“暮春失血后真阴未复，气火未藏”而发为虚劳，症见“脑力昏昏，耳鸣扰扰，夜央燥渴”，实乃阴不涵阳，虚人本色，幸而舌脉如常，胃纳尚可，张山雷治以“滋填摄纳，固护肝肾根基”。方中鳖甲、龟版、牡蛎介类潜阳与女贞子、沙苑子、生地黄毓阴涵敛之剂双管齐下，白芍药“纯阴沉降，能收摄肝脾肺肾涣散之阴气，降逆而固护脏真，厥功殊伟”(《脏腑药式补正·卷上·肺》)，则疗治此阴亏虚劳之能事毕矣。

小结张山雷对白芍药的药理和配伍应用有着深刻的认识，并积累了丰富的临床经验。他认为白芍药之治不离肝、脾二经，其用不外补益、收摄两途，能补亦复能泻，既养肝血、益脾阴以补虚，又降逆气、敛风火以祛实。其酸收的特性既能摄纳正气，使之不至过度涣散，又能收敛邪气，使其不要太过嚣张，所以无论病属正虚、邪实，皆能灵活配伍，随证加减。后学苟能于此留心学步，寻绎其中至理，临证自然应弦合节，效如桴鼓。

(本文编辑：习沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.033

△天津中医药大学中医各家学说教研室，天津300193

付婷婷(1985—)，女，博士研究生在读，学士。从事中医各家学说及中医历代名医临床经验研究工作。

R282；R249；R249.1

A

1002-2619(2016)01-0108-03

2014-05-16)

※ 项目来源：2010年度教育部人文社会科学研究一般项目(编号：10YJA870017)