杨淑莲教授治疗淋巴瘤经验※

2016-03-11 08:52王茂生孙长勇周玉才
河北中医 2016年1期
关键词:淋巴瘤

王茂生 李 君 孙长勇 周玉才

(河北省廊坊市中医医院血液科,河北 廊坊 065000)



杨淑莲教授治疗淋巴瘤经验※

王茂生李君孙长勇周玉才

(河北省廊坊市中医医院血液科,河北廊坊065000)

杨淑莲教授, 2008年获“河北省首届名中医”称号,第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长运用中医及中西医结合疗法治疗各类常见血液病,文章将杨教授治疗淋巴瘤经验进行了介绍。

淋巴瘤;中医药疗法 ;名医经验;杨淑莲

杨淑莲,主任医师,中国中医血液专病医疗中心、河北省廊坊市中医医院血液专科学术带头人,天津中医药大学教授,硕士研究生导师,河北省首届名中医,第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长运用中医及中西医结合疗法治疗各类常见血液病,现将杨教授治疗淋巴瘤经验介绍如下。

1 病因病机

淋巴瘤起源于淋巴结和(或)淋巴组织,以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累,无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块是其特征性的临床表现,可伴有某些器官的受压迫症状。病变侵犯淋巴结外组织如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼或皮肤等,则表现为相应组织器官受损的症状,当淋巴瘤浸润骨髓时可形成淋巴瘤细胞性白血病。常有发热、盗汗及消瘦等全身症状,最后出现恶病质等。

淋巴瘤中医尚无统一病名,依据患者常见局部淋巴结肿大的特点,多认为属中医学石疽、失荣、痰核、疵痈等范畴[1]。杨教授认为淋巴瘤是

正气亏虚而外感邪毒,气机郁滞而内生痰瘀,致痰毒凝滞脏腑经络,临床以瘰疬肿块、胁下癥瘕,或见发热为主要表现的癌病类疾病。《外科证治全生集·治法》曰:“大者,名恶核;小者,名痰核。与石疽初起相同。然其寒凝甚结,毒根最深,却不易溃。”《备急千金要方》载“凡恶核似射之……时有不痛者,不痛便不忧,不忧则救迟,救迟则杀人,是宜早防之”,“恶核病卒然而起,有毒。若不治入腹,烦闷杀人”。凡此“恶核”描述较为接近恶性淋巴瘤的特点,故以恶核命名,更能体现出此类疾病转归不良的临床证候特点。杨教授认为,恶核常以正气内虚、脏腑功能失调为本,外感四时不正之气、六淫之邪毒为诱因而发病,以痰凝结滞为基本病理,痰为水液所聚,或邪热烁津而成,倘若思忧悲恚,气郁化火,饮食不节,脾失健运,或邪毒内陷,热毒灼盛,均可导致津液输布失常,痰浊内生。痰浊内蕴,阻闭经络,气血涩滞,痰凝血瘀,相互胶结,渐积肿核,遂发本病。同时“痰之为物,随气升降,无处不到”,或留着肌肤,走窜筋骨,或内陷脏腑,故累及范围广。故恶核为病,为痰毒内阻,可寒可热,可虚可实,当辨证为治。早期痰毒内阻,气机瘀滞,可见乏力,食少纳呆,胸胁或脘腹胀痛,口苦咽干;痰毒内阻,外窜筋经,内伤脏腑,久留而不去,血气凝结,阳气虚惫痹阻,可见形寒肢冷,无汗,恶寒喜暖,瘰疬坚硬如石,难溃难消。中期痰凝血瘀,相互胶结,内可气滞血瘀见头痛头重、胁下癥瘕、脘腑结痛,外可浸淫肌肤而见皮肤结节、黝黑、瘙痒、脱屑。后期痰毒内阻,日久损及肝肾、气血,可见面色白无华,神疲懒言,自汗,潮热盗汗,眩晕耳鸣,形体消瘦,常为虚实夹杂,寒热并见之证候。

2 首辨虚实

杨教授认为淋巴瘤多为本虚标实,临证应首辨虚实。实以痰、瘀、毒互结为主,虚以肝、脾、肾三脏亏损多见,晚期气血阴阳衰败。故辨证论治应紧紧抓住全身为虚,痰、毒、瘀为标这一关键。

2.1气郁痰凝证证见:颈项、腋下瘰疬,无痛不痒,皮色不变,胸胁或脘腹胀痛,或兼头胀眩晕,精神抑郁,消瘦乏力,口苦咽干,食少纳呆,大便干结,舌质淡红或黯,苔白或腻,脉弦滑。治宜理气开郁,化痰解毒。予柴胡疏肝散合消瘰丸加减。药物组成:柴胡10 g,川芎10 g,枳壳10 g,香附10 g,陈皮15 g,青皮10 g,白芍药15 g,清半夏10 g,生牡蛎30 g,玄参15 g,浙贝母10 g,夏枯草10 g,白术10 g,山慈姑6 g,甘草10 g,炮穿山甲10 g。若盗汗明显者加浮小麦、麻黄根、五味子;口苦、咽干、便干者加龙胆草、黄芩。

方药阐述:此证多见于淋巴瘤早期,尤其是霍奇金淋巴瘤,往往具有明显症状(发热、盗汗、体质量减轻),故本方以疏肝理气、畅通气机之柴胡疏肝散为主,改善全身症状,炮穿山甲味咸,联合应用消瘰丸软坚散结,化痰通络。

2.2寒痰凝滞证证见:颈项、腋下、鼠蹊瘰疬,无痛不痒,皮色不变,坚硬如石,难溃难消,形寒肢冷,恶寒喜暖,或兼头身及胸腹疼痛,神倦乏力,面色少华,小便清利,舌质淡,苔白或腻,脉沉细。治宜温化寒痰,软坚散结。予阳和汤合消瘰丸加减。药物组成:熟地黄10 g,肉桂6 g,麻黄6 g,鹿角胶(烊化)15 g,芥子10 g,炮姜5 g,白术15 g,生牡蛎30 g,玄参10 g,海藻10 g,夏枯草10 g,山慈姑6 g。气虚者加党参、黄芪;便溏者可加山药、薏苡仁、扁豆。

方药阐述:寒痰凝滞,痹阻于肌肉、筋骨、血脉,故局部或全身可见寒象。治宜温化寒痰,软坚散结。方中炮姜、肉桂解寒凝;熟地黄滋补阴血,配以血肉有情之鹿角胶补肾助阳,益精养血,两者合用,温阳养血,以治其本;少佐麻黄,宣通经络,与诸温和药配合,可开腠理,散寒结,引阳气由里达表,通行周身;法“阳化气,阴成形”,加白术健脾和中,夏枯草散结,芥子利气豁痰,玄参解毒滋阴,牡蛎、海藻咸寒,育阴潜阳,软坚消瘰,山慈姑解毒。综观全方,温阳气而散阴形。

2.3痰瘀互结证证见:面色黯黑,乏力,颈项或体表瘰疬,硬实累累,推之不移,隐隐作痛,甚至融合成团块,或见两胁下癥瘕(肝脾大),兼发热,头痛头重,肌肤甲错,脱屑或身目俱黄,口干,胸闷,喘息,咳嗽,咯痰,纳呆,腹痛,痞满鼓胀,大便干结或溏稀,舌质紫黯,或有瘀斑,或有舌体胖大,舌下脉络迂曲,苔白或黄,脉弦或滑数。治宜化痰消瘀,解毒散结。予三棱汤合消瘰丸加减。药物组成:三棱10 g,莪术10 g,当归15 g,木香10 g,茯苓15 g,白术20 g,陈皮15 g,法半夏15 g,猫爪草15 g,芥子20 g,牡蛎30 g,川芎10 g,海藻15 g,玄参15 g,山慈姑6 g,白花蛇舌草15 g。发热不退者加生石膏、水牛角、银柴胡;头痛者可分经选用藁本、柴胡、细辛、天麻、独活;黄疸者加茵陈、栀子;皮肤脱屑、瘙痒者加白鲜皮、蝉蜕。

方药阐述:本证所用方以《周慎斋遗书》中三棱汤合消瘰丸为基本方加清热解毒中药化裁而成。方中三棱、莪术破血消瘀;当归、川芎养血活血;木香行气解郁;陈皮、法半夏化痰;芥子、猫爪草性温,散结理气,化痰止痛;佐以茯苓、白术健脾和中,防破血辛燥性烈伤及脾胃;玄参解毒滋阴;牡蛎、海藻咸寒,育阴潜阳,软坚消瘰;加山慈姑、白花蛇舌草解毒。综观全方,具破血消瘀、化痰散结、健脾和中、清热解毒之功。

2.4肝肾阴虚证证见:颈项、耳下、腋下瘰疬,质地坚硬,或腹内结块,形体消瘦,午后低热,五心烦热,盗汗,腰膝痠软,或兼夜寐欠安,心烦易怒,失眠健忘,眩晕耳鸣,午后颧红,两胁疼痛,齿松发脱,舌红或绛,苔薄或少苔,脉细数。治宜养阴清热,解毒溃坚。予知柏地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。药物组成:知母12 g,黄柏12 g,生地黄15 g,山茱萸15 g,茯苓20 g,牡丹皮15 g,青蒿15 g,鳖甲(先煎)30 g,龟甲(先煎)15 g,僵蚕10 g,猫爪草15 g,丹参30 g,山慈姑15 g,夏枯草10 g,桑寄生30 g。骨骼痠痛明显者加杜仲、羌活、独活;失眠健忘者加益智仁、酸枣仁、茯神;潮热盗汗、两胁疼痛者加川楝子、地骨皮、沙参。

方药阐述:方中知母清热泻火而长于清润,黄柏泻火解毒而除骨蒸、清虚热,二者相须为用重在滋阴降火,防肾阴耗竭;鳖甲直入阴分,咸寒滋阴,以退虚热;青蒿芳香清热透毒,引邪外出;生地黄甘凉滋阴;牡丹皮凉血透热;丹参活血,透热而不伤阴,养阴而不恋邪;桑寄生、山茱萸补肾;茯苓健脾;加猫爪草、山慈姑、夏枯草、龟甲、僵蚕软坚化痰。共奏养阴清热、解毒溃坚之功。

方药阐述:恶核病势危急或疾病晚期(骨髓浸润或淋巴瘤白血病)者,痰毒浸淫脏腑,内蕴骨髓,髓不能化生气血,见气血亏虚,为虚实夹杂,寒热并见之证候。方中人参、黄芪、茯苓、白术补气;四物汤补血养血;香附、浙贝母、夏枯草、陈皮行气散结化痰;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒;甘草调和诸药。

3 典型病例

王某,65岁,男,农民。2012-06-15就诊。腹胀、纳差3个月。患者于2012-03因间断咳嗽、咯痰伴胸闷、气短于当地医院就诊,结合患者下肢水肿及肝脾大,考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重,肺源性心脏病,心功能不全,予抗感染、化痰平喘治疗后,咳嗽、咯痰好转,因脾及颈部淋巴结大未见好转,查血常规:白细胞计数9.27×109/L,血红蛋白149 g/L ,血小板计数111.0×109/L,考虑血液系统疾病,转至石家庄某医院。颈部淋巴结活检提示:B淋巴细胞增殖性疾病,慢性淋巴细胞白血病或小B细胞淋巴瘤可能性大。家属拒绝美罗华联合化疗,求服用中医,经人介绍转入我院。刻诊:面色萎黄无华,目珠不黄,精神倦怠,纳食欠佳,口中乏味,不恶风,无自汗,手足冰凉,下肢水肿,小便清利,颈部可触及瘰疬,腹部可及癥瘕平脐,质中等,光滑无压痛,舌质淡,苔白腻,脉沉细。西医诊断:非霍奇金淋巴瘤 小B细胞淋巴瘤Ⅳ期。中医诊断:恶核(寒痰凝滞)。治宜温化寒痰,软坚散结。予阳和汤合消瘰丸加减。药物组成:熟地黄20 g,肉桂6 g,麻黄6 g,鹿角胶(烊化)15 g,芥子10 g,炮姜10 g,白术15 g,生牡蛎30 g,猫爪草10 g,海藻10 g,泽泻20 g,山慈姑6 g,厚朴15 g,党参15 g,山药15 g,白花蛇舌草10 g。日1剂,头煎加水500 mL,煎汁200 mL,二煎加热水400 mL,取汁200 mL,两煎混合,分早、晚2次温服。上方服20剂,诸症改善,颈部淋巴结变小及脾脏回缩,纳食可。外周血象平稳,继服小金丹1丸,日1次。生活如常,坚持随访。

按:相对于现代医学恶性淋巴瘤明确的预后评估指标,传统中医对于“恶核”的善恶区分往往通过阴阳、寒热、虚实、表里来判断,四诊合参,八纲为纪。本例患者起病见腹部癥瘕,颈部瘰疬,辨证为痰毒内阻之实证;手足不温,下肢水肿,小便清利,苔白,脉沉细为寒邪凝滞。治宜攻补兼施,温化寒痰,利湿,软坚解毒。考虑患者年龄较大,当顾护胃气,予山药、党参、厚朴补肾健脾行气,以防攻邪伤正。病情平稳后,邪正相争缓和,予丸散之剂,化瘀散结,且依从性好。

4 体 会

4.1化痰消瘀为祛邪之关键朱丹溪曰:“块乃有形之物,痰于食积死血而成也。”痰凝血瘀,相互胶结,渐积肿核,遂发恶核。并且恶核变证兼证繁多,可伴痰浊湿盛,见身重、鼓胀、悬饮;可伴邪热炽盛,见高热惊厥;可伴湿热内蕴,见目黄、身黄;痰瘀交阻于皮肤,可见肌肤黝黑、甲错、脱屑;痰瘀结于胁下成癥瘕;瘀阻致血行脉外可见出血;瘀阻清窍可致头重、头痛。结合病机,痰瘀的消除是治疗的关键,其治疗重点应从痰入手。早期可用化痰散结之药,如芥子、半夏、商陆;随病情进展,肿瘤渐大,质地趋坚硬,治疗可侧重软坚散结之品,如夏枯草、猫爪草、海藻、昆布、穿山甲、土茯苓等;病程日久,痰毒内阻化热,此时可在软坚散结基础上加用清热解毒之剂,如七叶一枝花、白花蛇舌草、半枝莲、石上柏、山慈姑、黄药子等。恶核之痰瘀互结者临证多见,瘀久胶着,一般发表攻里、扶正补虚难有建树,故在恶核治疗中,联合破血消瘀、溃坚散结方药,方有奇效。

4.2注重变证、兼证现代医学对于本病的治疗多采用放、化疗,基于此的变证、兼证分析,可使中医治疗变得更加系统和灵活,分期论治,可起到良好的减毒增效作用,使中西医能有机结合。如在放疗期间,可给予清热解毒、益气养阴方药,如清热地黄汤合沙参麦冬汤加减;化疗期间恶心呕吐明显者,可予益胃生津降逆止呕之益胃汤合旋覆代赭汤加减;化疗后见面黄、倦怠乏力,手足心热者,为痰瘀内阻,药毒耗伤气阴,可予参芪清热颗粒(廊坊市中医医院验方:太子参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、黄药子、白花蛇舌草等)或贞芪扶正胶囊益气养阴。

4.3内治法与外治法相结合我国T细胞和自然杀伤细胞(NK)淋巴瘤的相对构成占所有淋巴瘤的21.38%,以结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)最为常见,也是最具中国特色的淋巴瘤类型之一[1]。患者常有鼻塞、鼻出血、坏死疼痛等症状,在鼻部肿瘤局部,可选用六神丸或云南白药外敷,以清热解毒,止痛止血。对腹部癥瘕伴疼痛者,可予西黄丸研末醋调局部外敷。对局部淋巴结肿大者,可予普济方之贴恶核散:赤小豆25 g,猪牙皂角25 g,硝石25 g,黄柏25 g,木鳖子25 g,研磨成末,蛋清调敷局部,日1次。

(指导老师:杨淑莲)

[1]许亚梅,贾玫,张雅月,等.恶性淋巴瘤(石疽)常见证候要素及中医证型初探[J].北京中医药,2012,31(10):727-729.

(本文编辑:董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.002

王茂生(1974—),男,副主任中医师,硕士。研究方向:中西医结合血液病诊疗、造血干细胞移植。

R733; R733.405

A

1002-2619(2016)01-0008-04

2014-02-05)

※ 项目来源:河北省廊坊市科学技术研究与发展计划(第二批)(编号:2013013018C)

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