刘亚娴“不补补之”法治疗血细胞减少症验案举隅※

曹清慧　段倩宏　樊秀红　霍景春　刘　丽

(河北省衡水市中医医院糖尿病科，河北　衡水　053000)



刘亚娴“不补补之”法治疗血细胞减少症验案举隅※

曹清慧段倩宏1樊秀红2霍景春3刘丽4

(河北省衡水市中医医院糖尿病科，河北衡水053000)

“不补补之”之法源于魏玉璜，刘亚娴老师认为，“不补补之”法的关键在于“不补气血而补肝肾，通过补肝肾而补气血，即不补气血而使气血得补”。引申言之，即“不事补益”而得“补益之用”，对血细胞减少者亦可“不补补之”，并屡获佳效。刘老师临证善于思维，主张要因病变化而灵活辨证，不能墨守成规，要知常达变，不能刻板守旧。

白细胞减少；血细胞计数；中药疗法；名医经验；刘亚娴

刘亚娴，河北医科大学第四医院教授，主任医师，博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴，全国带徒中医药专家，并获首届中医药传承特别贡献奖，为河北省首届十二大名中医之一，河北省

有突出贡献的中青年专家，河北省省管优秀专家，“刘亚娴名医工作室”获“全国先进名医工作室”称号。刘老师治疗疑难杂症颇创奇效，其认为“善于培养缜密而敏锐的思维是提高中医疗效的源头活水”。刘老师强调，学问最重要的是要从实践中去思考，用智慧去发现其中蕴含的道理及规律，尤其是发前人之未发，并应用到实践中反复检验，不断地修正完善方能取得良效，此即善医者必善思。”

“不补补之”之法源于魏玉璜，《续名医类案·崩漏》载：“刘氏媪年七十，病血行如壮年，月事久之，淋漓不断两月余……奄奄就毙。”时医予补气、补血或气血兼补之剂，漏下不止，反又多增变证。“魏氏曰：以七旬之年，两月之病，非补何以能瘳？第余之补异乎人之补，无虑也。与熟地二两，以一两炒炭，杞子一两，白芍炒、枣仁炒各五钱，酒连三分，四剂而淋漓止。去连四剂而肿胀消，诸症亦愈”，后人称此法为“不补补之”法。

刘老师认为，“不补补之”法的关键在于“不补气血而补肝肾，通过补肝肾而补气血，即不补气血而使气血得补，引申言之即“不以补法而补之”。再进一步拓展思维，对虚劳表现为白细胞减少、血小板减少、贫血，现气血不足而辨证为痰湿、热郁、血瘀者亦可通过清利湿热、化痰祛瘀等祛邪之法，使邪去正复，不补气血而使气血得补。兹将刘老师以“不补补之”治疗恶性肿瘤化疗后白细胞降低、免疫性血细胞减少验案举隅如下。

1　恶性肿瘤化疗后白细胞降低

例1周某，女，58岁，职工。2014-12-15初诊。癌术后化疗后白细胞计数(WBC)降低10 d。患者因子宫直肠窝肿物于2014-07-25行腹腔镜下子宫直肠窝肿物切除+全子宫双附件+大网膜+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。术后病理示：子宫直肠窝低分化腺癌。2014-07-31出院，3 d后开始发热伴下腹痛，经住院予抗生素静脉滴注并辅以酒精浴及退热栓治疗20 d后发热无好转。2014-08-21求治于刘老师，经治疗后发热减轻，2014-09-13发热好转。此后坚持门诊中药治疗。2014-11化疗。2014-12-15查血常规示WBC 1.84×109/L。刻诊：少腹痛，带下色黄，舌红，苔白，脉弦。西医诊断：子宫直肠窝癌术后。中医诊断：虚劳。证属湿热内蕴，血滞水停。治则：清利湿热，调和肝脾。方用薏苡附子败酱散合当归芍药散化裁。处方：薏苡仁30 g，忍冬藤10 g，败酱草10 g，当归10 g，白芍药10 g，茯苓30 g，泽泻10 g，川芎6 g，柴胡10 g，生甘草10 g。6剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。2014-12-22二诊，诉小腹痛未作，带下色白，偶有腹痛，口干，舌红，苔白腻，脉滑。血常规示：WBC 5.98×109/L。诊断同前，辨证属脾虚湿困。治宜健脾化湿。方用三仁汤化裁。处方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，佩兰10 g，厚朴8 g，滑石10 g，清半夏10 g，竹叶6 g，陈皮10 g，茯苓30 g，芦根10 g。6剂，每日1剂，煎服方法同前。其后多次复查WBC均正常且病情稳定。

按：本例患者以子宫直肠窝癌术后化疗后WBC降低为主诉，治疗旨在提升白细胞，大法不离“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。分析本例患者就诊时症状：少腹痛伴见带下色黄、舌红、苔白，系一派湿、热、毒火邪结于下焦之象，无一毫虚寒之征，故不宜补益，当清利湿热，祛邪以扶正，邪去则正安(WBC得以复常)。刘老师依此思路认为，本例子宫直肠窝癌乃湿热毒火结于子宫在前，为“因”；化疗后WBC降低在后，为“果”。针对湿热毒火病因治疗，除“因”即可缓解“果”。方以薏苡附子败酱散。该方是《金匮要略》治湿热毒火结于肠之肠痈之剂，刘老师认为本例之病机与该方主治病机相同，故可据证用之。如此灵动的思维正如《医学心悟》自序所云：“思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎……其操术不可不工，其处心不可不慈，其读书明理，不至于豁然大悟不止……”又尤在泾注曰“薏苡破毒肿，利肠胃为君”，取薏苡仁可破毒肿，此其一；《本草述》云“薏苡仁，除湿而不如二术助燥，清热而不如芩、连辈损阴……”取薏苡仁利湿清热，此其二。败酱草，《本经》谓：“主暴热火疮，赤气，疥瘙疽痔，马鞍热气。”《本草纲目》云“善排脓破血，故仲景治痈，及古方妇人科皆用之……”《药性论》云“主破多年瘀血……止腹痛……”加忍冬藤者，因《本草纲目》有云“治一切风湿气及诸肿毒，痈疽疥癣，杨梅恶疮，散热解毒”；《医学真传》云“……夫银花之藤，乃宣通经脉之药也……”

刘老师在临床教学中非常注重对学生的思维引导，注重诱导启发，而不是简单灌输。如其分析本例又何治以当归芍药散，其理如《金匮要略》所云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”汪近垣指出：“该方常服畅通血脉。”又《青州医话》云：“当归芍药散最深之证，面色萎黄，腹中如有物而非块，又如包物之状，若是者用之奇效；要是因血滞而水亦滞者也。”《金匮方歌括》论当归芍药散：“凡怀妊腹痛，多属血虚，而血生于中气。中者土也，土过燥不生物，故以芎、归、芍药滋之；土过湿亦不生物，故以苓、术、泽泻渗之。燥湿得宜，则中气治而血生，痛自止矣。”本例患者用该方乃取其行气消胀、活血定痛、益脾祛湿。《金匮要略论注》论该方：“痛者，……乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。故以归、芍养血；苓、术扶脾，泽泻泻其有余之蓄水，川芎畅其欲遂之血气。不用黄芩，痛因虚，则稍挟寒也；然不用热药，原非大寒，正气充而微寒自去耳。”刘老师的讲解既帮我们深入理解了为何当归芍药散能在妇科腹痛中应用如此之广，并进而可活用于盆腔炎、某些月经不调及卵巢癌等治疗，让学生们学到了治学思路。

刘老师强调，恶性肿瘤化疗后WBC降低多正虚与邪实并存，当辨清正虚与邪实之主次，治疗或以扶正为主，或祛邪为主，或攻补兼施，灵活应用。祛邪即可扶正，扶正即可祛邪，但需扶正不恋邪，祛邪不伤正。本例以WBC减少、少腹痛为主要证候，朱丹溪称：“腹痛有寒、积热、死血、食积、湿痰。”《医学入门》云：“脐腹痛多积热痰火，小腹痛多瘀血及痰与溺涩……”本例之腹痛无遇寒痛甚、得温痛减则非寒痛；无周身攻窜疼痛，恼怒或忧虑后加重则非气滞腹痛；无恶食及嗳腐吞酸则非食积腹痛。虚证腹痛多腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，饥饿及劳累后痛甚，得食或稍作休息后稍减，兼见气短乏力，怯寒神疲，舌淡，苔白或滑润，脉沉细无力，亦非本例特点。又因本例之腹痛伴见带下色黄、苔白，为湿热内蕴之征，且素来家境殷实，多进补益药食，积湿蕴热，热郁于内，气血壅滞，脉络失和，发为腹痛，以湿、热、毒火结于下焦之邪实证为主，故治疗当祛邪以扶正。宗“热者寒之，温者清之”“坚者削之”“结者散之”之旨，采用“清法”清湿热，采用“消法”散癥瘕，以清热利湿之薏苡附子败酱散(因湿热内蕴，故去附子)合调理肝脾、活血利水之当归芍药散化裁，“清”“消”二法合用而不事补益，使蕴热得清，积滞得消，气机通畅，少腹疼痛缓解的同时WBC亦恢复正常，正是在祛除实邪积滞的同时恢复了脏腑功能，起到了真正的补益扶正作用，亦为“不补补之”之明证。

此外，对于本例患者刘老师亦反复强调慎进补人参、蜂王浆、阿胶浆等大补之品。其一，《千金翼方》曰：“人体平和，唯须好将养，勿妄服药。药势偏有所助，令人脏气不平，易受外患。”因此，医者不宜滥用补药，病者亦不宜滥服补药。需“观病人之可补者，然后补之”，依虚证有阴虚、阳虚、气虚、血虚之不同，对证用之，以药性之偏，纠气血阴阳之偏，不注意此点乱用补药，则有害无益。本例湿热蕴结，清之尚嫌不足，故不可乱补。其二， “损谷则愈”。王宇泰曰：“凡新瘥后，只宜先进白稀粥汤，次进浓者，又次进糜粥，亦须少少与之，常令不足则可，不可尽意过食之也。其诸般肉食等物，皆不可食。”本例患者发热20余日，胃气尚弱，若剧进饮食尚不能消，何况乎补品。

2　免疫性血细胞减少症

例2亓某某，女，50岁，农民。2013-07-23初诊。间断皮肤出现出血点近5年。4年前无明显诱因间断出现全身皮肤散在出血点及淤斑，以双下肢为著，后因伴牙龈出血发现血小板计数(PLT)降低(具体不详)而就诊于广东省中山市医院，经骨髓穿刺诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。未进行规范治疗，PLT波动于2.0～28.5×109/L之间。2012-10-08因间断皮肤出血点、淤斑4年加重1周于河北省某医院就诊。诉1周前上呼吸道感染后出现皮肤出血点、淤斑，月经量增多。查血常规示：WBC 2.6×109/L，血红蛋白 (Hgb)103 g/L，PLT 3.0×109/L，红细胞沉降率(ESR)23 mm/h，以“免疫性血小板减少症”收入院。入院后经骨髓穿刺及coombs(AT)等检查，诊断为“免疫性血细胞减少症”。予硫酸长春新碱+醋酸泼尼松片+环孢素及保肝、止血、抗感染等综合治疗，并于2012-10-24行脾切除术。2012-11-09出院，出院诊断为免疫性血细胞减少症；混合性贫血。出院时PLT 7.6×109/L。后因间断皮肤出血点、淤斑、牙龈出血时有发作，并伴头晕、心悸、腹泻、身痒，时轻时重而就诊。刻诊：间断皮肤出血点、淤斑、牙龈出血，便溏，呃逆，头晕，头痛，心悸身热，项背拘紧，口干渴，舌红，苔薄黄，脉滑。西医诊断：免疫性血细胞减少症；混合性贫血。中医诊断：虚劳。证属湿热困脾(湿重于热)，清阳不升。治以化湿悦脾，俟脾运健，湿化热清为先。方以三仁汤化裁。处方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，佩兰10 g，厚朴10 g，滑石10 g，清半夏10 g，竹叶10 g，陈皮10 g，茯苓30 g， 荷叶10 g，芦根10 g，白茅根10 g。6剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2013-08-15二诊，诉服药后心悸、身热、项背拘紧、呃逆、头晕均减轻，仍有大便溏薄，便前腹痛伴身痒(偶见皮肤出血点)，舌红，苔白，脉滑。此时湿热有“化”“清”之机，但脾虚仍未复。健脾当更进一筹，兼疏肝祛风止痒。予钱氏七味白术散合痛泻要方化裁。2013-08-23查血常规示：WBC 2.6×109/L，RBC 4.2×1012/L，PLT 72.0×109/L。2013-09-11三诊，诉药后仍身痒，便溏、便前腹痛均减轻，偶现皮肤出血点，近日左面颊稍痛，舌红，苔白，脉滑。查血常规示：WBC 4.16×109/L，RBC 4.57×1012/L，PLT 74.0×109/L。辨证血热生风兼湿热内蕴。治宜凉血疏风，清利湿热。方用荆防汤(自拟方)合四妙丸化裁。处方：荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，苦参10 g，白鲜皮10 g，地骨皮10 g，苍术10 g，黄柏10 g，怀牛膝10 g，薏苡仁30 g，生地黄20 g，仙鹤草10 g，浙贝母10 g，生牡蛎30 g。每日1剂，水煎服，每周服6剂。服月余后身痒大减，复查血常规示：WBC、RBC及ESR均正常，PLT升至102.0×109/L。2013-12-02复诊，身痒大减，偶有大便稍溏，PLT恢复正常。以2013-09-11方化裁巩固治疗以善后，随访1年多次血常规检查均正常。

按：本例的治疗有两点值得思考：其一，以化湿悦脾、健脾益气施治，随相应症状的改善PLT得以好转；其二，针对身痒为主症，转以凉血疏风、清利湿热之剂后，随身痒的改善PLT亦得以逐渐复常，而且较长时间内得以稳定，未出现波动。初诊时，除以间断皮肤出血点为主症外，患者诉大便稀溏。正所谓“无湿不成泻”，头晕头痛、身热口渴、舌红、苔薄黄、脉滑为热郁于内，湿热内蕴，治以三仁汤清利湿热，宣畅三焦气机，方中杏仁宣降上焦气机，气行则湿化；白豆蔻芳香化湿行气，调畅中焦气机；薏苡仁淡渗利水，使湿浊从小便去，正是三焦分消之意；滑石、通草、竹叶清热利水。诸药合用，治湿为主，湿祛则热不独存。中医学认为，湿热蕴结气分，日久波及血分，出现血分郁热，络脉受损，瘀血阻滞，临床则见皮肤出血点、牙龈出血或皮肤淤斑，即湿、热为因，血热、血瘀为果，故“湿热伤血”为本病病机。湿祛热清后则血分自安，因而注重清化湿热，随便溏等症改善，PLT待湿热有“化”“清”之机后，以便溏、身痒为主诉，因湿邪郁结不散，与血气相搏而发生瘙痒，便溏为脾虚仍未复，以钱氏七味白术散合痛泻要方化裁治疗，意在斡旋中气，升清降浊，醒脾健脾，脾气得复，湿邪易除，药后PLT 74.0×109/L，似以补脾之法于病无益。后因以身痒为主诉，转以刘老师自拟荆防汤(荆芥、防风、蝉蜕、苦参、白鲜皮、赤芍药各10 g，生地黄20 g)。痒自风来，因湿渐得化，热邪为主，因血热生风，故止痒必先疏风。荆防汤以荆芥、防风、蝉蜕疏风透表，祛除在表之风邪；苦参清热燥湿，“热生风，湿生虫，故又能治风杀虫”(《纲目》)；《本草原始》云：“白鲜皮，入肺经，故能去风，入小肠经，故能去湿，夫风湿既除，则血气自活而热亦去。”赤芍药凉血行瘀，生地黄清热凉血。诸药合用，凉血疏风。合四妙丸一则加强清热燥湿之功；二则方中苍术苦温燥湿，薏苡仁健脾止泻，以制赤芍药、生地黄之凉，防止加重便溏，切中湿、热、风之病机，服药月余，随身痒的改善PLT亦得以逐渐复常。

风药的应用在本例中不可小觑，最盖自然界中潮湿之处多无风，有风之处多无湿，风可散湿，风可化湿，风能胜湿，风药一则疏风止痒，一则胜湿止泻，恰中本例湿邪、风邪为患之病机特点。纵观本例，虽以PLT减少、混合性贫血为患，但以湿、热、风邪搏结气血为病机特点，治以清利湿热、凉血疏风而使PLT、RBC恢复正常，亦是“不事补益”而得“补益之用”，亦是“不补补之”意！

小结 朱丹溪指出：“古人以神圣工巧言医……今乃集前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图索骥。”《友渔斋医话》曰：“医之用药，如将之用兵……兵无常势，医无常形。能因敌变化而胜者，谓之神明；能因病变化而取效者，谓之神医。”此即强调良医要根据病情灵活辨证，不能墨守成规，要知常达变，刻板守旧就会贻误病情。上述2例病例的治疗并未因血“少”而“补”，而是遵循中医特色诊治模式，在“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的理论指导下进行辨证论治，既不泥于常法，又充分验证了“不补”亦可“补之”。

《儒门事亲》有云：“余用补法则不然，取其气之偏胜者，其不胜者自平矣。医之道，损有余乃所以补其不足也。”张从正弟子麻九畴云：“予请为言补之法，大抵有余者损之，不足者补之，是则补之义也。”刘老师认为，对血细胞减少，虽然气虚、血虚、阴虚者不少，据证可宗张从正“余尝用补法，必观病人之可补者，然后补之”之旨治以补益之剂，即补益剂只能针对虚证，尤其是气血虚者。对诸多血细胞减少表现为实证者，如湿热内蕴、痰热蕴结等，此时即不可妄进补益，据证采取清利湿热、清热解毒、活血利水、调和肝脾等法“去其气之偏胜”，进而促进、改善骨髓造血功能，升高血细胞，即是“损有余乃所以补其不足也”，亦“不补补之”也！

(指导老师：刘亚娴)

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.0004

曹清慧(1973—)，女，中西医结合副主任医师，学士。从事中西医结合糖尿病科临床工作。

R557.1；R249

A

1002-2619(2016)01-0013-04

2014-12-31)

※ 项目来源：河北省中医药管理局2015年度中医药类科研计划课题(编号：2015191)

1河北省衡水市中医医院妇科，河北衡水053000

2河北省景县人民医院妇产科，河北景县053500

3河北省景县人民医院内科，河北景县053500

4河北省石家庄市中医院肿瘤科，河北石家庄050001