李英杰从痰论治非痴呆型血管性认知功能障碍经验※

田红军　史红星　刘　屹　闫茹玉　黄　松

(河北省衡水市第五人民医院神经内科，河北　衡水　053000)



名 医 传 承

李英杰从痰论治非痴呆型血管性认知功能障碍经验※

田红军史红星1刘屹1闫茹玉1黄松2

(河北省衡水市第五人民医院神经内科，河北衡水053000)

非痴呆型血管性认知功能障碍是指由脑血管源性损伤所致的早期、轻度认知功能损害，属于中医学“健忘”“善忘”“呆病”等范畴。关于其发病机制，李英杰主任医师认为与痰浊密切相关，并指出治痰当首辨病性，即辨湿痰、热痰、寒痰；治痰不离调气，气滞者顺气，气虚者补气；治痰必用破瘀。遵湿痰燥之、热痰清之、寒痰温之之旨，因气机郁滞者，主以疏肝行气；因脾肾虚而生痰者，主以温补，不忘治痰之本方为正治。

认知障碍；辨证论治；痰证；名医经验；李英杰

李英杰(1939—)，河北省衡水市中医医院主任中医师，原河北省衡水市中医医院副院长，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾指导国家十一五课题“李英杰临床经验、学术思想研究”，2010年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，河北省首届名中医。

非痴呆型血管性认知功能障碍属于中医学“呆病”轻症、“善忘”等范畴。《石室秘录》曰：“呆病……无非痰气……痰气最盛，呆气最深。”清·陈士铎《辨证录·呆病门》指出“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，“故治呆无奇法，治痰即治呆也”。李老师认为，非痴呆型血管性认知功能障碍与痰浊密切相关，或因脾虚酿湿生痰，或因热邪灼津成痰，或因寒凝津聚成痰，或因气滞津停为痰，痰浊上犯脑窍，瘀阻脑络，使神识被蒙，亦令气血不能上注于头，脑失所养，日久则精髓渐枯而致脑失清灵，出现善忘迟钝、失认失算等呆傻之症，从痰论治，疗效颇佳。兹将李老师从痰论治非痴呆型血管性认识功能障碍经验总结如下。

1　治痰当首辨病性

1.1湿痰，脾土湿胜者，以二陈平胃为基李老师认为，酒食无度，怠惰少动，可致脾胃气虚，从而由虚生湿，由湿生痰，痰浊上犯脑窍，而致非痴呆型血管性认知功能障碍。证见痰多易咯，胸脘痞闷，呕恶眩晕，身体困乏，肢体沉重，大便稀溏，舌苔白腻，脉滑等。李老师依《景岳全书》所论：“脾胃之痰，有虚有实。凡脾土湿胜，或饮食过度，别无虚证而生痰者，此乃脾家本病，但去其湿滞而痰自清，宜二陈汤为主治。” 李老师认为，此类患者多由饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积成痰。故治疗旨在恢复脾健之职，一则使湿去脾旺则痰无由生；二则须特别注意饮食有节，起居有常，不妄做劳，方可防止病情反复。方选二陈汤燥湿化痰以治之。

若湿土太过则加平胃散，兼食滞者合保和丸加焦山楂、焦神曲、焦麦芽治之。《医方考》论平胃散：“此湿土太过之证，经曰敦阜是也。苍术味甘而燥，甘则入脾，燥则胜湿；厚朴味温而苦，温则益脾，苦则燥湿，故二物可以平敦阜之土。陈皮能泄气，甘草能健脾，气泄则无湿郁之患，脾强则有制湿之能，一补一泄，又用药之则也。是方也，惟湿土太过者能用之，若脾土不足及老弱、阴虚之人，皆非所宜也。” 李老师体会到，脾气健则湿邪化，气机调畅则湿邪不得为患，临证对于湿土太过之证，治疗一则健脾以强其制湿之能，二则不离行气以防湿邪壅滞气机。平胃散临证颇为有效之方，以脘腹胀满、舌苔白腻而厚为辨证要点，若湿象不著或舌红少苔、阴虚火旺者则须忌之。

1.2热痰，痰因火动者，治火为先张锡纯有“痰火上泛，瘀塞其心与脑相连窍络，则致心脑不通，神明昏乱”的论述。李老师反复教导我们，治火必须先辨虚火实火，否则动手便错。

1.2.1阴虚燥热生痰嗜欲无穷，房劳过度，暗耗真阴，又常过进温补而更灼阴津，以致虚火内炽，炼津成痰。证见腰膝痠软，咽干口燥，五心烦热，心烦少寐，舌红少苔，脉细数等。虚火生痰之病机正如《医贯》所论：“有阴水不足，阴火上升，肺受火伤，不及清肃下行，由是津液凝浊，生痰不生血者。”又说：“阴虚火动，则水沸腾动于肾者……疾风暴雨，水随波涌而为痰，是有火者也……”李老师认为，痰火郁结而兼阴虚者，临证常由痰火掩盖阴虚内热之证，待痰热渐去阴虚证方有显现，但并不能因此而否定阴虚兼痰火一证的存在。治疗时更须注意痰热较盛时不可早进滋腻，以防恋邪。又因此证乃由阴精亏耗、相火妄动、灼津为痰而成，待痰热邪气得去，阴虚证为主要矛盾时，治疗当以填精益髓，俾阴精充相火熄而痰自化，以固其本。李老师多治以甘寒清热，常用六味地黄丸化裁。因胃气得香味而能行，李老师常加木香、砂仁、香附等芳香行气之品以防滋腻，此乃李老师深悟“人身以气为本，气滞则痰滞，气行则痰行”之古训也！但此证用行气药不宜过于温燥，量不宜多，以免更伤阴液，助火生痰。

1.2.2实火煎熬成痰多为五志过极化火，或过食煎炸烧烤辛辣之品、妄进温补药食而致内热亢盛，炼津成痰。证见痰黄黏稠，心烦急躁，尿赤便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。《证治汇补·痰症》中有云：“有因热而生痰者，有因痰而生热者，故痰即有形之火，火即无形之痰……痰得火而沸腾，火得痰而煽炽，或升于心肺，或留于脾胃，或渗于经络……种种不同，治者欲清痰之标，必先固其本。” 李老师认为，痰之与热常互为因果，不得妄执一端。遵“治痰必降其火，火降则痰自平”之旨，治疗时清热与化痰并进，清热时当防苦寒药冰伏气机，化痰时须防温燥助热。对热甚于痰者清热为主，热象不著则以化痰行气为主，并嘱患者多进素食清淡之品，绝温补以杜热源。常以小陷胸汤、柴胡陷胸汤、泻心汤、清气化痰丸等治之。

1.3寒痰，当辨脾、肾多因过度操劳以致命门火衰，釜底无火则饮食不消，积湿生痰；或素体阳虚，复因生活调摄不当，受寒后更伤脾肾之阳而致津凝为痰。证见咯痰清稀、色白，舌苔白滑等。《医碥》载：“痰本吾身之津液，随气营运。气若和平，津流液布，百骸受其润泽，何致成痰为病？苟气失其清肃而过于热，则津液受火煎熬转为稠浊；或气失温和而过于寒，则津液因寒积滞，渐致凝结，斯痰成矣。”王纶指出:“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾。”张景岳云：“气不足则是寒。”盖脾胃阳气虚甚，则寒从中生，脾胃虚寒每致痰浊阻滞，当温中健脾以化痰。《医学入门》论“若阳虚肾寒，不能收摄邪水，冷痰溢上……”张锡纯认为“痰之标在胃，痰之本原在于肾”。 李老师在临证中观察到，此型患者多见于年老或素体阳虚者，肾阳为一身阳气之根，年老肾亏，火衰不能生土，土虚则生湿，湿聚则为痰。此即病之标在胃，病之本在肾之理。本证多无明显火热症状，舌脉亦无热象，李老师常据脾阳虚、肾阳虚之不同而分别治以《明医杂著》之理中化痰丸(方以理中丸温中祛寒，健脾益气；茯苓、半夏祛湿化痰)及八味丸。

2　治痰不离调气

2.1气滞甚者顺气为先痰是津液留聚所成，津液赖气化以宣通，故痰病变与气滞密切相关。《证治汇补》云：“痰属湿，津液所化。”《明医杂著》云：“行则为液，聚则为痰，流则为津，止则为涎。”《绳墨》载：“顺于气则安，逆于气则重。”《辨证录·呆病门》云：“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁，其终也，肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不制水而痰不能消。于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”《济生方》云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮为患。”并指出治痰之法虽多，但均“不若顺气为先”。又如宋·庞安所云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”李老师临证常以逍遥散疏达肝气，培补中土，使津布、液化，痰无生源而消于无形。肝气郁甚者合佛手散、四逆散，并常喜加枳壳、枳实、青皮、香附、郁金等；脾气虚甚者合六君子汤。

2.2痰积甚者逐痰为先李老师对痰积甚深，阻滞气机，气不得顺者，必先逐已盛之痰，俾痰去则气自可顺。正如《医碥》所云：“……然停积既久如沟渠壅遏，瘀浊臭秽，无所不有，若不疏通而欲澄治已壅之水而使之清，决无是理。”李老师常以变通十味温胆汤、白金丸等加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、大黄、枳实治之。

李老师主张对中草药的理解运用不能只停留在教科书上，尤其对《神农本草经》要熟练掌握，对各家本草著作亦要了解。如《神农本草经》云“大黄，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新……”《名医别录》云其能“破痰实……诸老血留结”；《药性论》言其能“破痰实，冷热积聚”；《本草正》云其：“可破积聚，涤实痰。”《本草衍义补遗》云：“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。”《药品化义》云：“枳实专泄胃实，开导坚结，消痰癖，祛痰水。”熟知本草著作，深谙药性，临证时遣将用兵方能信手拈来。

李老师认为，纵观顺气与逐痰之先后、轻重、缓急，当循《医统》所云：“有理气而痰自顺者，治其微也；有逐痰而气方畅者，治其甚也。二者皆治痰之要也，不可偏废者也。但看痰与气孰轻而孰重，故施治有可急而可缓，故曰逐痰理气，有所先后。”李老师临证应用峻厉之品必是中病即止，是虑其有伤脾以致气愈虚而痰愈生矣。

2.3气虚者补气《杂病源流犀烛》云：“脾气充盛，自能健运，内因之湿何由生，外来之湿何自成，痰即不能为患矣。”《临证指南医案》载：“胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机，何痰饮之有。”张景岳强调“人之多痰，悉由中虚而然”，“痰有虚实，不可不辨……善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。 因此，李老师注重“治痰必辨虚实，依虚实立法选方”。常用香砂六君子汤使清升浊降，气化痰消。李老师每每嘱告我们，本证须严防不辨虚实，妄投滚痰丸、控涎丹等峻剂，以防气愈虚而痰愈盛。

3　治痰必用破瘀

王清任《医林改错》云:“凡有瘀血也令人善忘。”唐容川《血证论》对此亦有论述：“血与水，上下内外皆相济而行……故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血矣……”又“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消，宜代抵当丸加云茯苓、法半夏……”盖痰浊生成之后，不仅阻碍气机运行，加重脏腑功能衰退，又易致瘀血产生或加剧。由此李老师认为，非痴呆型血管性认知功能障碍痰浊必兼瘀血，故宗清·周学海“治痰必用破瘀”之旨，常以张锡纯之荡痰汤及张仲景抵当汤化裁，径用大剂攻逐，直捣顽痰老痰巢穴。

总之，李老师对非痴呆型血管性认知功能障碍痰证的治疗谨遵“见痰休治痰”之古训，遵湿痰燥之、热痰清之、寒痰温之之旨，因气机郁滞者，主以疏肝行气，因脾肾虚而生痰者，主以温补，不忘治痰之本方为正治。

4　典型病例

张某，男，52岁。2015-04-12初诊。记忆力下降7个月。患者1年前因右侧肢体无力而检查头颅CT示：腔隙性脑梗死病史。经住院治疗后肢体不利基本缓解。6个月后逐渐出现记忆力下降，在河北某医院诊为“认知障碍”， 经治无好转，并逐渐加重，已不能胜任日常工作，特来求治中医。刻诊：遇事善忘，神思迟钝，神情呆滞，胃脘胀满，急躁易怒，倦怠懒动，大便溏薄，每日2～3次，面色萎黄，舌黯，苔白腻，脉弦滑。患者平素嗜食肥甘厚味，疲于应酬，饮酒甚多，忙于经商，平素操心劳累，多有不快。颈动脉超声检查示：左侧颈动脉内膜、中膜增厚，多发软斑；右侧颈动脉内膜斑块。西医诊断：非痴呆型血管性认知功能障碍。中医诊断：呆病。证属痰湿内蕴，瘀血阻络，肝郁化火。治宜燥湿化痰，逐瘀通络，疏肝清热。方以平胃散、二陈汤、抵当汤合菖蒲郁金汤化裁。处方：苍术15 g，厚朴10 g，陈皮10 g，法半夏12 g，茯苓30 g，柴胡10 g，黄芩10 g，竹茹6 g，枳壳10 g，黄连10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，地龙30 g，生水蛭10 g，土鳖虫10 g，焦三仙各10 g。3剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2015-04-17二诊，诉药后胃胀已愈十之七八，大便成形，日1～2次，善忘好转，反应较前灵敏，舌苔白腻渐化。初诊方改厚朴6 g，加炒白术15 g。15剂，日1剂，煎服方法同前。2015-05-04三诊，诉药后自觉神思敏捷几如往常，精神愉悦，已恢复正常工作，胃胀便溏已无，面色润泽。舌黯，苔白，脉弦，稍滑。二诊方改地龙15 g、炒白术10 g。继服10剂以巩固疗效。

按：本例患者平素嗜食肥甘厚味，“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃虚弱，失其健运之职，湿自内生；饮酒颇多，酒乃“体湿性热”之物，加重内湿，湿阻气机，凝聚为痰，复因湿郁化热，热邪亦可炼液成痰。又因平日操劳过度，多有情志不遂，肝郁化火，故而痰、湿、热、瘀为患。胃脘胀满，倦怠懒动，大便溏薄，每日2～3次，舌黯，苔白腻系湿痰为患；痰邪胶着，阻于脑络，痹阻血脉，因痰致瘀，脑络不通，清阳不得上荣清窍而发为善忘。本例用平胃者，以削平胃中食滞，除胃中湿邪，湿邪得去，脾胃健运，以杜生痰之源。二陈汤乃为湿痰而设，合平胃散使湿浊得化，气机调畅，痰无由生。柴胡长于开郁，黄芩善于泄热，二药相伍，既疏调肝胆气机，又清泄内蕴之湿热；枳壳善走肺胃气分，合柴胡并调肝脾气机。黄连清热燥湿兼厚肠止泻。地龙、生水蛭、土鳖虫逐瘀通络。石菖蒲、郁金化痰活血，醒脑开窍。郁金入气分以行气解郁，达血分以凉血破瘀，合枳壳气血并调。诸药合用，共燥其湿、化其痰、逐其瘀、清其热，使痰、湿、热、瘀诸邪得去，清阳得以上荣清窍而病情向愈。

(指导老师：李英杰)

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.001

田红军(1973—)，男，中西医结合副主任医师，学士。从事神经内科临床工作。

R339.1；R741

A

1002-2619(2016)01-0005-04

2015-05-08)

※ 项目来源：河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划课题(编号：2014119)

1河北省衡水市中医医院药械科，河北衡水053000

2河北省饶阳县中医医院内科，河北衡水053900