解郁化瘀法治疗久治不愈的三叉神经痛的临床体会

朱忠才 夏春阳 郑雅芳

（黑龙江省中医医院·哈尔滨　150036）

解郁化瘀法治疗久治不愈的三叉神经痛的临床体会

朱忠才 夏春阳 郑雅芳

（黑龙江省中医医院·哈尔滨150036）

久治不愈的三叉神经痛大部分病例是由于病情反复发作，迁延不愈而成。从中医经络学上可以看出颜面部为肝胆经脉循行之处，足少阳胆经在头面部的循行部位，相当于三叉神经第一，第二，第三支分布区域，足少阳胆经受邪可以引起三叉神经疼痛。故面痛之病，主要责之于肝胆功能疏泄失常，病久络脉瘀阻而成。气滞血瘀病机不解，病情反复发作。对久治不愈者，根据上述之机理采用解郁化瘀法从肝胆经论治，解郁使肝胆气机条畅，气行则血行；化瘀使肝胆脉络疏通，血行则气畅。气血运行正常，疼痛易于祛除。

久治不愈的三叉神经痛解郁化瘀法足少阳胆经

三叉神经痛是一种病因尚未完全明了的神经疾患，其特征是在三叉神经分布区域内出现历时数秒钟或数分钟的阵发性、反复发作的剧痛为特征的周围神经疾病，疼痛可由口腔或颜面的任何刺激诱发，是口腔颌面部较难治的疾病之一。属中医学“头痛”、“面痛”、“头风”病范畴。久治不愈的三叉神经痛大部分病例是由于初次治疗未能尽愈，或治疗后又反复发作而成。在中医经络学理论上，颜面部为肝胆经脉循行之处。面痛主要由于肝胆疏泄失常，病久入络，脉络瘀阻而形成。如情志不畅，肝气郁结；气滞日久，瘀血停驻；或久病体虚，精血亏损等均可导致“不通则痛”的病理变化。临床中西医治疗方法虽多，但疗效不持久，致使病情迁延不愈，患者深感痛苦。笔者临床二十余年，应用卢芳教授的方法治疗三叉神经痛[1]，效速，可治愈的病例过半。对久治不愈者，从实践中偶得：采用解郁化瘀法从肝胆经论治，疗效确切，现将偶得经验的病例录出，以供同道参考。

1　案三叉神经痛合并胆囊炎

何某，女，47岁，2009年06月21日初诊。该患者因三叉神经痛于两年前在我处治疗，当时应用卢芳教授的方法，以风火型三叉神经痛治疗而愈。今年复发，自行服用羊角冲剂，卡马西平，甲钴胺等。治疗10余日未效。继续在当地购买两年前于我处开据的处方服用一周，亦未见效。即来我处，辩证先后治疗20余日，病情有所减轻后，多次辩证调方，病情再无进展，穷无他法。因患者近日胆区疼痛较重，影响进食，经超声检查诊为胆囊炎，转而治疗胆囊炎，辩证为肝郁血瘀，胆胃失和。治宜解郁化瘀，利胆和胃。药用：柴胡6g，桔梗9g，枳壳9g，桃仁9g，红花6g，赤芍15g，白芍30g，牛膝6g，当归20g，鸡内金6g，半夏12g，竹茹15g，郁金20g，栀子15g，夏枯草20g。服药5剂，疼痛减半，续10剂疼痛基本消失。同时，三叉神经的疼痛也未再发作。共加减服用20剂，胆囊炎，三叉神经痛均愈，随访一年未再发作。按：三叉神经痛是常见的难治性疾病，镇痛药虽能速效，但只是控制一时疼痛的病情。五志过极，肝郁化火，风火炎上，干犯头面部经脉，痛久入络，引发本病。治疗从肝胆经入手，采用疏肝解郁，活血化瘀，通络和胃之法。肝气得舒，经络得通，一法两病均愈。从此病例想到，三叉神经痛的治疗要考虑肝胆的问题。肝气郁结，络瘀不通可能是疼痛的主因。

2　案三叉神经痛风火型

韩某某，女，69岁，于2014年03月28日初诊。患者诉近18年来反复出现左侧颜面抽掣样剧痛，大笑及触摸加重。持续时间数秒至数分钟不等，病情严重时波及右眼窝，曾在省级医院神经内科诊为“三叉神经痛”，给予镇痛药物及封闭治疗，效果不理想。后建议行神经切断治疗，未进行。近1个月来，病情加重，每日发作十余次，甚至洗漱、吹风时均可诱发。今经介绍来我院就诊。刻诊：表情痛苦，神情紧张，左侧颜面部因疼痛发作时反复揉搓，疼痛部位皮肤粗糙，散在有血痂，眶周暗黑，舌质紫暗，舌苔黄，脉沉紧。诊断为三叉神经痛。证属血瘀内热型。治以活血化瘀，疏风邪热。药用：川芎50g，石膏60g，菊花15g，水牛角25g，胆南星10g，蔓荆子45g，薄荷15g，柴胡6g，地龙15g，僵蚕15g，蜈蚣3条，全蝎5g，姜黄20g，每日1剂，水冲服。7剂后疼痛略有缓解，停药一天后病情复发，并且出现胃部不适，伴有恶心、欲吐反应。04月27日，二诊，细查病情，患者自述年轻时经常遇事易激动，现今情绪能自行控制，但晨起口苦、口干，胁肋部不适伴有隐痛。转从解郁化瘀，清热泻火法治疗，方药：柴胡9g，桔梗12g，枳壳9g，桃仁10g，红花6g，赤芍20g，白芍30g，牛膝6g，当归10g，鸡内金10g，清半夏9g，竹茹25g，川楝子12g，甘草6g，龙胆草9g，黄芩20g，栀子20g，夏枯草10g，石膏60g，陈皮9g，l0剂后疼痛明显缓解，未出现胃部不适反应。三诊，上方改川楝子为6g，再服15剂，以巩固疗效。随访1年余，未再出现发作。按：三叉神经痛属中医“头风”范畴，好发于中老年人。肝胆瘀滞，络脉不通，虽从血瘀内热论治，并加全蝎、蜈蚣等虫类搜逐之品，以加强息风止痛，通络止痛之力。但终因肝气不舒，络阻不通而罔效。转从解郁化瘀，清热泻火之法，方见“柳暗花明”之效。

3　案三叉神经痛肝郁胃热证

张某，女，58岁，2012年04月21日诊。右侧面部阵发性烧痛伴牙痛反复发作5年余，一周前疼痛再次发作，自行服用去痛片，卡马西平片，黄连上清丸，疼痛未见缓解反而加重，故来我院门诊治疗。刻诊：一周前因家庭琐事引发右侧面部呈电击样阵发性疼痛，持续两到三秒不等，伴急躁易怒，口苦口粘腻，小便短少而黄，便秘，心情抑郁时加重。查体：面部红赤、暗红相间，牙龈红肿，舌暗红、苔黄腻，脉滑略数。诊为三叉神经痛，证属肝胃郁热，久病入络。治以解郁化瘀，清泻湿热。方用柴胡6g，桔梗9g，枳壳9g，牛膝10g，桃仁12g，红花9g，当归20g，赤芍15g，白芍30g，石膏60g，竹茹20g，干姜3g，黄连6g，黄芩15g，佩兰10g，清半夏6g，龙胆草9g，栀子15g，玫瑰花9g，合欢皮20g。每日1剂，上方水煎450ml，日分3次服。每服150ml。药后两剂疼痛开始缓解，七剂尽，已基本不痛。加减服用20余剂而病告痊愈，随访2年未复发。按：本病主要由于情志不畅致肝气郁结，肝郁化火，经络闭阻，脉络失养所致，同时肝郁化火克伐脾土，脾虚痰湿不能运化，进一步阻遏气机。治以解郁化瘀，清泻湿热。湿热清，瘀滞通，络脉不痛。

4　案三叉神经痛伴体虚便秘

王某某，男，66岁，农民。2013年l0月09日诊。自述：15年前无明显诱因出现右颧骨及鼻梁处不定时疼痛，未予重视，病情时而自行缓解。两年后病情加重，经当地大医院检查诊断为“三叉神经痛”，口服卡马西平片，同时给予封闭治疗，病情得以控制。自2012年始，病情逐渐加重，疼痛次数增多，疼痛程度加重，疼痛时间延长，卡马西平用量逐渐加大。现症见：形体消瘦，精神欠佳，右鼻唇沟变浅，口角略有歪斜，口唇周围紫红，纳差，大便干燥，五、六天1次，小便量小、色赤，睡眠多梦，舌薄白、苔滑腻，脉沉细。辩证为肝郁化火，气虚络瘀。治疗解郁化瘀通下，益气通络止痛。方药：柴胡9g，桔梗12g，枳壳9g，牛膝6g，桃仁15g，红花6g，当归10g，赤芍15g，白芍30g，山楂20g，半夏12g，竹茹20g，青皮10g，川楝子9g，延胡索10g，甘草3g，黄芩10g，佩兰10g，大黄10g，芒硝（冲）6g，太子参20g，白术30g。每日1剂，上方水煎450ml，日分3次服。每服150ml。服用1剂后，腹痛，泻下较多大便，7剂后，疼痛明显缓解。上方依症状加减治疗40余天，病获痊愈，追访至今身安体泰，疼痛未再复发，同时能参加各种体力活动。按：本病属于“面痛”范畴，其病位在肝胆，肝郁日久，气滞不通，不通则痛；病久缠绵，劳累过度，气血虚弱，经脉凝滞不通，久之由经入络，郁久而络脉失用，则见患侧面部疼痛，阵发性剧痛如针刺，且缠绵难愈。《素问·阴阳应象大论》曰：“…壮火食气…”即里热有消耗人体正气的作用。消耗正气亦会影响阳气，故应清泄里热，清即意喻着补。故治以解郁化瘀通下，益气通络止痛入手，如此取得满意的疗效。

5　讨论

中医学认为，《灵枢·经脉篇》说：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前至肩上，却交出手三阳之后，入缺盆，其之者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其之者，别锐眦，下大迎，合手少阳……下加颊车，下颈，合缺盆……”足少阳胆经在头面部的循行部位，相当于三叉神经第一，第二，第三支分布区域。足少阳胆经受邪可以引起三叉神经疼痛。肝胆互为表里，胆气不舒，必将引起肝气郁滞。五志过极，肝郁化火，风火炎上，干犯头面部经脉，引发本病。同时，肝郁犯脾，脾失运化生痰，或七情郁火，酿成痰火气逆，上窜经络，闭阻不通，也可引发疼痛。正如《丹溪心法》所云：“头痛多由于痰，痛甚者火也”。

三叉神经痛多数医家认为是由于外感风、寒、湿、热之邪，内有气滞、血瘀、痰阻之患。笔者临床多年临床实践发现，久治不愈的三叉神经痛基本病机多为肝胆的气郁及血瘀，外感之邪仅是诱因。七情内伤，肝郁日久，气失条达，气滞则血行不利，血行迟缓而形成血瘀，甚则阻滞脉络，脉络瘀阻不通。此时，肝气郁结，气机阻滞为发病的主要环节；肝郁化火克伐脾土，痰湿阻遏气机，影响肝胆的疏泄之机；病情反复发作，迁延不愈而成气郁血瘀之病症。追本溯源，脾虚乃肝郁所乘，郁久又络阻不通，加之劳倦，饮食等诸多因素，使症候虚实夹杂，病情缠绵难愈，疾病成瘀成虚。“起于郁，久成瘀，反复发作体变虚”，由此导致肝胆经脉不通而产生相应的症状。

临床上西医治疗以止痛、镇静为主，服用苯妥英钠，卡马西平，安定，辅助以神经营养；无水酒精封闭；手术切断神经等。初期效果尚好，反复发作后，病情迁延，效果变差；中医治疗本病，多从疏风泄热，温经散寒，活血化瘀，佐以通络止痛之法。大部分病例确实能收到一定的效果，但病久治不愈者，气血耗伤，经络不通，淤血内驻。针对此病机，按“经脉所过，主治所及”的原则，我们以疏肝解郁，活血化瘀为治疗大法从肝胆经论治。解郁化瘀汤方由四逆散、桃红四物汤和温胆汤化裁，四逆散透邪解郁，疏肝理脾，行气宽胸，使得气机条畅，清升浊降，病邪易于消散；桃红四物汤旨在活血化瘀，通利经络，令血气调和而疼痛自止；温胆汤理气化痰，清胆和胃，使痰热得清，逆气得降，中气和顺而有利于肝胆的疏泄。肝郁在理气，瘀祛络自通。全方共具解郁疏肝，化瘀通络止痛之功。本方有澄本清源之意，由于药证相符，切中病机，临床应用每获良效。以此法加减治疗久治不愈的三叉神经痛，临床每获良效。且此法执简驭繁，便于临床掌握应用。

[1]卢芳.三叉神经痛与中医疗法[M].黑龙江科学技术出版社，1987：72-80.

（2016-03-01收稿）