“医者意也”——顾石松主任运用扶阳法验案2则

朱丹妮 　指导　顾石松

（天津中医药大学研究生院·300073）

“医者意也”——顾石松主任运用扶阳法验案2则

朱丹妮 指导顾石松*

（天津中医药大学研究生院·300073）

由于各种因素的影响，现代阳虚之人甚为多见，顾主任结合多年临床经验认为此类人群所患疾病皆应采用扶阳的方法并获得良好效果。本文记录验案2则，皆为服用他方无果使用扶阳法后疗效显著，并分析了辨证和用药特点。

医者意也扶阳法验案

“医者意也”最早见于《后汉书·郭玉传》强调医者治疗疾病的灵活性和主观性，把临床过程和疗效寄望于医者的“意”。虽然重视创新思想，但医者的“意”有随意性的偏颇，容易造成疾病的误治，当一种辨治方法无果的时候，反而更需要运用“医者意也”转换辨治思路，来解决某些个体化治疗的难题[1]。

顾石松主任任中国中医药学会亚健康专业委员会委员，天津市中医药学会亚健康专业委员会主任委员。1997年至2000年被国家人事部选为第二批名老中医学术经验继承人。顾主任从医三十年来认为阳虚之人占大多数，这部分人群许多久治不愈的疾病都可以从扶阳的角度论治。笔者有幸跟从主任学习，收获扶阳法的运用验案2则，以飨同道。

例1王某，女，31岁。主因入睡困难、多梦易醒2个月，加重1周，于2015年12月05日初诊。患者于半年前因工作繁重、思虑过度以致失眠，曾服抗抑郁类安眠药和养血安神类中药效果不佳，甚至出现“上火”表现，停药后失眠加重1周，入睡困难，夜间仅睡1～2h，甚至彻夜不寐，倦怠乏力，食欲不振，体重增加，腰膝酸冷，大便溏，一日三次，夜尿频多。面色苍白，舌淡有齿痕，苔白腻，尺脉沉弱。诊断：不寐，辨证为肾阳亏虚，阳不入阴。宜温肾益气，潜阳安神。处方：附子15g，醋龟甲10g，干姜20g，炙甘草10g，肉桂10g，补骨脂30g，茯苓15g，泽泻15g，酸枣仁30g，首乌藤60g，水煎服，1日1剂，早晚分2次服，连服7剂。2015年12月12日复诊，自诉睡眠情况明显改善，每晚睡眠时间达到5～6h，夜尿次数减少，附子改至30g，肉桂20g，继服14剂。1个月后随访，病告痊愈，未再复发。

按：历代医家多将失眠的病机归为“阳盛阴衰，阴阳失交”用药多为滋阴养血安神之品，患者也曾服用如下处方：熟地黄10g，阿胶6g，当归10g，莲子10g，酒黄精15g，酒萸肉10g，党参10g，生黄芪30g，龙眼肉10g，刺五加10g。但服药后立即出现“上火”表现，对失眠治疗效果不显。原因是此患者工作紧张，思虑过度，耗伤阳气，入夜阴气盛，阳气浮越，阳不入阴导致失眠。阳气亏虚，无力运化水谷精微，“阳化气，阴成形”故体重增加。肾阳为一身阳气之本，起着固摄、温煦、推动的作用，元阳亏损，肾主水的功能失常，导致夜尿频多，大便稀溏。水饮属阴邪，肾阳不足，水饮不化，故舌淡有齿痕。郑钦安在《医法圆通》中述:“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。”鉴于患者出现了“上火”表现，因此温阳当从温补肾阳入手，方中附子、肉桂温补肾阳，干姜温中，醋龟甲潜阳，引阳入阴，茯苓、泽泻利水渗湿以泻肾浊，酸枣仁、首乌藤养心安神。复诊时患者诸症渐缓，故制黑顺片、肉桂，加大温补肾阳之力，元阳得固，五脏之阳皆充。

例2张某，男，56岁。主因四肢泛起大片红色皮疹，奇痒难忍，于2015年11月11日初诊。患者自诉患癣症10余年之久，就医无数，诊治无效，反复发作，冬季尤甚。几天前无意之中食用含海参的汤品，继而四肢又泛起大片红色皮疹，刻下症见:四肢红肿，表面覆盖银白色较厚之鳞屑，搔抓后脱屑，平素食少，腹胀，大便溏，口不渴，畏寒肢冷，舌淡，苔薄黄，脉沉。诊断：银屑病，证属湿热内蕴，脾肾不足。宜温肾健脾，清热消肿。处方：生薏苡仁60g，败酱草30g，牡丹皮10g，赤芍20g，荆芥10g，生姜30g，附子15g，地肤子15g，白鲜皮15g，麻黄10g，细辛3g，桂枝10g，炙甘草10g，当归20g。1日1剂，早晚分2次服，连服7剂。并嘱服药期间禁服辛辣厚腻之味。2015年11月18日二诊，患者自诉服药后瘙痒减轻，红斑变浅，鳞屑减少，红肿渐消。加附子至30g，地肤子30g，白鲜皮30g，桂枝15g，细辛10g，加当归30g，通草10g。上方服用3周，双手红肿消退，四肢已无瘙痒感，仅有少量鳞屑，近日随访，未见复发。

按：对于牛皮癣的治疗历代医家多主张清热燥湿、凉血解毒，用药多为苦寒清热之品，患者以往犯病时多次服用如下方剂：生石膏30g，牛蒡子15g，连翘10g，黄芩15g，生甘草10g，僵蚕10g，牡丹皮15g，赤芍15g，苍术8g，知母8g，玄参15g，生地黄15g，皮疹可部分消退，但时有新出。因为患者长期服用苦寒清热之品，阳气必有损伤，“邪之所凑，其气必虚”，正气不足，稍感邪气，皮疹即起。考虑到患者平素食少，腹胀，便溏，畏寒肢冷，舌淡，脉沉。此为阳虚之人火不能潜，外发肌肤发斑，郁成血热。治疗上，当以皮损为主，用附子之类一方面调其寒热之机，即在清热解毒凉血排脓同时，佐以扶正温阳，乃可祛邪而不伤正，退疹而不伤阳气。另一方面用附子之温振奋阳气，加快病损之处气血流通，有助于皮损的修复再生。[2]方中薏苡仁利湿消肿毒，败酱草排脓破血，麻黄、细辛、桂枝解表散寒，二诊时桂枝、细辛加量，温通阳气，并加当归、通草养血活血，温通经脉，阳气振，经脉通，诸症减退。

[1]孟庆云.论“医者意也”.南京中医药大学学报2003，4（4）191-192

[2]朱慧婷，张苍，蔡念宁，曲剑华.浅谈薏苡附子败酱散联合温潜法在皮肤科的应用.中华中医药杂志2015，30（9）,3155-3156

（2016-01-26收稿）

* 天津市中医药研究院附属医院·300073