体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折效果观察

黄常盛 王 剑 吕正涛 熊 伟 何 松

体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折效果观察

黄常盛 王 剑 吕正涛 熊 伟 何 松

目的 探讨胸腰椎骨折采取体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗的临床疗效。方法 选取胸腰椎骨折患者32例，患者均采取体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗，观察2组疗效。结果 32例胸腰椎骨折病例均在体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定方法治疗下完成。其中3例术中透视伤椎中柱高度恢复不满意，结合经伤椎椎弓根植骨，4例伤椎三柱骨折结合经伤椎椎弓根螺钉骨折。所有病例术后均未出现神经症状，术后X线片显示椎体高度满意，腰部功能恢复良好，无肌肉僵硬现象，2例腰部有酸胀不适，通过中药熏洗、理疗和腰背肌功能锻炼后缓解。结论 临床采用体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折是一种较好的手术方式。

胸腰椎骨折；体位结合手法复位；经皮椎弓根螺钉内固定

胸腰椎骨折是脊柱骨折中较为常见的一种损伤。以往多采用后路切开剥离椎旁肌显露椎弓根内固定。对于无神经障碍的胸腰段骨折，国内外趋向于微创疗法[1]。梅伟等[2]认为微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折具有切口小、创伤小、出血少、术后疼痛轻、住院时间短等优势，是治疗无神经症状胸腰椎骨折的有效方法。本研究采用体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎骨折患者32例，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2015年1月江西省上饶市信州区清水医院收治的的胸腰椎骨折患者32例，男24例，女8例，年龄38～62岁，平均（45.5±3.6）岁，均为无神经症状的胸腰椎骨折病例，T111例，T1212例，L110例，L28例，L31例。依据胸腰椎X线及CT扫描椎体横断面，明确骨折类型，按Denis分型，A型20例，B型8例，C型4例。X线显示：伤椎高度丢失1/2有25例，丢失3/4有7例。所有病例的Cobb角均大于20°。受伤原因：车祸4例，高处坠落伤28例，所有患者完善检查、排除手术禁忌后均在1周内手术。

1.2 治疗方法 所有患者采用全身麻醉，俯卧位。胸部及髂部垫枕，使腹部悬空，两助手于床尾牵引提升双下肢，另一助手固定腋下对抗牵引，使胸腹部前凸悬空，术者于骨折处手法按压复位。C臂机透视，椎体高度复位满意后，用回形针于体表C臂机透视下行椎弓根定位，并用记号笔标记椎弓根位置，对于伤椎中柱高度恢复不满意的或伤椎为三柱骨折的，同时给予伤椎椎弓根定位并标记。

术野消毒铺巾后，C臂机引导下用专用定位开口器开口，并插入导针，C臂机影像显示正位上导针在椎弓根投影的内侧壁，侧位在椎体的后壁，继续插入导针，于椎体的后2/3位置。拔除定位开口器，导针处切一约1 cm的皮肤切口，从多裂肌与最长肌间隙间入路，开口器开口，丝攻，植入椎弓根螺钉，拔除导针，C臂机透视，椎弓根螺钉位置良好后，穿棒，固定（对于伤椎中柱高度恢复不满意的在穿棒固定之前按PKP的方法建立通道，植入同种异体人工骨颗粒[3]，对于伤椎三柱骨折的在穿棒固定之前给予伤椎椎弓根螺钉植入固定）。

术后处理：术后无需引流，常规预防使用抗菌素，1周内使用低分子肝素钙预防血栓，术后第2天起行腰背肌功能锻炼；术后1周在腰围带及助行器保护下，下床活动。

2 结果

32例胸腰椎骨折病例均在体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定方法治疗下完成。其中3例术中透视伤椎中柱高度恢复不满意，结合经伤椎椎弓根植骨，4例伤椎三柱骨折结合经伤椎椎弓根螺钉骨折。术中出血80～250 mL，平均（150.6±22.3）mL；手术时间45～90 min，平均（60.8±16.3）min。所有病例均获随访，随访时间6～24个月，平均（11.6±3.6）个月，所有病例术后均未出现神经症状，术后X线片显示椎体高度满意，腰部功能恢复良好，无肌肉僵硬现象，2例腰部有酸胀不适，通过中药熏洗、理疗和腰背肌功能锻炼后缓解。

3 讨论

传统开放椎弓根螺钉目前已成为治疗胸腰椎骨折成熟有效的治疗方法，但开放性手术切口大、出血量多，将椎旁肌从棘突上剥离以暴露椎板、上关节突及横突根部，以骨性标志确定开口后置入椎弓根螺钉，脊神经后支主干和外侧支很容易被牵连损伤，从而导致主要的深层肌肉失神经营养和萎缩，成为“腰椎术后失败综合征”的一个重要因素[4]。杨雷等[5]通过解剖证实，开放手术极易损伤椎旁肌和脊神经后支，导致部分患者术后残留顽固性腰痛。采用全身麻醉下俯卧位体位结合手法牵引按压复位后，C臂机引导下经皮穿刺到位，行椎弓根内固定，是一种切口小、出血少、损伤小，减少后期出现腰背肌无力、酸痛的手术方式，在临床上具有一定的意义。

本术式仅用于无神经症状的胸腰椎骨折患者，对于有神经症状的胸腰椎骨折患者，可以在此术式的基础上结合小切口减压。李长青等[6]认为小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折是安全、有效、微创的手术方法。

注意要点：（1）体位结合手法复位恢复伤椎的高度是手术的前提，2～3名助手行腋窝及下肢对抗牵引，使腹部悬空，术者于骨折处手法按压复位。（2）C臂机透视，椎体高度复位满意后，用回形针于体表C臂机透视下行椎弓根定位，并用记号笔标记椎弓根位置，对于伤椎中柱高度恢复不满意的或椎体为三柱骨折的，同时给予伤椎椎弓根定位并标记。（3）大部分的胸腰椎骨折通过体位结合手法复位，由于韧带的牵张，前后柱均能获得满意的复位，少数病例出现中柱恢复不满意。对于伤椎中柱高度恢复不满意的在穿棒固定之前按PKP的方法建立通道，植入同种异体人工骨颗粒。唐俊等[7]认为采用附加伤椎微创脊柱椎弓根钉棒系统6钉内固定治疗胸腰椎骨折具有较好的治疗效果和安全性，能提高系统稳定性，且有利于长期维持矫正效果。王洪伟等[8]也认为附加伤椎固定的微创经皮椎弓根（Sextant）治疗胸腰椎骨折固定稳定效果好。对于伤椎三柱骨折的在穿棒固定之前给予伤椎椎弓根螺钉植入固定后再穿棒固定。

总之，临床采用体位结合手法复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折是一种较好的手术方式。

[1] 池永龙，徐华梓，林炎，等.微创经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的初步探讨[J].中华外科杂志，2004,42（21）:1307-1311.

[2] 梅伟，王春丽，王庆德.微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国实用医刊，2013,40（20）：103-104.

[3] 郑春成，唐本夫.手法复位经皮经椎弓根植骨治疗胸腰椎压缩性骨折36例[J].湖南中医杂志，2011，27（6）:45-46．

[4] 汪学军，李开南，郑江，等.胸腰段微创椎弓根钉置入的应用解剖[J].中国组织工程研究，2012，16（52）:9722-9726.

[5] 杨雷，李家顺，贾连顺，等.经皮椎弓根钉技术的解剖学基础及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：58-62.

[6] 李长青，张伟，常献，等.小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2014,24（5）:395-399.

[7] 唐俊，黄克.经皮微创脊柱椎弓根钉棒系统附加伤椎内固定治疗胸腰椎骨折[J].现代中西医结合杂志，2013,22（28）：3111-3112.

[8] 王洪伟，李长青，周跃，等.附加伤椎固定的微创经皮椎弓根（Sextant）治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（2）：18-22.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.049

江西 334000 江西省上饶市信州区清水医院微创骨科 （黄常盛 王剑 吕正涛 熊伟 何松）