继发性甲状旁腺功能亢进的中医证型探究

刘　奎　李月红



继发性甲状旁腺功能亢进的中医证型探究

刘奎1李月红2

1.天津中医药大学研究生院硕士研究生2013级(天津 300193)；2.天津市南开医院肾内科(天津 300100)

摘要：目的探讨继发性甲状旁腺功能亢进 (seconday hyperparathyroidism SHPT)的中医证型。方法总结历代医家对于肾性骨病的认识和经验，结合现代临床研究，归纳疾病发生发展过程中的普遍性和特殊性，并且验证性地予以诊疗得出结论。结论继发性甲状旁腺功能亢进大致可分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血内阻、浊毒内停四型，其病位在肾，日久累及肝脾，并生痰浊瘀毒等内邪，其总体属于本虚标实之证，但亦可见虚实相兼，且证候之间可相互演化，因此治疗的重点在于把握虚实之间的相互转化，辨证施治。

关键词：继发性甲旁亢；慢性肾衰竭；肾性骨病；辨证分型

据临床观察，长期维持性血液透析患者普遍伴有甲状旁腺功能亢进症状，其临床上主要表现为骨与关节的增生变形、甲状旁腺的异常增生、心脑血管疾病、皮肤瘙痒、神经系统病变、代谢紊乱等症状，严重威胁着终末期肾病患者的生命安全[1]。在治疗上西医主要是以限制磷的摄入或使用磷结合并补充钙剂以降低血磷浓度，避免高磷血症对甲状旁腺的刺激，从而起到治疗或预防甲旁亢的作用，但临床上这类办法并不能解决甲旁亢患者的根本问题，反之长时间的治疗会影响到患者的钙磷代谢、心血管系统等，增加患者死亡风险[2]。长期以来，中医药在治疗慢性疑难疾病领域有着独有的优势，善于辨证论治一直是中医治病的精髓，因此只有深入研究继发性甲旁亢的中医证型规律，才能为继发性甲旁亢的诊断和疗效评价提供客观标准，利于诊疗。

1　关于甲状旁腺功能亢进的中医描述

由于古代认识条件的限制，并没有专门的医籍或者文章记载甲旁亢这类疾病，但根据其临床表现和发病特点，后世医家将其归纳到痹症、骨痿或虚劳的范畴。《素问·痿论》[3]中记载：“肾气热着，则腰不举，骨枯而髓减，发为骨萎。”“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”《金匮要略》[4]将虚劳的病因归于劳伤，并缘于劳伤从而导致脏腑气血不足，阴阳虚弱，是而发病。《素问·生气通天论》[5]对于骨病的发生描述为“肾气乃伤，高骨乃坏”并进一步解释骨、髓、肾之间的关系，提出肾藏精，精生髓，髓养骨的理论，指出，一旦肾气受损，精不生髓，骨失濡养，则见“骨弱”，也就发为我们常见的骨软弱、变形、生长发育迟缓等疾病，这类疾病在继发性甲旁亢当中是相当常见的，且发病群体也最为广泛。

2　病机概要

继发性甲旁亢患者由于病程时间较长，肾气日渐衰竭，气化失司，湿热浊毒排出不利，而使肾脏功能进一步受损，肾精亏虚，骨髓生化无源，导致骨失濡养，出现骨萎、骨枯等症状。再者脾主运化，化生气血，肝藏血，濡养筋骨爪甲，肾病日久，累及肝脾，使气血化生失衡，筋骨濡养不调，则易导致骨髓空虚、骨弱、骨骼发育迟缓等症状。

3　证候分型

3.1脾肾阳虚型该证型以畏寒肢冷、神疲倦怠、纳呆、腰酸、便溏、尿频、少尿或无尿、舌淡红或舌淡胖、脉弱为主要临床症状。脾肾阳气亏虚，不能温煦形体，则疲倦乏力，畏寒肢冷，腰酸，无以温化水湿，膀胱气化失司，开合不利，故见尿频、少尿或无尿；运化失健，则纳呆，便塘；舌淡红或舌淡胖，脉弱为阳虚阴盛，水湿内盛之征象。

3.2肝肾阴虚型该证型以手足麻木、双目干涩、视物昏花、便干、虚烦不寐、舌红少苔、脉沉弦细为主要临床症状。肝肾亏虚，筋脉失养，则手足麻木；随着关格的发展，脾肾衰败，五脏俱损，精血耗竭，无以充骨生髓，而致骨失所养，骨软无力，发为骨弱、骨萎。

3.3瘀血内阻型该证型以全身骨痛、下肢痛、腰痛、为主要临床表现，舌象可见色暗有瘀斑，脉涩。患者血滞成瘀，瘀血交阻，痹阻骨络,不通则痛，则见全身痛、腰痛、下肢痛等症状，该证型为久病正气损耗，血运无力所致。

3.4浊毒内停证该证型以纳呆、恶心、胸闷、皮肤痰痒、手足抽搐、健忘、腹胀不适、水肿为主要临床症状，舌苔厚腻，脉濡滑。患者病程日久，病情迁延，正气虚损，导致浊毒内蕴，同时浊毒又能反过来进一步损伤正气，形成恶性循环。浊邪瘀久成毒，浊毒弥漫，内阻中焦，脾气被遏，气机上下不通，清阳不展，浊毒不降，瘀毒互结，闭阻骨络发为骨痛，骨萎等症[6]。

4　继发性甲旁亢的辨证论治

继发性甲状旁腺功能亢进是由于慢性肾病日久，脏腑虚损，邪毒瘀滞体内，因虚致实所致。脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血内阻、浊毒内停四证可独立存在于疾病的某一阶段，也可相互演变，在疾病发展过程中虚实证型均可见，但以肝肾脾三脏衰虚为主，且贯穿于疾病的早中晚三期，同时由于疾病病程时间长，病情发展的深入，加上患者自身基础疾病的影响，证候之间的兼见就越复杂，因此在辨证过程当中，关键是辨其正虚邪实及其相互转化[7]。在治疗上脾肾阳虚型、肝肾阴虚型以补益肝脾肾、益精养阴为大法，常用的方剂有六味地黄丸、杞菊地黄丸、大补阴丸、肾气丸等；对于瘀血内阻，浊毒内停型以活血化瘀、利尿消肿、解毒清热为主，常以麻黄连翘赤豆汤、防己黄芪汤等治疗[8]。

5　讨论

辨证论治是中医学的精髓，而辨证论治的关键又是建立在对疾病证型的研究之上，反映了疾病发生发展的本质。继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭尿毒症期患者最常见，危害最大的伴发症状之一，临床上多以骨与关节的增生变形、心脑血管疾病、皮肤瘙痒、神经系统病变、代谢紊乱等症状。中医学对于继发性性甲旁亢的研究相对较少，对于其证候类型的界定还不是很明确，因此研究继发性甲旁亢客观、科学、合理的证候分型尤为必要。经过临床总结和观察，我们现将继发性甲旁亢的中医证型分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血内阻、浊毒内停四型，四证型反应继发性甲旁亢的四类不同疾病阶段，病证之间可独立存在也可相互演化，贯穿于疾病的始终。在治疗上以补虚祛实为主要治疗方法，所谓补虚即是补益脾肝肾三脏，因为在疾病发生早期多以脾肝肾三脏的虚证多见，病程日久即可兼见痰浊瘀毒等标实症状，此时即应在扶正的基础上祛除邪毒。继发性甲旁亢的治疗重点在于辨证，因此只有掌握该病的证候学规律和虚实转化才能在临床上达到治疗的效果，才能为进一步研究该病提供线索。

参考文献

[1]李慧，宋立群，张传方，等.维持性血液透析伴继发性甲旁亢患者的中医证候研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2011.

[2]郭洪彦，康斐.中西医结合治疗血液透析致甲状旁腺功能亢进35例[J].河南中医，2015，35(3):609-611.

[3]丁海拔.慢性肾衰竭伴继发性甲旁亢中医证候的临床分析[D].南京：南京中医药大学,2010.

[4]李慧,宋立群,张传方,等.维持性血液透析继发性甲旁亢患者的中医证候研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2013,14(5):426-427.

[5]陈祖医.骨、矿物代谢与慢性肾功能不全中医证型的关系[D].福州：福建中医学院，2009.

[6]江丽汗·阿黑哈提.慢性肾病中医证型的临床观察[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2010.

[7]李同侠.慢性肾衰肾性骨病中医证候分布特征及演变的研究[D].北京：中国中医科学院，2006.

[8]邓跃毅，杨洪涛，孙伟，等.慢性肾脏病主要证型的中医辨证与治疗[J].中国肾病研究电子杂志，2013，2(5):9-12.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.017

文章编号：1003-8914(2016)-08-1089-02

收稿日期：(本文校对：吴燕平2015-06-15)