助产士主导模式在产前照护中的发展现状及展望



助产士主导模式在产前照护中的发展现状及展望

产前保健服务在保障母婴安全、改善孕妇及胎儿的健康状态、降低孕产妇死亡率、帮助孕妇及其家人角色转换中扮演着重要角色[1]。国际助产专业的服务理念在于推崇自然分娩,人文关怀,倡导“助产士主导模式”,强调妊娠是一个自然生理过程,助产士应是低危孕产妇的专业护理者,在各阶段为其提供连续性的专业照护[2-4]。国外研究者通过比较不同产前照护模式发现,助产士主导的产前照护模式在改善孕妇健康状态及分娩结局方面有显著优势[5],建议所有孕妇均应享受由专业助产士提供的连续性产前照护。国内研究多集中在如何提供围生期连续性助产服务模式上[6],缺乏针对助产士主导的产前照护模式的研究。因此,本文主要从助产士定义、助产士主导产前照护模式、该模式与其他模式的区别、模式的具体实施、影响产前照护质量的原因分析以及未来展望方面展开论述,以探索适合我国国情的助产士主导的产前照护模式,为母婴健康及安全提供保障。

1助产士的定义

国际助产士联盟将“助产士”定义为一个可信赖的专业人士,通过与孕妇建立相互信赖的关系,为妇女整个孕期、产时和产后提供必要的支持、护理和咨询,在其职责范围内进行助产接生、提供新生儿照护,为孕产妇提供连续性服务[7-8]。国际理念认为,助产士不是一般概念上的接产护士,而是受过高等教育的专业医务人员,从心理、生理、社会和文化等方面保护和促进母婴健康,在妊娠期、分娩期和产褥期照顾妇女生育方面的各种需求[8]。

2助产士主导产前照护模式

助产士主导模式(midwife-led models of care)是指助产士作为主体,为低危孕产妇及其家庭在整个怀孕分娩过程中制定分娩计划,提供个性化教育、咨询及产前保健,提供产前、产时及产后的连续性照护,减少不必要的医疗干预,对需要产科医生或其他专科医生照护的孕产妇能够识别并转诊,其工作范围应覆盖医院和社区[5]。该模式通常包括团队和责任制两种,前者是指1名孕产妇接受来自助产团队中数名助产士的照护,团队大小不定;后者指孕产妇能从1名主要助产士或其后备助产士处接受产前、产时、产后一对一连续性照护[4,9]。Benjamin等[10]发现,责任制助产模式优于团队模式,更能体现连续性照护的特点,而连续性照护是助产士主导模式的核心理念。澳大利亚在2002年启动国家生育行动计划(The National Maternity Action Plan,NMAP),倡议每位妇女从怀孕初期、分娩至产后1周均应享有责任制助产士服务,并提出妇女有权利选择医院内、分娩中心或家庭分娩,从怀孕初期至产后的全过程应由责任助产士负责照护[11]。另外,责任制助产服务模式能提升助产士职业成就感、降低职业疲劳感、减少离职率[12-13]。英国研究者倡议将责任制助产服务模式列为妇女围生期照护模式的“金标准”[14]。Sandall等[5]的系统评价(包括11个随机分组对照试验,n=12 276)指出,助产士主导模式在许多方面优于其他模式,能显著降低孕24周前流产率、提高自然分娩率、减少硬膜外麻醉的使用率及降低会阴切开及难产助产的几率。助产士主导模式应遵循“以孕产妇为中心”的理念,工作范围应全面覆盖医院和社区。其工作职责包括：为孕产妇提供连续性照护;为孕妇及家属提供生理、心理、精神、社会和角色适应等方面的支持;个体化健康教育、咨询及产前照护;产时及产后连续性照护;产后家庭访视;减少不必要的医疗干预;识别出现合并症的孕妇并转诊至产科医生或其他专科医生。

3助产士主导产前照护模式与其他模式的区别

在国外,除了助产士主导模式之外,产前助产服务模式通常还包括产科医生主导模式(obstetrician-provided care)、家庭医生主导模式(family-doctor-provided care)以及各专业人员共同参与模式(shared models of care)[5]。多数国家中,助产士肩负着绝大多数围生期妇女和新生儿的健康护理工作[15],但由于医疗体系、助产士所受教育背景及角色职能的不同,不同国家产前照护模式有较大差异[16]。在北美,产科医生是大多数孕产妇产前的主要照护者,产科医生负责接生,助产士则协同产科医生为孕产妇提供产时及产后护理[5]。家庭医生主导模式通常只为有特殊需要的孕产期妇女服务,此模式中助产士或产科护士为孕产妇提供产时及产后护理,助产士不具备医疗处置决策权,产科医生负责接生[5]。各专业人员共同参与模式是指从怀孕妇女门诊预约开始到分娩结束的整个过程中,不同专业的人员根据孕产期不同阶段相互协作,共同完成整个围生期的照护工作。通常的协作方式有：家庭医生和助产士的协作、产科医生和助产士的协作以及前三者共同协作。在加拿大、荷兰,助产士不能独立照护患有孕期合并症的孕产妇。英国、法国、澳大利亚和新西兰的助产士可以与产科医生或其他专科医生共同协作,照顾患有孕期合并症的孕产妇。在爱尔兰、伊朗和黎巴嫩等国家,虽然助产士是大多数孕产妇主要的产前照护者,但产科医生必须对助产士提供的产前照护工作负责[5]。

在我国,产科医生主导模式是主要的产前照护模式。国内大多数医院的门诊产科医生负责为孕妇提供产前咨询、诊断及健康教育工作,而助产士的主要工作场所在产房,负责产程观察及接生工作,产后妇女及新生儿的照护工作则由病房护士承担[4,6]。然而,我国的产科医生主导模式偏向妊娠及分娩中存在合并症的孕妇,且门诊医生因就诊病人多,没有时间进行详细耐心解释,导致病人就医满意度降低[17]。

与其他产前照护模式相比,助产士在满足正常孕妇的生理及心理需求方面更具有专业性,侧重于保护、支持、加强孕妇自然分娩及母乳喂养,同时更加关注怀孕及分娩经历的期望及心理建设[18]。同其他照护模式的区别在于,助产士主导的产前照护模式在理念、关注点、照护提供者与孕妇及其家属的关系、产时干预措施的实施等方面是不同的,能够为孕妇及其家属提供更个体化、人性化、连续性的产前护理[5]。

4助产士主导产前照护模式的具体实施

4.1助产士主导的阶段性产前照护Cooke等[2]通过文献回顾总结归纳出助产士主导的阶段性产前照护模式。该模式中,助产士根据孕妇孕期不同阶段为其拟定阶段性产前照护计划、制定各阶段具体的实施细则和识别并转诊伴有孕期合并症孕妇的标准,目的是更好地帮助助产士为低危孕妇提供个性化及连续性的产前照护。该模式将产前照护分为三个阶段。第一阶段：孕12周～14周,助产士评估孕妇健康状况和孕期高危因素;建立相互信赖的护患关系;发展与孕妇的伙伴关系;针对孕妇孕期高危因素,向其推荐能够为其提供专业咨询及治疗的其他专业人员;患有孕期合并症和(或)既往史有孕期合并症的孕妇应在此阶段识别并转诊。第二阶段：此阶段孕妇参加至少2次助产士门诊。孕20周～22周时,助产士针对孕妇前次结果异常的项目进行再次筛查;孕26周～29周时评估胎儿生长状况、常规筛查、评估孕妇健康状况。此阶段的主要目的是评估和监测孕妇及胎儿的健康状况、对孕妇进行孕期保健知识教育、提高孕妇的自护能力。第三阶段：孕30周后,孕妇参加至少4次助产士门诊,助产士除继续第二阶段照护内容外,对于超过40周的孕妇,应建议其转诊至产科门诊医生。整个产前照护过程中,助产士针对孕妇的异常检查结果应建议其咨询相关专业医生或转诊。孕妇除了定期助产士门诊就诊之外,还可以通过电话咨询的方式和责任助产士进行沟通。这种阶段性产前照护模式为助产士提供连续性产前服务奠定了基础。

4.2助产士专科门诊咨询助产士专科门诊咨询是一种新型的产前教育模式,是产科病房和分娩室的无缝隙连接,能有效弥补国内传统的产科医生主导模式的不足,实现了助产士对孕妇实施产前、产时、产后连续性、无缝隙的全程护理。武晓丹等[18-19]采取随机分组对照的实验设计,以助产士专科门诊为契机,参考国内外助产士产前门诊护理模式,使助产士介入到产前阶段,动态观察孕妇整个孕期的生理变化、心理变化和社会支持情况,适时进行干预,帮助其为自然分娩及角色适应做准备,并研究该干预模式对孕产妇产前焦虑水平、分娩结局及满意度的影响。干预措施：孕妇在孕29周时开始接受定期一对一助产士专科门诊咨询,鼓励家属共同参与。教学方式采用幻灯片、3D模拟视频、现场示范等,与孕妇及家属共同制定并动态调整分娩计划;发展伙伴关系;介绍产前保健、临产征兆、无痛分娩、产程相关知识;通过视频教学和一对一现场示范向孕妇传授有效的分娩应对行为,提高孕妇分娩应对能力;心理支持;普及母乳喂养知识等。结果显示,助产士专科门诊咨询能提高孕妇自然分娩率,降低孕妇产前焦虑水平,提高孕产妇满意度。Khunpradit等[20]指出,助产士主导的产前门诊咨询、产时放松指导和训练以及教育性干预能降低低危初产妇剖宫产率及经产妇二次剖宫产率。

4.3基于理论基础的助产士主导产前综合干预模式晏春丽等[21]将93例低危初产妇随机分成对照组和干预组,运用Bandura自我效能理论中自我效能感来源的4个途径,即直接性经验、替代性经验、言语劝说和社会支持,为孕妇制定产前干预措施。采用理论学习、教授分娩应对行为、榜样教育、信心培养、家属参与、教-学-练一体的产前教育模式,对干预组实施产前综合干预。结果显示,该产前干预模式可提高初产妇分娩自我效能感水平、降低初产妇对分娩疼痛的感知水平、提高分娩应对能力、降低剖宫产率。Ip等[22]运用自我效能理论,采用随机分组对照的试验设计,使干预组在孕33周～35周接受产前教育课程两次，每次90 min,结果显示,以自我效能理论为基础的产前教育干预能提高初产妇的分娩自我效能水平,降低初产妇第一产程、第二产程中的疼痛感知水平和焦虑水平。

5影响助产士主导产前照护质量的原因

Williams等[23-24]指出,助产士应该根据孕妇健康状况及胎儿生长发育情况提供连续性产前照护和健康信息支持、尽量缩短产前门诊等待时间、保护孕妇个人隐私以及在问诊过程中与其充分交流。Hytten[25]发现,每次产检时助产士要求孕妇测量体重,不仅不会提升产前照护的质量,反而会引发妇女消极的身体印象。Martin等[26]研究结果表明,99%的孕妇认为助产士门诊咨询过程中,自己与助产士之间护患关系的发展、健康教育内容及助产士对她们的决策支持这三方面非常重要。促进这三方面发展的具体措施包括：咨询过程中,助产士要围绕“以孕产妇为中心”的态度和孕妇进行充分的沟通和交流,为孕妇及家属提供专业咨询和建议,发展正向护患关系;健康教育内容应涵盖围生期保健及产前检查相关知识、特殊检查的过程、孕期风险防范、社会支持;了解孕妇社会支持水平及所承受的压力,并与其共同探讨医生的建议,帮助其做“知情决定”(informed decision)。Jansen等[27]强调,产前教育的主要功能是使孕妇有能力做出有利于分娩的“知情选择”(informed choice)。护患关系的发展过程中,病人希望医务人员能为其提供有关医学信息的文字资料,病人可以通过反复阅读文字资料强化咨询过程中的相关信息;在健康教育环节,怀孕妇女更倾向于了解有关孕期保健、围产期风险防范及产前筛查诊断相关知识,医务人员能通过各种手段如使用评估决策工具、健康教育宣传单、电影、视频等方式向病人讲解产前筛查诊断相关知识,以便其做知情选择[27]。但何种教育策略对病人(特别是弱势群体)做出知情选择最有帮助,研究者并没有得出一致的结论[28-30]。瑞典一项全国性调查显示,助产士为孕产妇提供的围生期照护过程中,导致孕产妇满意度降低的最主要的原因包括：助产士给予的支持不够、丈夫的需求被忽视、与助产士沟通机会过少和围生期照护缺乏连续性[31]。连续性照护的涵义包括管理的连续性、提供信息的连续性和护患关系的连续性,而护患关系的连续性对孕产妇分娩体验和分娩结局的影响最大[3]。澳大利亚护理和助产委员会(Australian Nursing and Midwifery Council,ANMC)指出[32],助产士作为教育者,在纠正怀孕妇女健康饮食习惯和普及营养知识的过程中扮演着重要角色。国外研究发现,澳大利亚、英国、荷兰等发达国家的助产士普遍缺乏孕产期饮食营养相关知识[33],国内研究中尚未见针对助产士营养知识水平的调查。怀孕妇女在产前门诊咨询的过程中,健康饮食习惯及营养知识的健康教育也常常被助产士所忽视,助产士营养知识的缺乏以及肥胖妇女健康饮食营养教育的缺失可能导致不良妊娠结局[34]。

6助产士主导产前照护模式展望

目前,国际助产联盟倡导的助产专业的服务理念是促进自然分娩、适时干预、指导教育孕产妇和侧重母婴连接。国外发达国家助产士的工作范畴已从单纯的顺产接生发展到整个孕产期的保健和护理,并已形成了具有多方位理论和技术的综合性学科。然而,我国助产士的护理工作方式和所发挥的作用与发达国家相比,相距甚远,远不能满足广大孕产妇对连续性助产服务模式的迫切需求。我们应借鉴国外先进的助产服务理念和成功的产前服务模式,探索适合我国国情的产前照护模式。助产士主导的产前照护模式符合国际助产联盟倡导的最新助产服务理念,体现了国内产前服务模式的发展趋势,开辟和拓宽了助产士专业服务领域,弥补了产科门诊在围生期保健工作中存在的不足,真正体现了连续性的产科服务模式。助产士作为低危孕妇产前照护的主导者,为孕妇制定门诊预约计划及提供连续性的专业照护措施是安全的[35]。助产士主导的产前照护服务模式能明显提高产科护理质量、提升孕产妇满意度,且充足而完善的助产士培训制度是确保护理安全的重要方法之一。为了促进产科服务的安全,医院管理者应考虑增加助产士数量、促进团队协作、建立完善的助产士培训制度、延伸助产士照护范围、延长助产士照护的时间节点、推行助产士责任制产前照护,并应根据专家和病人家属的意见和建议制定产科服务指南及建立系统的紧急预案处理流程。高质量的助产士主导产前照护模式对倡导自然分娩、降低剖宫产率、促进母婴健康具有重要的现实意义,值得在产科工作领域大力推广。

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(本文编辑孙玉梅)

·科研综述·

邱嵘，周倩，杨湘妹

摘要：综述国内外产前照护模式开展现状,着重回顾助产士主导模式下的产前照护的优势、具体实施及效果影响因素。现有研究多集中在如何提供围生期连续性助产服务模式上,缺乏针对助产士主导的产前照护模式的研究。助产士主导的产前照护模式在改善孕妇健康状态及分娩结局方面有显著优势,所有孕妇均应享受由专业助产士提供的个体化、连续性产前照护。提出应制定产科服务指南及建立系统的紧急预案处理流程。

关键词:助产士主导;产前照护;模式;护理质量;母婴安全;母婴健康

Development status quo and prospect of midwives leading mode in prenatal care

Qiu Rong,Zhou Qian,Yang Xiangmei(Wuhan Women and Children Health Care Center，Hubei 430016 China)

AbstractIt summarized the status quo of developing prenatal care model both at home and abroad，it emphasized to review the advantages，influencing factors of implementations and effect of prenatal care in the midwives leading model.Previous research focus on how to provide perinatal continuity of midwifery service model,but lack of research on prenatal care model for midwives.The mode of prenatal care for midwives has remarkable advantages in improving health status of pregnant women and birth outcomes,and all pregnant women should enjoy individual，continuous prenatal care provided by professional midwives. It is proposed that setting up the obstetric service guide and establishing the system of emergency plan to deal with the process.

Key wordsmidwives leading；prenatal care；model；quality of care；maternal and infant safety；maternal and infant health

收稿日期:(2015-04-20;修回日期:2016-01-11)

作者简介邱嵘,护师,硕士研究生,单位:430016,武汉市妇女儿童医疗保健中心;周倩、杨湘妹单位:430016,武汉市妇女儿童医疗保健中心。

基金项目湖北省卫生计生科研基金资助项目,编号：WJ2015HB021。

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.001

文章编号：1009-6493(2016)02A-0385-04