口咽入路经侧块固定重建寰椎前弓治疗寰椎骨折的可行性及固定方法研究进展▲

李小峰 杨 渊 谢富荣

(广西骨伤医院脊柱骨病科，南宁市 530012，E-mail：530012 lxfeng2000@126.com)

综 述

口咽入路经侧块固定重建寰椎前弓治疗寰椎骨折的可行性及固定方法研究进展▲

李小峰 杨 渊 谢富荣

(广西骨伤医院脊柱骨病科，南宁市 530012，E-mail：530012 lxfeng2000@126.com)

寰椎骨折的治疗相对棘手，既往多采用寰枢关节或枕寰枢关节固定融合，但该术式将会造成患者术后头颈活动尤其是旋转运动受限明显。近年来，随着微创技术的发展及对颈椎解剖学的深入研究，采用单节段固定治疗寰椎骨折取得良好可靠的临床疗效，但无论选择前路还是后路，均有部位较深、置钉困难的问题。本文就经口咽入路经侧块固定重建寰椎前弓治疗寰椎骨折的可行性及侧块固定、置钉方法进行综述。

寰椎骨折；口咽入路；侧块固定；置钉；前弓重建；综述

寰椎骨折理想的固定方案是仅对寰椎进行单纯有限固定，尽量避免影响寰枕、寰枢关节活动，最大限度地维持枕-寰-枢复合体的稳定性[1]。早期有限固定、重建寰椎骨折的稳定性，能明显缩短患者卧床及非手术治疗时间[2]。单节段有限固定具有复位力臂短、生物力学稳定性好、术中剥离较少、局部创伤小、体表没有瘢痕等优点，临床疗效稳定，最大限度地保留了上颈椎的活动度[3]。经口咽入路单节段固定治疗寰椎骨折，可取得良好的临床效果，既维持寰枢关节的旋转功能，又恢复寰枕关节和寰枢关节的协调运动。长期的临床实践证实采用经侧块固定重建寰椎前弓治疗寰椎骨折，不仅可以维持枕寰枢复合体的高度，获得良好的稳定性，同时可以最大限度地保留枕寰枢关节之间的活动度，符合固定节段最少、尽量保留寰枢椎活动度的早期手术治疗原则。

1 经侧块固定重建寰椎前弓治疗寰椎骨折的可行性

寰椎呈环形结构，围绕延颈髓和齿突，由前弓、后弓和两侧的侧块及横突构成，前弓约占寰椎的1/5，为一中间宽厚、两边细薄的半弧形性结构。无论头部处于什么位置，应力最大点均集中在寰椎前弓[4]。颈椎中立位负荷或屈曲位负荷时，寰椎前结节和前弓交界处为最高应力点，后伸位负荷时寰椎最高应力分布在前弓和侧块交界处。Beckner等[5]的寰椎实体实验结果表明寰椎横韧带对寰椎应力的应变曲线变化影响不大，同时对寰椎骨折类型的影响无统计学意义(P>0.05)。且寰椎前部骨折在中立位、屈曲位下可能不会发生椎弓根处骨折，仅仅出现寰椎前弓骨折[6]。因此，无论处于前屈位、后伸位还是中立位，应力主要分布在前弓的力学薄弱点，暴力损伤易致前弓与侧块移行部骨折。保证寰椎前弓的稳定性显得尤为重要，是治疗寰椎骨折、维持颈椎稳定性的生物力学要求，这说明坚强可靠的前弓固定重建治疗寰椎骨折是切实可行的。

单纯C1(寰椎)复位固定可以重建寰椎的环形结构，恢复C1～C2关节的排列吻合，同时也恢复了纵行韧带的张力，而纵行韧带起张力带的作用，如同漂浮在水面上的浮标，随着水位升高，缆绳被拉紧，浮标被固定在水面上，变得不再随波逐流，即“浮标理论”[7]。寰椎的侧块呈内薄外厚的楔形“嵌”在枕骨和枢椎间，不仅在载荷传递中起“衬垫”功能，还维持着枕骨、枢椎间的垂直距离[8]。侧块的上下关节面参与构成寰枕关节及寰枢关节。而单纯的寰椎前弓较为薄弱，内固定极为困难，基本不能短距离固定，因此通过寰椎侧块固定以重塑前弓的完整性成为唯一的选择。由于钢板可以预弯，在寰椎侧块进行固定可很好地重建寰椎的前弓，并重塑寰椎环的稳定性，通过侧块螺钉的内聚力，有效地维持了枕寰枢复合体的高度，恢复纵向韧带的张力，能够维持生理载荷下寰枢椎的稳定性。Ruf等[9]经口咽复位固定分离的寰椎侧块并重建寰椎环治疗不稳定寰椎骨折，不仅恢复了寰枕关节及寰枢关节的解剖关系，而且保留了寰枢关节的旋转活动度，术后未见明显的寰枢关节脱位。提示，无论从临床观察、实体实验还是生物力学分析，经侧块固定重建寰椎前弓治疗寰椎骨折都是切实可行的。

2 经口咽操作的解剖可行性

过去由于口腔操作空间相对狭小，对术者技术要求相对较高，且对于经口咽这一入路的解剖学研究存在一定的局限性，因此该术式未能得到广泛的应用[10]。自1918年Kanavell和Fort等采用经口咽手术入路治疗颅颈部畸形后，该术式被其他学者相继采用并改进，给切开固定寰椎骨折带来新的临床思路。艾福志等[11]通过解剖学研究发现，咽后壁由浅至深可分为黏膜层、咽后间隙、椎前筋膜和椎前间隙，肌肉、黏膜组织表浅，容易暴露。该区域的主要毗邻有椎动脉、脊髓及硬脊膜、咽升动脉等[12]。其中，咽升动脉于颈动脉鞘与咽侧壁之间上行，沿途发出细小咽支滋养咽壁；在钝性分离咽后壁时，颈血管鞘及咽升动脉随咽壁肌被推向外侧，一般不会损伤咽升动脉。头长肌和颈长肌位于椎前间隙的两侧，咽后壁在前结节的组织厚度为2.9～4.3 mm，咽后壁向两侧显露的总宽度为(40.11±2.15)mm[13]，前结节横突孔间距约为26.5 mm。为了避免损伤两侧的椎动脉，前路经口咽手术入路由前结节向外分离显露的术野范围不要超过20 mm[14]。这个显露范围可完全满足经口咽固定寰椎的要求，复位操作相对简单，无需大面积剥离，可避免损伤周围的血管和神经[5]。但是不能暴力牵拉，以免造成咽喉壁黏膜组织的撕裂，进而导致术后缝合困难，增加切口感染的风险。术野上方可达枕骨大孔前上方，下方可达枢椎体的下缘，暴露充分，解剖层次较浅，安全系数较高[15]，这与Liu等[16]研究结果基本一致。经口咽固定寰椎骨折的主要手术操作区域在双侧椎动脉内缘之内，没有手术盲区，操作完全在“安全区域内”。但同时由于解剖层次浅、覆盖物少，这也对前路放置内固定物提出了一定的要求，尤其是放置在寰椎的大结节上，因而只适合安装厚度小于2 mm的钢板[11]，以免造成术后咽部存在异物感及内固定物外露的临床并发症。

3 侧块固定原理及置钉方法

寰椎侧块较为宽大，理论上有足够空间进行侧块螺钉固定。单纯从骨的结构来看，几乎所有的患者都适于寰椎侧块螺钉固定。解剖学研究显示，螺钉行经的寰椎侧块部分的长轴为1.6～2.7 cm，右侧宽度为0.6～2.0 cm，左侧宽度为0.6～1.4 cm，角度为23～45°(即侧块轴线与通过前后结节的中轴线的夹角)，上关节面的深度为1.5～8.84 mm[17]。因此对于放置直径2.0～3.5 mm的螺钉具有相当大的安全空间[18]。螺钉理想进钉方向为沿着寰椎侧块长轴方向，进钉外倾角为寰椎侧块外倾角，但在临床手术中由于颈部肌肉的阻挡、操作部位较深，在寰椎侧块置钉过程中螺钉外倾角实际远大于外倾角，导致可能损伤椎动脉，侧块螺钉损伤椎动脉的可能性为11.3%～31.1%[19]。螺钉的切割是椎动脉损伤的主要原因，术中需注意寰椎侧块螺钉均不能穿透寰椎侧块后方的骨皮质，并采用单皮质固定，可以避免损伤寰椎后弓上方的椎动脉及寰椎后弓下方的寰枢关节间的静脉丛[12]。因此在行寰椎侧块置钉过程中应特别注意螺钉外倾角度，建议术前完善CT检查，选好内固定物，并设计侧块固定螺钉的进针点，这样可在术前测算外展角度范围及固定螺钉的长度。如果术中进针点靠近寰椎前结节，则建议适当加大外倾角度，反之则减小外倾角度；置钉前反复探查，确保没有穿破骨皮质，这样可以增加操作的安全性，同时可以确保固定螺钉的稳定性。寰椎上关节面向内倾斜，可与枕骨髁下缘吻合构成寰枕关节[20]，其杵臼关节的性质，有利于关节在屈伸活动中始终保持吻合状态。寰枕关节参与伸屈和侧偏运动，伸屈的范围约为25°，左右侧弯均约为7.8°，相对稳定性高[21]。若不考虑翼状韧带和覆膜等寰枕关节囊部韧带、肌肉的限制，则寰枕关节的稳定性主要取决于上关节面和枕骨髁骨性接触面的形态学特点。因此建议进针点尽量靠近外侧皮质，以免打破寰枕关节面，造成术后创伤性关节炎；但亦有引发椎动脉损伤的可能，应避免在术中使用电钻操作。

随着解剖知识的更新及生物力学的发展，在考虑坚强内固定、减轻手术创伤的同时，术者越来越注重提高患者的生活质量。从这个意义上讲，经口咽入路经侧块固定重建寰椎前弓以维持寰椎环的稳定性逐渐成为治疗寰椎骨折的研究方向之一，其生物力学稳定性较好，不牺牲枕寰枢间的旋转活动度，最大限度地保留了上颈椎的活动功能。

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广西医疗卫生重点科研课题(桂卫重20120206)；广西科学研究与技术开发计划(桂科攻1355005-6-4)

李小峰(1984～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脊柱相关疾病的临床与实验研究。

R 683.2

A

0253-4304(2016)04-0537-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.25

2015-11-06

2016-02-02)