压疮评估研究进展

唐静萍，皮红英



压疮评估研究进展

唐静萍，皮红英

压疮；护理安全；压疮评估

压疮是卧床病人及坐轮椅者最常见的皮肤安全问题之一,压疮及其治疗不仅会给病人的生活带来负面影响,也耗费了大量医疗资源。国内外对压疮的预防、分期、治疗等已进行了大量的研究,近年来对压疮的评估也有了很大的研究进展,现对压疮评估的进展进行综述。

1　压疮高危人群的筛选

2009年美国国家压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)和欧洲压疮专家咨询组(European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处,一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失,和(或)组织耐受性降低的病人都是高危人群,包括脊髓损伤病人、老年人、ICU病人、手术病人、营养不良病人、肥胖病人、严重认知功能障碍的病人等[2]。秦玉[3]根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会,结合我国临床实际筛选的高危人群还包括：严重脱水,严重水肿；疼痛及其他原因所致体位固定,如骨折、上支架、石膏等；心血管疾病,心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；入院时已有压疮、陈旧性压疮史(1年内)；年龄≥65岁。毕红月等[4]研究发现,高急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、体温改变、循环不稳定、肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱、低血压等病人也会发生压疮。曹闻亚[5]报道,低蛋白血症、贫血、吸烟、应激情绪、精神压抑、消沉和缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。

2　压疮风险评估量表的筛选

预防压疮的关键是应用信效度较好的压疮评估量表对病人进行早期评估,防止压疮发生。目前临床比较常用的评估量表包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表。Braden量表由6个危险因素组成,即病人的感知、移动能力、活动能力、潮湿、营养、摩擦力和剪切力。不同研究者对量表分值的诊断界值不同,对于急危重症病人,发生压疮的诊断界值是≤16分,而对于长期卧床的老年病人或需要长期照护和居家护理的病人,发生压疮的诊断界值是≤18分。Braden量表是临床中应用最多的量表,其敏感性和特异性最为平衡,信效度最好[6-7]。Norton量表由5个危险因素组成,即身体状况、精神状态、活动力、移动力、失禁等。有的研究者认为此量表的诊断界值是≤16分,有的研究者认为≤14分是诊断界值,随着分值降低危险性相应增加。此量表是最早的压疮评估量表,其特异性是3个量表中最高的,但缺乏内部一致性信度的测试研究,因此,会出现不同使用者评估时出现不同的解释说明[8-10]。Waterlow量表在英国应用较多,由9个方面组成,即性别和年龄、体形、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲、心血管及全身情况、营养缺乏及药物治疗。研究者认为此量表的诊断界值是≥10分。此量表有很好的压疮风险预测能力和较高的敏感性,但是特异性较低。因此,会出现很多错误的阳性结果,这会使很多不需要压疮预防措施的病人实施预防措施,浪费了很多医疗费用和护理工作时间[6,11]。Wang等[12]采用横断面研究发现,3个量表的评分都很全面,但是有些条目并不可靠,如潮湿、身体状况、皮肤类型更应该关注。因此,需要更多的研究将对这些量表进行综合分析,进一步完善或研制新的评估量表,以代替这些模糊的条目。在我国也尚未广泛有效使用压疮评估量表,更多的还是依靠护理人员的临床经验来判断压疮风险因素。而且这些评估量表都是在国外压疮病人的基础上研制出来,国内尚未统一使用适用于中国压疮病人的有效压疮评估工具。Gould等[13]提出,一张有效的压疮评估量表能帮助护理人员做出正确的压疮评估。因此,研究者有必要以中国压疮病人为研究对象,进一步验证各种量表的信效度和适用范围,研制适合我国压疮病人的压疮评估量表。

3　压疮愈合评价量表的筛选

持续动态的伤口评估是压疮治疗中至关重要的一步。传统的压疮发展过程主要是以病理改变、皮肤组织受损部位、感觉障碍程度、创面颜色等进行临床分期,均为文字和图片相结合的界定,除了各期之间压疮的表现不同能体现压疮的进程外,每期的压疮发展过程则不能评价,且具有一定的主观性。压疮愈合评价量表是以量化方式将压疮的分期联系起来,以更好地掌握压疮的治愈进程,选择更为有效的压疮治疗方案[14]。Lis等[15]对压疮状态评价工具(Pressure Sore Status Tool,PSST)、压疮愈合计分量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)、Sessing量表(Sessing Scale,SS)进行了系统评价,研究提出PUSH量表具有很好的信效度和内部一致性。Gunes[16]采用PUSH量表对Ⅱ期～Ⅳ期压疮进行评价,发现有较高的敏感性,能很好地反映压疮愈合进程。PUSH量表[17]用于压疮的观察和测量,内容包括压疮面积、渗液量和创面组织类型3个条目,相加得到的总分用于评估压疮愈合过程中是否好转或恶化。量表总分为17分,分值越大表示压疮越严重,使用频率可达每周1次以上,若病人创面恶化时可随时进行评估。使用此量表可以使护理工作者更好地掌握压疮的恢复进程,在国外已经进行了大量的研究证实了压疮愈合评价量表的有效性、实用性及广泛使用性。而在国内则应用较少,虽然钱晓路等[18-19]已经运用压疮愈合评价量表进行压疮愈合的评价,但大部分护理工作者仍停留在压疮分级分期评价中。因此,借鉴国外压疮愈合评价量表,根据临床经验,结合国内压疮病人的特点,发展适合国内的压疮愈合评价量表是研究者的重要课题。

4　压疮伤口内容的评估

4.1伤口大小的评估测量伤口大小,应以病人身体的头至脚为纵轴,为伤口的长度,与纵轴垂直为横轴,为伤口的宽度。采用测量尺测量并计算出伤口面积,具有培训简单、使用便捷和准确可靠的特性,但是创面形态大多是不规则的,人工难以准确测量。如果使用数码相机拍照记录,需要每次拍照的距离和角度保持一致,或将专用的纸质伤口标尺,放在伤口旁边拍照记录,也可以采用透明薄膜直接覆盖在伤口表面,用彩色马克笔描摹的方法记录伤口大小[2]。洪庆山等[20]使用计算机图像技术计算创面和肉芽的面积等指标为糖尿病创面提供客观、准确、动态的评价指标。张心苑等[21]针对临床伤口面积测量便捷性和准确度问题,设计了基于安卓操作系统的伤口面积测量软件,将软件安装于安卓系统电子设备中,安卓系统电子设备小巧轻便,可以随时随地完成伤口面积测量,对简化临床测量伤口面积的步骤、评估严重程度和伤口愈合情况等均具有重要意义。

4.2伤口深度的评估可以采用探针或止血钳等测量,每次测量要采用同样的方法和测量物品。郑喜兰等[22]发明了一种压疮深度探测仪,利用红外热线成像原理和热象分析软件,对压疮创面与其周围组织皮肤温度进行监测与分析处理,从而准确评估压疮深度。王华芬等[23]开发并应用具有压疮风险识别、伤口评估等五大模块功能的压疮管理软件对压疮人群实施动态防护与质量监控,其中伤口评估模块包括压疮的部位、分期、大小、潜行、压疮转归和病人去向,完成评估后自动形成护理记录,提升了临床护理人员对压疮防范管理的能力与成效,保障了病人的安全。邹志辉等[24]运用文献法及头脑风暴法构建老年压疮病人多媒体健康教育体系,其主要内容包括老年压疮病人压疮预防及治疗知识概括,老年压疮病人的压疮知识掌握情况的评估指标,该体系设计严谨、思路明确,健康教育体系的内容均真实可信,且结合临床实际案例进行分析,利于老年压疮病人接受。准确评估是预防压疮发生的关键,王静等[25]应用品管圈活动提升护士压疮评估的准确性,并形成了一套压疮测量及评估的流程图和指导手册。在压疮发生的每个环节,都需要医护人员、病人和家属的共同努力,通过全面评估,针对评估危险因素,制定合理的预防计划,实施合理的护理措施[26]。

[1]National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP/EPUAP).Prevention and treatment of pressure ulcers:clinical practice guideline[M].Washington,DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009：1.

[2]丁炎明,王泠.中国压疮护理指导意见(2013版)[R].北京：中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会，2012：15.

[3]秦玉.高危压疮评估及管理研究进展[J].内科,2014,9(4):502-504.

[4]毕红月,王欣然,韩斌如.ICU压疮高危病人的预防[J].护理研究,2010,24(4C):1086-1088.

[5]曹闻亚.国内外压疮评估工具对老年患者临床应用的研究进展[G]//全国第13届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.北京：中华护理学会,2010：307-311.

[6]Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Femandez FP,Lopez-Medina IM,etal.Risk assessment scales for pressure ulcer prevention:a systematic review[J].J Adv Nus,2006,54(1):94-110.

[7]Bergstrom N,Braden BJ.The Braden scale for predicting pressure sore risk[J].Nursing Research,1987,36(4):205-210.

[8]Balzer K,Pohl C,Dassen T,etal.The Norton,Waterlow,Braden,and Care Dependency Scales:comparing their validity when identifying patients’ pressure sore risk[J].J Wound Ostomy Continence Nus,2007,34(4):389-398.

[9]Norton D.Calculating the risk:reflections on the Norton Scale[J].Decubitus,1989,2:24-31.

[10]于博芮,蔡新中,蔡新民,等.最新伤口护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:309-310.

[11]Waterlow J.Pressure sores:a risk assessment card[J].Nurs Times,1958,81(48):49-55.

[12]Wang LH,Chen HL,Yan HY,etal.Inter-rater reliability of three most commonly used pressure ulcer risk assessment scales in clinical practice[J].Int Wound J,2015,12(5)：590-594.

[13]Gould D,Goldstone L,Kelly D,etal.Examing the validity of pressure ulcer risk assessment scales:a replication study[J].Int J Nurs Stud,2004,41(3):331-339.

[14]陈娟,吴小玲.国外压疮愈合评价量表的研究与展望[J].护理学报,2011,18(9A):38-40.

[15]Lis M,Asbeck F,Post M.Monitoring healing of pressure ulcers:a review of assessment instruments for use in the spinal cord unit[J].Spinal Cord,2010,48(2):92-99.

[16]Gunes UY.A prospective study evaluating the pressure ulcer scale for healing(PUSH tool)to assess stage Ⅱ,stageⅢ,and stage IV pressure ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2009,55(5):58-63.

[17]宋瑰琦，秦玉荣，刘曼曼，等.应用PUSH评分实施压疮管理的实践[J].中国护理管理，2016，16(7)：869-872.

[18]钱晓路,王赛南,孙晓春,等.中药湿润烧伤膏治疗压疮的后效评价[J].解放军护理杂志,2008,25(5):14-16.

[19]蒋琪霞,李晓华,胡素琴,等.压疮愈合计分对评价压疮清创效果的可行性及有效性分析[J].医学研究生学报,2010,23(5):518-521.

[20]洪庆山,薛耀明,高方,等.计算机图像技术在糖尿病创面定量研究的应用[J].中华损伤与修复杂志,2009,4(1):31-35.

[21]张心苑,杨琳,王静,等.基于安卓操作系统的伤口面积测量软件设计[J].中国医学装备,2014,11(8):29-32.

[22]郑喜兰,江智霞,周爱婷,等.压疮深度探测仪的结构与应用[J].护理研究,2014,28(10B):3684.

[23]王华芬,孙红玲,许彩云,等.压疮管理软件在构建压疮标准化防护体系中的应用与评价[J].中华护理杂志,2013,48(12):1104-1107.

[24]邹志辉,杨雅,万菁,等.老年压疮患者多媒体健康教育体系的构建[J].解放军护理杂志,2014,31(10):34-37.

[25]王静,黄建丰,杨亚平,等.应用品管圈活动提升护士压疮评估的准确性[J].解放军护理杂志,2014,31(4):55-57.

[26]曹闻亚.国内外压疮预测量表及预防措施的研究进展[J].护理实践与研究,2011,8(5):105-108.

(本文编辑苏琳)

Research progress on pressure ulcer assessment

Tang Jingping,Pi Hongying

(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

北京市科学技术委员会重大项目,编号：D121100004912004；解放军总医院临床科研扶持基金，编号：2013FC-TSYS-1029.

唐静萍,主管护师,硕士研究生,单位：100853,中国人民解放军总医院；皮红英(通讯作者)单位：100853,中国人民解放军总医院.

引用信息唐静萍，皮红英.压疮评估研究进展[J].护理研究，2016，30(9C)：3340-3342.

R472文献标识码：A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.005

1009-6493(2016)09C-3340-03

2015-11-05;

2016-06-27)