天津市养老机构护理人员对病人身体约束的认知调查

杜　进，王　燕，刘　婷，刘美英，袁士磊



天津市养老机构护理人员对病人身体约束的认知调查

杜进，王燕，刘婷，刘美英，袁士磊

[目的]了解天津市养老机构护理人员对病人身体约束的认知情况，为养老机构身体约束的培训和相关制度的建立提供参考。[方法]采用自行设计的问卷，按照便利抽样的方法，对天津市6家养老机构165名从事老年护理工作者进行调查。[结果]约束认知总分为(93.237±11.644)分，处于中等水平，其中行为认知得分较高，为(4.196±0.561)分，伦理认知维度得分偏低，为(3.287±0.780)分；职称不同的工作人员其态度认知和行为认知得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]天津市养老机构老年护理人员对身体约束的整体认知水平尚可，但是伦理认知水平偏低，建议根据工作人员不同特征进行针对性培训，运用培训者培训模式(TTT)可提高护理人员对病人身体约束的认知水平。

养老机构；身体约束；认知；护理人员；调查

约束分为身体约束和化学约束。就身体约束而言，国际上没有通用的定义，目前使用较多的是美国医疗财政管理局(HCFA)给出的身体约束定义，指使用任何物理措施或机械装置、材料或工具附加在或临近于病人的身体，病人不能轻易将其移除，限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己的身体[1]。在医学领域中，身体约束早期多见于精神科，后来在一些急症室、重症监护室及养老机构也比较常见。随着我国进入老龄化社会，养老机构发展迅速，身体约束在养老机构的使用越来越普遍。老年人由于器官的老化和功能衰退以及各种疾病的影响，容易发生跌倒、坠床和误吸等危险，因此养老机构常将身体约束用于保护老年人安全和预防意外事件发生。据国际医疗质量指标体系的统计，长期护理机构中约束率高达25.0%～84.6%[2]。

然而身体约束在使用的同时也能对病人造成生理、心理及社会层面的不良影响，如神经肌肉等软组织损伤、身体功能减退、关节痉挛等[3]，不恰当使用身体约束甚至会造成被约束者死亡。美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)从1995年开始追踪由身体约束而导致死亡或受伤的病例[4]，发现窒息是死亡的主要原因，而窒息引起的死亡主要有2种：一种是由于床垫、床栏和床头板将病人的头部卡住；另一种是在床上使用约束背心使病人身体受到挤压[5]。鉴于身体约束带来的危害，一些国家已制定了身体约束使用指南，并提倡尽量减少身体约束的使用，而我国部分地区出台的精神卫生条例中也提及对精神卫生机构使用身体约束的要求，但尚未见到针对养老机构的约束指南。有研究显示：在实际工作中，护理人员仍然是判定是否对病人使用身体约束的决策者，医生的同意仅仅是为了与管理标准保持一致[6]，因此护理人员对身体约束的认知关系到养老机构居住者的权益、护患关系和护理质量。本研究调查了养老机构护理人员对身体约束的认知情况，旨在为养老机构护理管理者制定身体约束培训和相关制度提供参考，从而促进护理人员执行合理的身体约束。

1　对象与方法

1.1对象调查对象来自天津市6家养老机构的护士和护理员。排除标准：未获得护士资格证和养老护理员证者及返聘、进修人员。发放问卷200份，回收175份，有效问卷165份，有效回收率82.5%。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表由研究者查阅文献后自行编制，包括被测试者的性别、年龄、工龄、职务、职称、学历、婚姻状况、是否学习过身体约束、使用相关知识或接受过此类知识的培训等。

1.2.1.2身体约束认知调查表由研究者自行设计，在参考Suen等[7-8]约束量表基础上形成适合养老机构使用的调查问卷，问卷初稿共38个条目，经过6名护理专家(3名医院护理部主任，3名养老机构护理部主任)的2论咨询，对问卷进行修改。在正式调查前，对100名护理人员进行预调查，经项目分析、共同性及内部一致性分析，删除14个条目，正式问卷共计24个条目，包括态度认知(8个条目)、行为认知(9个条目)、伦理认知(7个条目)。采用Likert 5级计分法，从“非常同意”(5分)至“非常不同意”(1分)。分数越高，表示护理人员的身体约束认知水平越高。测得总问卷的Cronbach’s α 系数为0.876，各维度分别为0.781～0.843，表明各条目间具有良好的内在一致性；经探索性因子分析，根据特征值大于1及碎石图检验结果保留3个公因子，累积方差贡献率为69.202%，表明问卷具有良好的结构效度。

1.2.2调查方法采用方便抽样的方法，对天津市6家养老机构的护士、护理员进行调查。调查前分别取得6家养老机构主管护理领导的同意，研究者利用各科室人员集体交班的机会，讲解本次研究的目的、内容和填写要求，以及承诺资料的匿名性和保密性。

1.2.3统计学方法采用SPSS 20.0统计软件包，以均数、标准差、百分比等指标进行描述性统计，运用t检验和方差分析比较不同人口学特征护理人员的认知情况。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1调查对象一般资料本次调查对象共165人，其中男19人(11.52%)，女146人(88.48%)，年龄22岁～59岁(39.21岁±9.52岁)，养老机构工作年限0.5年～31.0年。见表1。

表1　调查对象一般资料(n=165)

2.2护理人员对身体约束的认知得分(见表2)

2.3护理人员对身体约束认知得分最高和最低的5个条目(见表3)

表2　护理人员对身体约束的认知得分情况±s)

表3　护理人员对身体约束认知得分最高和最低的5个条目

2.4不同类别护理人员对身体约束的认知得分比较经单因素方差分析及t检验，不同性别、婚姻状况、工作经历、工作后有无约束培训、班次情况和宗教信仰等护士对身体约束的认知得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；仅不同职称护士护士对身体约束认知得分有影响。见表4。

表4　不同职称护理人员对身体约束认知得分比较±s)　分

3　讨论

3.1养老机构护理人员现状近年来，随着老龄化社会的到来，养老服务机构也越来越受到社会的关注。养老护理员作为养老机构服务的主力军，其素质、能力与服务水平直接关系到入住养老机构老年人的安全与健康。随着经济社会的发展，急需大量老年护理专业人才。但是，目前养老机构中护理员的问题却不容乐观，一些研究发现，养老院护理员主要存在以下问题：①整体素质不高，学历层次偏低，年龄偏大，以女性为主，护理水平较低；②以合同工为主，流动性较大[9-10]。本研究结果显示，从事老年护理工作的人员中专及以下学历者占57.0%，本科及以上学历仅占43.0%，同时养老工作年限在8年以下者占61.8%，表明养老机构护理人员学历水平低，养老机构工作人员存在的问题没有得到很好的改善。分析原因：可能与社会导向有关，目前国内没有形成规范的老年护理服务和医疗体系，高学历护生不看好老年护理工作，养老机构对护生缺乏吸引力[11]。有调查发现：护理专业学生到养老机构从事老年护理的意愿较低，中职为6.11%，高职仅为3.48%，说明护理专业人才难以进入养老机构，而多数养老机构中有护理专业背景的人员职称晋升问题成为长期职业发展的障碍[12]。

3.2养老机构护理人员身体约束伦理认知有待提高结果发现，被调查对象对病人身体约束的伦理认知水平较低，且不同人口学特征护理人员比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明养老机构伦理认知容易被忽略。有研究显示：长时间的身体约束可使人的自尊心受到伤害，而养老机构的实际情况是一旦被约束，很难再取消[13]。国内一项ICU护士对身体约束体验的质性研究发现，多数护理人员觉得身体约束是一种保护性行为，保护病人生命安全是其最大的责任，身体约束利大于弊，给病人实施身体约束会给他们带来安全感，减轻病人发生意外带来的压力[14]。部分护士表示仅仅把约束视作常规的护理操作，说明护理人员在护理工作中未能做到坚持不伤害、自主、行善等伦理原则[15]。在养老机构中，护理管理者多以追求病人生命安全最大化为导向，一旦老人因没有约束而跌倒或坠床，护理者会面临来自上级领导、病人家属的怀疑和指责，这种来自于科室内外的压力，导致护理者惧怕意外事件的发生，从而更加依赖约束的使用，忽视了病人的自主权利。有调查显示12.1%的病人约束原因是防止跌倒[16]，而夏春红等[17]的研究表明，单纯的约束行为并不能降低老年人跌倒的几率。所以，护理人员应采取其他替代方式防止病人跌倒，以保障病人安全。

3.3护理人员的培训应受到养老机构的重视结果显示：只有职称一项对身体约束的态度认知及行为认知得分有影响(P<0.05)。职称越高对身体约束认知得分越高，更倾向于执行恰当的身体约束行为。此结果与Modak等[18]研究的受教育程度越高越不倾向执行身体约束的态度结果相符，这可能是因为护理人员在提高自己的学历和职称的过程中不断地学习各种护理知识、包括身体约束、伦理知识等。也有研究显示，作为养老机构主力军的养老护理员基本上没有受过系统的专业养老技能培训，而且受教育程度和知识结构的限制，存在接受能力和解决问题综合能力较差等弱点[19]。在本研究中，有74.5%的护理人员接受过身体约束的相关培训，但是与没有受过培训的人员得分比较差异没有统计学意义(P>0.05)，说明护理人员对约束的认识并不充分。有研究发现，通过合理的护理干预可以规范和减少身体约束的使用，因而需要对养老护理人员进行有效的相关教育和培训。首先，身体约束的培训内容应基于临床、伦理以及法律层面的针对具体案例的综合探讨[7]；其次，采用培训者培训模式(TTT)，通过以点带面的知识传递方式，可以有效地改善现状。TTT模式是一种由提供专业知识的组织机构甄选有潜质的培训者，并对其进行培训的教育模式，在这种模式下可以保证他们针对目标群体提供二次培训，是一种被广泛承认的培训模式[20]。有研究者认为，与直接受教于专家或研究者相比，目标群体更倾向于接受来自同伴的教育[21]。因此，要注重来自于同事的指导和监督，尤其是在养老机构教育资源相对匮乏的情况下，有针对性地选取部分有潜力的人员进行培训，从而使他们起到示范作用。

4　小结与建议

综上所述，在目前国内没有统一的身体约束指证和约束规范的情况下，养老机构护理管理者更应重视身体约束带来的负面问题，对身体约束进行教育和改革，制定出个体化的方案，有针对性地评价和检测高风险病人，减少约束的使用。另外，鉴于身体约束导致的心理困扰和急性功能减退，使跌倒、严重伤害和死亡的风险增加，认真地综合评价病人的需要和寻找约束替代措施比如何规范约束更为重要。本研究采用方便抽样法，在研究结果的推广方面有一定的局限性，建议今后的研究采用整群抽样的方法，并扩大样本量；由于国内养老机构尚未要求对身体约束情况进行记录或直接观察得到，建议以后的研究来弥补此方面的不足；本研究的问卷是参考文献自行编制而成，还需进一步完善。

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(本文编辑范秋霞)

Cognitive survey of physical constraints of nursing staff in old-age care institutions in Tianjin city

Du Jin,Wang Yan,Liu Ting,et al

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

杜进，硕士研究生在读，单位：300193，天津中医药大学研究生院；王燕(通讯作者)单位：300193，天津中医药大学护理学院；刘婷单位：300000，天津市养老院；刘美英、袁士磊单位：300384，鹤童公益养老集团。

引用信息杜进，王燕，刘婷，等.天津市养老机构护理人员对病人身体约束的认知调查[J].护理研究，2016，30(9C)：3435-3438.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.042

1009-6493(2016)09C-3435-04

2015-12-07；

2016-06-15)