心电图原理简化易懂教学方法介绍

赵修春



心电图原理简化易懂教学方法介绍

赵修春

心电图原理是学习心电图的难点和基础，在心电图教学中抓住除极电流主方向和心脏解剖结构之间的关系及心电图就是在各导联轴方向测量心脏表面除极电流大小，最终从整体了解心脏解剖结构和解剖位置的间接测量心脏的方法，简化了心电图原理的教学。

心电图；原理；教学；除极电流；方向；心脏解剖结构

心电图难学是医护生共同的心声，心电图原理是教师授课的难点[1]。其实如果弄懂了心电图的原理，再记住一些正常值，读懂心电图并不难，但是如果不能理解心电图的基本原理，背了的东西很快就会忘记，并且做不到举一反三[2]。心电图原理按照书本知识讲解太复杂，学生理解起来很困难。而且心电图课，尤其是护理专业的《健康评估》课程内的心电图课课时比较少，用2学时左右让教师把心电原理从动作电位、心肌细胞除极讲到综合向量,然后再把综合向量与各导联与心电图的关系联系起来，对于物理基础和空间想象力比较好的学生理解起来不是很困难，但对于很多理科基础知识不好的学生来说太难了，并且授课时间也显得不够用。心电图是应用学科,笔者以为应用的人不一定要非常清楚每一个原理的细节，抓住主要问题，把复杂的原理深入浅出地讲清楚，使之变得更通俗易懂，才有利于学生的学习和理解。笔者从事高职高专护理专业学生的心电图教学多年，逐渐总结出讲解心电图原理的简化方法，即重点关注除极的主电流方向与心脏解剖结构的关系；心电图各导联轴与心脏解剖和除极电流之间的关系，抛开综合心电向量环、电偶等复杂的心肌细胞电生理知识，简化心电图基本原理的解释方法，提高学生对心电图原理的理解，取得了较好的教学效果。

1　课前准备

在上理论课之前，先上心电图实践课，教会学生使用心电图机做一份正常心电图。这样在理论课讲解心电图各导联的连接方法、各导联轴的方向时学生相对更容易理解；讲解正常心电图的图形时学生可以对照着自己手里的心电图，使教学更加直观，利于学生理解。

2　心脏除极电流与心脏结构之间关系的讲授方法

心脏兴奋起搏点在窦房结，每次窦房结兴奋所有的心肌细胞都要兴奋一次，称去极化，去极化后要再恢复到极化状态，为下一次兴奋做好准备。去极化和复极化的过程中都会产生电流。由窦房结发出一次冲动后，每个心肌细胞都要兴奋一次，每个细胞都会产生电流。同时产生的相同方向的电流可以累加，相反方向的电流会互相抵消。从心肌细胞(心脏)表面测量，除极的心肌细胞产生电流的方向与心肌细胞除极的方向一致，而且窦房结兴奋只传给心肌细胞，而不会兴奋心脏周围组织，因此，可以认为心脏除极向某个方向产生的电流的大小与该部位心肌细胞数量多少有关。由于心脏是个立体的结构，因此不同位置的心肌细胞很可能由于除极方向不同，除极产生电流的方向也不同。但总体来说，如果一个部位心肌细胞比较多、除极方向相同，则除极产生的电流累加起来就会比较大。窦房结兴奋心脏，兴奋是沿着传导通路扩散。传导通路是兴奋传导的高速公路，是电流快速传导的通路，兴奋沿着高速公路传导的同时也向周围扩散。心脏传导通路的总体方向也是沿着心脏的长轴“铺设”，心脏在人体的长轴方向是左前下，而心肌表面除极电流的方向与除极方向是一致的，因此也可以理解为心脏除极电流的主方向也是往左前下，然后再向左右、后面延伸，使立体心脏的所有心肌细胞都兴奋一次。心脏的兴奋从窦房结开始，兴奋通过房间束传导到左、右心房，同时也经过结间束传导到房室结。房室结有房室传导延搁的作用，使得窦房结传来的兴奋不能马上下传。待兴奋传导到左、右心房，导致心房收缩，心房的血液射入心室，心室完全充盈后，这时候兴奋才从房室结传导到心室，引起心室收缩射血，把血液射向动脉。房室结的房室传导延搁作用是如此巧妙。窦房结长在右心房的右上缘，左、右心房除极的电流主体是先往左前下，终末向左下后[3]。心房除极电流在心电图上表现为P波。心室兴奋起始点从房室结开始，沿着传导通路房室束、希氏束，到左、右束支，然后到普肯野纤维。总的来说，左、右心室除极形成的电流方向主要是沿着传导通路指向左前下，然后向左、右，最后向后和向上[3]。心室险极电流在心电图上主要通过QRS波表现出来(该部分也为讲解心脏异位起搏点导致心脏兴奋，兴奋不沿正常传导路径传导，导致的波形异常埋下伏笔)。心房、心室除极后还要复极，为下一次的兴奋做好准备。心房比心室先兴奋，所以先复极。心室复极产生的电流从心电图上记录是T波，但却没有从心电图上看到心房的复极波，因为心房复极的时候正是心室开始收缩的时候，其实QRS波是心房复极电流与心室除极电流的综合，但是由于心房与心室比较起来小而壁薄，其产生的复极电流相对于心室的除极电流来说非常小，可以认为心房复极波被淹没在QRS波群中了。心肌复极电流与除极产生电流的方向基本一致，所以在各导联上可以看到QRS波主波方向与T波方向一致。综上所述，正常情况下，由于心脏的长轴(从心底到心尖)是向左前下，除极电流的主方向与心脏长轴一致，因此，心脏除极产生电流的主要方向是向左前下(包括心房和心室，同时心脏复极电流主方向在心脏表面与除极方向一致，因此P波、QRS波和T波主波方向基本是一致的)。但是，心脏的立体结构和电流的传导通路决定了也有部分心肌细胞除极方向是向右、向后甚至向上。各方向除极电流的大小取决于该方向参与除极部位的心肌细胞的数目。

3　各导联轴意义的讲授方法

由于心脏是立体的结构，要了解心脏的立体结构就要从不同方位和角度测量心脏大小。心电图就是利用心电图机测量心脏表面不同导联轴方向上心肌细胞除极产生电流的大小，从而间接判断不同方向心脏大小，以达到间接了解心脏的目的。由于心脏除极和复极产生的电流不仅有大小，还有方向，所以称之为心电向量。同时产生的相反方向的心电向量可以互相抵消，相同方向的可以累加。在用心电图进行测量的时候，与测量方向一致的电流才能测出，为正值，与测量方向相反的电流为负值，与测量方向垂直的电流测不出，为零。由于各导联只能测量两点之间的某个方向心脏电流大小，为了更精确地评估心脏的情况，在额面和水平面两个面上的多个方向测量心脏的除极电流的大小，以评估心脏在这两个平面上不同方向的大小。额面的导联是在垂直面的上、下、左、右不同方向上测量心电向量的大小，用的测量尺是6个肢体导联。胸导联是在水平面上的前、后、左、右不同方向测量心电向量的大小，用的测量尺主要是6个胸导联，还可以根据需要再加，如V7～V9。此时可以引出心电向量在额面及水平面投影图，告诉学生该图是心电向量在额面和水平面不同方向除极电流所形成的心电向量环，包括P环、QRS环和T环。而各个导联轴是在不同方向测量心电向量的大小。结合前面讲过的除极电流的方向就比较好理解为什么QRS的额面向量环主要方向是向左下，水平面上心电向量环主要方向是向左偏后。

4　各导联上心电图波形不同的讲授方法

由于各测量轴(导联)方向不同，不同测量轴测出该方向的除极电流大小也不同，甚至有时候除极电流主方向与测量轴相反。因此，反映在心电图上不同导联测出的心电图的纵向波的大小不同，甚至有些导联的波形方向相反。这时候可以直接举例，比如Ⅱ导联和aVR导联的QRS波，V1导联和V5导联的QRS波进行对比。结合心电向量在额面和水平面投影图讲解，再加上学生手里已经有事先做好的一份正常心电图，对其理解上面一段话有直观的支持。

5　QRS平均电轴不同各导联心电图图形变化的讲授方法

心电图的测量轴(各导联)方向是固定不变的，如果心脏的位置发生变化，心脏在各导联轴方向上的除极电流大小会有改变，心电图的图形也会相应发生变化。在此以平均QRS电轴为例讲解，有不少相关文献讲解[4]，同时很多教材也有较详细解说，不再赘述；相似的道理也可以解释为什么右室除极电流常用V1导联正向波和V5导联的负向波代表，而左心室除极电流用V1导联的负向波和V5导联的正向波代表；相似的机制再去解释心脏顺钟向和逆钟向转位对胸导联的心电图图形的影响就变得非常容易了。理解了以上内容，学生再依照此原理去学习和理解正常和异常心电图就变得很容易了。

综上所述，讲解心电图基础知识时应重点抓住心脏除极电流产生方向和大小的产生机制，避免综合心电向量环这个抽象难懂的知识点，减少了多次空间思维的抽象转换，有利于学生的理解。在整个讲解过程中使用的最重要的教学道具是心脏立体模型、心脏传导系统图片、心电向量在额面与水平面投影图及其与肢体各导联轴关系的图片。该方法讲完心电图原理最多需要2个学时，这里面把很多难懂的专业术语通俗化，使学生更容易理解，取得了较满意的教学效果。心电图的原理尤其是心电向量向心电图的转换原理是教学的难点，因此也有不少教师在教学中对心电图基本原理的讲解上做出了有益的研究和探索。比如有教师尝试使用心电向量图实验操作板[4]，有些教师不进行过多的机制与向量分析，直接进入正常心电图的讲解[5]。但是心电图形成的基本原理是心电图授课中绕不过去的重要内容，否则会严重影响学生对心电图的兴趣和理解，目前也有教师在尝试简化心电图基本原理的讲解方法[6]。随着教学研究的不断开展，相信心电图教学水平一定会不断提高，使心电图变得更加易懂、好学。

[1]程月仙.心电图基础理论在高职护理教学中的问题及对策[J].山西职工医学院学报，2014,24(6):71-73.

[2]杨晓伟，程何祥，陶凌.重视并提高心电向量理论在心电图教学中的地位[J].中国医学创新,2015，12(21):72-74.

[3]胡建强,徐晓璐,赵枫.心电图教学中基本原理理解的重要性[J].医学理论与实践,2007,20(9):1108-1109.

[4]付新艳,黄蕾,蒋文婷.心电图与心电向量图实验操作板在教学中的应用[J].浙江医学教育,2015,14(5)：10-14.

[5]翟向丽.利用心电向量与导联轴分析心电图[J].卫生职业教育,2010,28(7):143 -144.

[6]任春霖，高学霞.心电向量在心电图教学中的作用及应用[J].中国医学物理学杂志,2012，29(4):3586-3588.

(本文编辑张建华)

Introduction of simplified and understandable teaching method of electrocardiogram principle

Zhao Xiuchun

(Guangzhou Health Science College，Guangdong 510450 China )

赵修春，副教授，博士，单位：510450，广州卫生职业技术学院。

G642.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.037

1009-6493(2016)10B-3697-02

2015-12-08；

2016-09-10)

引用信息赵修春.心电图原理简化易懂教学方法介绍[J].护理研究,2016,30(10B):3697-3698.