接受BRCA1/BRCA2基因检测者的心理状态和风险管理研究进展

裘佳佳，胡　震



接受BRCA1/BRCA2基因检测者的心理状态和风险管理研究进展

裘佳佳，胡震

基因检测可以协助医生发现高风险人群，及时做出预防和治疗的选择，但也可能会给检测者带来一定的心理压力。BRCA1/BRCA2基因检测和遗传咨询已经成为标准临床实践的一部分，心理压力评估及风险管理可以丰富护理人员的照护内涵，从而提供有效的护理干预，更好地提高生命质量。

乳腺癌；抑癌基因；基因检测；基因缺陷；心理状态；风险管理

乳腺癌发病的两大重要因素为环境因素和遗传因素，虽然环境因素扮演着主要角色，但仍有5%～10%的乳腺癌发病与高显性乳腺癌易感基因缺陷直接相关[1]。BRCA1和BRCA2同为抑癌基因，已经被证实是乳腺癌遗传易感基因，与家族性乳腺癌密切相关[2]。

携带BRCA1/BRCA2基因突变者一生中患乳腺癌、卵巢癌的危险显著增加，BRCA1突变乳腺癌病人累及对侧乳腺癌发生率为40%～65%，而BRCA2突变乳腺癌病人累及对侧乳腺癌发生率大约为52%[1]。国外的研究较为成熟，通常针对多种族、多区域的乳腺癌家系样本进行研究，而国内的报道主要针对BRCA1/BRCA2基因突变的发生率，一般以省市为单位进行区域性研究[3]。宋传贵等[4]调查了35个汉族家族性乳腺癌家系，BRCA1在上海市家族性乳腺癌人群中的突变频率为11.4%，BRCA2基因的突变频率为2.9%；河北省64个家族性乳腺癌家系BRCA1基因突变率为7.81%，但在BRCA2基因上未发现突变位点[5]。吴涛等[6]对新疆维吾尔自治区82例遗传性乳腺癌病人BRCA1和BRCA2基因突变进行检测和研究，发现突变率为9.76%。陈丽芬等[7]对河北省18例家族性乳腺癌和50例散发性乳腺癌病人的BRCA基因突变率进行研究，BRCA1基因突变率为7.35%，BRCA2基因突变率为1.47%。随着临床乳腺癌发病率的升高，BRCA基因突变越来越受到重视。应用BRCA基因突变及其与乳腺癌发病机制相关的研究结果，医务人员可以积极制订乳腺癌的防治方案，提高预后。基因检测可以协助医生发现高风险人群，及时做出预防和治疗的选择[8]。提高BRCA基因突变携带者的乳腺癌发病风险评估水平，早期诊断和发现高危人群，也将为更多的病人赢得生存机遇。虽然在国内基因检测并未像国外一样普及，但随着基因检测在临床的推行，越来越多的病人开始关注这方面的信息，咨询或者选择接受基因检测。有关BRCA1/BRCA2检测和遗传咨询的心理社会研究逐步开展以了解其对病人或携带者的心理影响。基因检测和遗传咨询已经成为标准临床实践的一部分，相关的心理研究也成为研究重点，可以丰富护理人员的照护内涵，能够提供有效的护理干预，更好地提高病人生命质量。

1　基因检测对检测者心理的影响

基因检测带来的信息可以为女性提供更多的治疗选择，使女性加强预防、积极筛查，密切随访。尽管知晓检测结果可以促进疾病预防，但也会导致病人或正常女性出现潜在的情绪、认知和行为的改变。国外研究结果并不一致，有些表明基因突变者的忧虑情况与普通人群并没有区别[9-10]；也有证据显示BRCA1/BRCA2基因突变者较非突变者在检测后的数月可能会出现较多的忧虑，但是这些感受在得知结果的1年后也会逐渐减少和消失[11-12]。美国和挪威的研究显示：BRCA1/BRCA2检测后6个月突变者并没有显现出普遍性的焦虑，结果表明基因检测结果没有对检测者心理造成影响，但在健康人群中基因检测阴性的女性心理困扰显著减少[13-14]。瑞典的一项研究则显示：1年后不管是否发生基因突变，女性的焦虑和抑郁水平都有所下降[11]。值得注意的是不管是病人还是健康女性，阳性结果并没有让检测者的困扰程度持续上升。针对已经罹患乳腺癌病人的研究表明：如果她们在被诊断为乳腺癌以及接受乳腺癌治疗时再接受基因检测可能会存在心理困扰的风险。一些研究表明：乳腺癌病人在检测的整个过程中都存在较高水平的忧虑[15]；另一些研究显示：相比基因检测带来的压力，病人认为还是初诊断为乳腺癌时的心理压力较大。Wevers等[16]调查了26例乳腺癌病人，其中38%有基因缺陷，但所有病人都表示这些焦虑并不影响日常功能。基因检测可能会影响病人的手术选择，但是对长期心理社会方面并无影响。Bredart等[17]调查了243例乳腺癌病人，其中11%存在基因缺陷，基因检测阳性和阴性的病人存在短期的潜在焦虑，长期影响较小。国内对于乳腺癌BRCA1/BRCA2的研究主要集中在突变位点、突变特点或筛查等方面[4，18-21]，且缺乏大样本的研究。目前没有量性或质性研究针对接受BRCA1/BRCA2基因检测者的心理状态。有研究者认为：乳腺癌遗传基因所带来的精神紧张对肿瘤的发生、发展有时亦起促进作用[22]。大多数“能检测、无治疗”的基因检测结果，可能会给检测者带来极大的心理压力，这种压力甚至超过疾病风险本身。检测者会由此产生更多生活困扰，如对于未来的婚姻、生育感到担忧甚至绝望[23]。

2　基因检测者的心理压力评估

在国外，BRCA1/BRCA2基因检测和遗传咨询已经成为标准临床实践的一部分，该领域的专科医生和专科护士对基因检测造成的心理问题也比较关注，临床实践指南也推荐医护人员评估和监测这部分人群的心理状态。总的来说，基因检测造成的心理压力主要有焦虑、抑郁、困扰、气愤、内疚[24-25]。主要的研究工具是一些自评量表[26]，例如the Impact of Event Scale，the State-Trait Anxiety Inventory，the Centers for Epidemiologic Studies，Depression Scale。前面提到的大多数研究中都使用自评量表来测评基因检测者的心理压力，然而值得注意的是，通过自评量表测得的心理压力有时并不能完全体现检测者的心理状态，这与有经验的临床医护专家对检测者进行半结构式深入访谈得到的结果并不完全一致[27]。一项研究中具有罹患乳腺癌高风险的女性比较了自评方法和接受深入访谈的方法，结果显示通过问卷调查23%的受试者呈现出焦虑、抑郁的症状，但在深入访谈中只有1%的受试者表示有较严重的抑郁状态[10]。Vadaparampil等[8]建议采用逐步深入的分层方法来评估检测者的心理状态，筛选重点的照护对象，然后再对检测者进行深入访谈，了解他们对基因检测的心理压力和情绪变化。国内在对接受BRCA1/BRCA2基因检测者的心理领域研究为空白，所以在今后的研究中可以采用量性调查和质性访谈的方式了解此类人群的心理状态。

3　基因检测后的风险管理

美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南对于BRCA1/BRCA2基因携带者风险管理的建议包括预防性手术、随访监测和化学预防[28]。Uyei等[29]调查了554例接受基因检测的女性，132例携带缺陷基因，基因缺陷者中12%选择了预防性根治手术，12%选择了预防性双侧卵巢加输卵管切除术，24%选择了以上两种手术，其余检测者选择了随访监测。预防性手术的益处是可以降低对侧乳腺癌发生的风险及检测者的担心和忧虑。有部分研究显示接受预防性根治术者满意度较高，但也有研究发现，检测者接受手术后表示后悔这个决定，她们在性功能、身体形象等方面表现出心理压力，而且很少有检测者会去接受心理咨询[30]。在亚洲人群中这方面的研究很少，Kwong等[31]访谈了12例BRCA1/BRCA2基因突变的乳腺癌病人，这些病人愿意接受对侧预防性乳腺切除手术主要是因为减少对复发的焦虑，大多数病人对这个决定满意，心理负担减轻了，同时伴侣的支持很重要。对于预防性双侧卵巢加输卵管切除术，也有证据显示术后的心理、社会功能有好转。荷兰的一项研究调查了846例高风险的女性，44%选择了预防性双侧卵巢加输卵管切除术，56%选择随访监测[32]。选择手术的女性对于罹患乳腺癌和卵巢癌的焦虑明显少于随访者，但在绝经症状和性功能方面要差一些。当然与选择预防性手术相比，大多数女性在风险管理中还是首选随访监测。因为随访相对来说是一个非侵入性的选择，但不是所有人会遵循指南或专业医生的随访建议[33]。Tinley等[34]调查了112例高风险女性的随访依从性，72%的女性每年会做钼钯，21%每年进行临床体检，29%每月进行乳房自我检查，19%进行阴道超声检查，而少于1%的女性每年会检测CA125。同时心理社会变量和依从性也有相关。选择随访监测者可以从心理干预中受益从而更好地提高依从性。我国家族性乳腺癌病人的BRCA1/BRCA2总突变发生率小于20%[35]，对于中国研究者来说，首先要得出中国遗传性乳腺癌的发病比例，在此基础上研究建立适合黄种人的疾病风险预测模型。BRCA1/BRCA2突变筛查是一件耗资耗时的工作，如果能确定突变高危人群可以缩小检测范围，有效节约成本[20]。风险模型应为筛查的初始步骤，确定基因突变仍依赖于基因测序[36]。目前，BRCA基因突变检测仅限于有强烈遗传家族史的人群，有研究认为病人的发病年龄能有效预测BRCA1/BRCA2基因突变的携带率，同时突变阳性者具有肿瘤组织学分级为Ⅲ级的比例高和肿瘤三阴性比例高等特点[37]。所以提高突变筛查效率的关键点是找出突变高发的人群，然后对其进行风险管理。目前，国内对于基因突变携带者多采用密切随访、定期检查、回避各种不利因素等[38]，中国人群中缺乏大规模的预防性切除术、化学预防等研究。但是值得注意的是在高危人群的风险管理中专业医护人员起了非常重要的作用。良好的信息提供和教育模式可以帮助该人群正确地选择预防策略，减轻心理压力。

4　遗传咨询和决策制定

遗传咨询的目的是促进检测者的自主决策，减少做决策时引发的各种冲突[39]。考虑BRCA1/BRCA2遗传咨询的女性必须要做出决定，例如是否要参加咨询和进行检测。而一旦进行了基因检测，又需要做另外的决定：是否要知晓检测结果？选择手术、随访还是化学预防？个体如果感知到BRCA1/BRCA2检测的益处和较高的罹癌风险就会更倾向于参加检测和咨询，同样如果个体感知到某些障碍，例如缺乏保险等就不愿意接受检测[40]。当个体了解了疾病和自身情况，理解了各种治疗的意义和优缺点，她们就会权衡利弊，参与决策制定，选择最合适的治疗方式。对于考虑BRCA1/BRCA2基因检测和遗传咨询的女性来说，咨询可以为检测者提供足够的信息帮助其做出适合自身的预防或治疗决定[41]。在遗传咨询中也有些辅助性工具可以协助进行决策。一项随机对照研究纳入超过200例有乳腺癌家族史的女性，她们接受了有关BRCA1/BRCA2遗传咨询加上计算机辅助的决策方法，结果显示这两种方法结合可以更好地增加检测者的相关知识，做决定时矛盾更少，满意度更高[42]。还有一个多中心的研究显示：接受遗传咨询时提供信息手册可以减少检测者做决定时的焦虑，增加满意度[8]。接受咨询和辅助决策的检测者更愿意考虑预防性手术，在知情同意方面也较满意[43]。对于中国病人来说，BRCA1或BRCA2突变携带者乳腺癌和卵巢癌发病风险相比一般人群明显提高。乳腺癌家族成员应被视为高危人群，向病人及其家族成员提供遗传咨询和遗传风险评估很有必要，但国内针对乳腺癌BRCA1/BRCA2基因突变的遗传咨询几乎没有，在今后的发展中，可以借鉴国外遗传咨询的方式和辅助工具的使用，从而进一步指导健康监测、预防和临床处理。

5　小结

心理社会学研究显示：大多数检测者在基因检测和遗传咨询的过程中并没有产生过多的负性情绪和心理压力。对于罹患乳腺癌的病人来说可能存在短期的心理困扰，但长期的心理状态较平稳。对于基因缺陷者，风险管理是关键。如何为接受检测者提供专业的信息，帮助她们做出合适的决定是遗传咨询的重要内容。目前国内在基因检测方面的普及率并不高，检测费用也比较昂贵，同时对于这些基因突变携带者的治疗方式也与国外有所差别，所以需要了解中国这部分人群对基因检测的认知，了解她们在基因检测过程中的心理状态，开展遗传咨询，提供专业的教育信息，丰富检测者的照护内涵，提高她们的生命质量。

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(本文编辑张建华)

Research progress on psychological state and risk management of BRCA1/BRCA2 gene detection recipients

Qiu Jiajia,Hu Zhen

(Affiliated Tumor Hospital of Fudan University,Shanghai 200032 China)

Gene detection could help doctors find high-risk groups,make the choice of prevention and treatment in time,but it may bring some psychological pressure for detection recipients.BRCA1/BRCA2gene detection and genetic counseling had become a part of standard clinical practice and psychological pressure assessment,and risk management could rich the care connotation of nursing personnel,so as to provide effective nursing intervention for improving the quality of life.

breast cancer;tumor suppressor gene;gene detection;gene defect;psychological state;risk management

裘佳佳，主管护师，硕士研究生，单位：200032，复旦大学附属肿瘤医院；胡震单位：200032，复旦大学附属肿瘤医院。

R473.73

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.004

1009-6493(2016)10B-3595-04

2015-10-10；

2016-07-10)

引用信息裘佳佳，胡震.接受BRCA1/BRCA2基因检测者的心理状态和风险管理研究进展[J].护理研究,2016,30(10B):3595-3598.