经皮胆道内射频消融治疗胆道支架狭窄的护理

徐寅 龚蕴珍 杨如美 顾美珍

(上海交通大学附属瑞金医院卢湾分院，上海 200020)



经皮胆道内射频消融治疗胆道支架狭窄的护理

徐寅 龚蕴珍 杨如美 顾美珍

(上海交通大学附属瑞金医院卢湾分院，上海 200020)

目的 探讨经皮胆道内射频消融治疗胆道支架狭窄的护理要点。方法 选取49例因胆道支架狭窄引起胆道梗阻的患者，采用经皮肝穿刺对胆道支架狭窄处进行射频消融，给予充分的术前准备，专业的术中配合，认真仔细的术后观察及有效的护理措施。结果 所有患者经胆道造影证实胆道支架通畅，无相关并发症发生，术后180 d随访存活的胆道通畅患者占总人数的93.87%。结论 全面、周到、细致的护理是完成经皮胆道内射频消融治疗胆道支架狭窄和减少术后并发症的重要保证。

经皮胆道内射频消融； 胆道支架狭窄； 护理

Percutaneous intraductal radiofrequency ablation； Biliary stent stenosis； Nursing

胆道自膨式金属支架(SEMS)是治疗恶性胆道梗阻的有效手段，随着存活率的增高，SEMS闭塞的情况也日趋增多，平均通畅时间限制在120 d，因此，再次开通胆道支架势在必行。近年来，射频消融术(RFA)已经广泛应用于临床，RFA具有创伤小、疗效确切、无放射性损伤等优势[1]。此技术的应用也对护理工作提出了更高的要求，我科对49例经皮胆道内射频消融治疗胆道支架狭窄的患者采用术前、术中、术后预见性护理，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年3月-2015年3月因胆道支架狭窄进行经皮胆道内射频消融术的患者49例。其中，男32例，女17例；年龄47～82岁；胰腺癌25例，胆管癌10例，肝癌6例，胆囊癌8例。所有患者经影像学证实支架狭窄合并胆管扩张，术前均排除严重凝血功能障碍、肝功能Child C级、心功能不全及心脏起搏器置入者。

1.2 方法 选取右腋中线L8～9作为进针点。在DSA引导下，患者屏住呼吸时在穿刺点穿刺入肝脏，回抽见胆汁即可确认穿刺成功。将导管沿导丝越过狭窄段，行造影使狭窄部位下端显示，以便于准确判断狭窄段的长度。胆道腔内射频消融术时，撤出导管，沿导丝送入双极射频消融导管到胆道狭窄段远端。透视下确定射频导管所在位置，接射频发生器，以频率400 kHz，功率7～10 W，消融时间2 min，总输出能量范围1 200～3 600 J，后撤2 cm后重复上述操作2～3次，消融范围覆盖狭窄段全长。撤出射频消融导管，置入胆道外引流管，造影确认胆道通畅，术后留置胆道外引流管2～3 d，再次造影确认胆道支架通畅再拔除胆道引流管，封闭穿刺道[2]。出院后每2周随访,复查肝功能和B超或者是低剂量CT判断胆道扩张情况。

1.3 结果 49例患者术后均经胆道造影证实胆道支架通畅，其中有3 例患者术后留置胆道引流管7 d。49例患者拔除胆道引流管后均无再次植入胆道支架的病例。在术后1个月内有3例患者因恶液质多器官功能衰竭而死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查 术前常规完善血常规、凝血功能、肝功能、肾功能，心电图、X线片、B超及CT检查，以明确病变部位、范围。并向患者讲明术前各项检查的意义及必要性。

2.1.2 心理护理 本组大多数患者的心理压力较大，出现消极、恐惧、焦虑等负性心理症状。对介入手术本身潜在的风险充满担忧。护士根据患者不同的心理状态进行有针对性的护理，向患者讲解RFA的治疗原理、安全性及效果，以取得患者的配合，使其树立治疗信心，更好地配合治疗。

2.1.3 屏气呼吸训练 指导患者在穿刺时不要紧张，平静呼吸后立即屏住呼吸，屏气幅度每次尽量保持一致，以便能准确的配合治疗[3]。

2.1.4 饮食护理 予以低脂、高蛋白、少渣、易消化的食物，指导患者加强营养，提高机体的抵抗力，增加对手术的耐受度。

2.1.5 术前准备 术前晚保证充足的睡眠，如过度紧张的患者，宜予小剂量镇静剂，使其充分休息；术晨采用留置针建立有效静脉通道,以备术中用药。

2.2 术中护理

2.2.1 术中准备 首先协助医生按手术要求安置体位，一般为平卧位，注意保暖，以便于操作同时充分暴露手术视野为宜，其次打开无菌包，配合医生消毒，铺无菌巾。做好充分的应急准备。

2.2.2 术中病情观察 严密观察患者的生命体征及腹痛、腹胀等情况，积极配合处理术中并发症。由于射频消融属热消融效应，在治疗过程中患者时有出汗、疼痛等症状，需及时调整输液速度以补充体液，维持血压，疼痛严重时予杜冷丁缓解疼痛症状。

2.3 术后护理

2.3.1 床旁交接 操作完毕后，观察患者生命体征是否平稳，有无不适主诉，安全送回病房，并与病房护士做好转运交接，向手术室护士了解患者术中治疗情况。

2.3.2 术后处置 术后24 h内尽量卧床休息。期间密切观察患者的生命体征。加强巡视，重视患者主诉。若有异常及时告知医生。

2.3.3 导管护理 保持穿刺点清洁干燥，妥善固定导管，告知患者可以活动的范围及活动时的注意事项，预防意外拔管。每日更换引流袋，观察引流液的色、质、量，保持引流通畅，避免返流。每日引流量应保持在600～800 mL，如大于800 mL，应在医生的指导下适当夹管，控制引流量并注意检测患者的水电解质流失情况，予以静脉补液。根据患者的情况确定拔管时间，本组患者平均拔管时间为2.5 d，有3例患者术后留置胆道引流管7 d，胆道造影证实胆道支架通畅，给予反复胆道冲洗后拔除胆道引流管。

2.3.4 饮食指导 术后患者需禁食6 h，恢复进食后指导患者进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪及清淡食物，多吃富含维生素的蔬菜和水果，忌油腻、生冷及刺激性食物。

2.4 术后并发症的观察与护理

2.4.1 发热 主要是由于机体对射频发出高温的反应性发热和坏死组织吸收热，发热程度与射频消融治疗的范围及治疗的时间有关系。一般发生在术后3 d内。护士要做好解释工作，消除紧张情绪，观察体温的变化，鼓励患者多饮水。加强基础护理，提高患者的舒适度。体温一般波动在37.4～38.5 ℃，不超过39 ℃。对体温低于38.5 ℃者可给予物理降温，嘱患者注意休息，多饮水及进食新鲜水果，清淡饮食；超过38.5 ℃者遵医嘱给予药物降温，必要时行输液治疗，维持水电解质平衡，合理应用抗生素治疗。

2.4.2 肝区疼痛 主要与RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿有关[4]。一般持续3～5 d，疼痛明显时，嘱患者减少活动，取舒适卧位，解释疼痛的原因及持续时间，以消除其紧张情绪；指导患者学会使用疼痛转移法，如听音乐或交谈等分散注意力；必要时遵医嘱使用解痉、止痛药。若疼痛不缓解应引起重视，严密观察患者病情变化，观察是否有腹部隆起，急腹症等症状，以排除出血及其他并发症的发生。

2.4.3 胰腺炎 主要是胆总管下段病灶行射频消融治疗时，热力传导可能导致胰管开口处水肿，胰液引流不畅或注射造影剂压力过大导致胰管显影，从而导致胰腺炎[5]。在护理过程中，密切观察患者生命体征，观察有无腹痛、腹痛性质、部位，有无腹部体征及血、尿淀粉酶的变化，观察有无恶心、呕吐等不适症状，以排除急性胰腺炎的发生。

2.4.4 穿孔或胆漏 术中严格遵守操作规范，动作轻柔，避免机械性损伤，应将射频发生器设置在安全阀值，以防过度炭化而导致穿孔[6]。术后密切观察引流液的色、质、量的变化，观察有无持续并进行性加重的腹痛、腰背疼痛、腹膜刺激征等，发现异常及时告知医生，并协助医生作进一步行诊治。必要时做好手术准备。

2.4.5 腹腔内出血 腹腔内出血是RFA术后最严重的的并发症之一，由于部分患者术前肝功能不良或凝血机制不全，穿刺造成大血管损伤时可致腹腔内出血[7]。术后应绝对卧床休息24 h，密切观察患者的病情变化，如出现面色苍白、出冷汗、心率加快、不明原因的血压下降、腹痛、腹胀等出血早期征象，应立即通知医生及早排除或发现腹腔内出血，并积极配合抢救。观察有无腹部膨隆、皮下淤斑等，并重视患者主诉，以便能够第一时间发现腹腔内出血。

2.5 出院指导 避免劳累，适当地体育锻炼如慢跑、散步，忌烟酒，保持心情舒畅。增强营养，术后1个月、3个月、6个月复查，以后每3个月复查肝功能，有异常情况及时电话咨询或来院就诊。

3 小结

射频消融术作为一项安全、有效、操作简单的新型微创手术, 患者创伤较小、痊愈时间短且临床治疗效果显著[8], 现已广泛应用于临床，与医疗相匹配的护理工作也应以患者为中心，依据扎实的专业知识及患者的整体状况，引入临床思维，预见患者可能出现的护理问题，制定相应的护理程序，使患者得到最佳的护理，最大程度地控制或减少并发症及其他不良反应的发生。

[1] 程洪涛，郭晨阳，黎海亮，等.TACE联合射频消融治疗原发性肝癌疗效的影响因素分析[J]．介入放射学杂志，2012，21(3):216-219.

[2] 夏宁，贡桔,王忠敏.经皮胆道内射频消融治疗胆道支架狭窄的初步研究[J]．介入放射学杂志，2015，24(10):877-880.

[3] 杨君，曲路，钟惠玲，等.CT引导下肺癌射频消融术的护理配合[J].护理学杂志，2012，27(5):46-47.

[4] 陈瑜，徐静，林海云，等.CT引导下经皮肝穿刺射频治疗肝癌的观察与护理[J].护士进修杂志，2010，25(19):1823-1824.

[5] 缪国凤，潘杰，黄方芳，等.内镜下胆道内射频消融联合胆管引流术治疗胆管癌的护理[J].护士进修杂志，2015，30(10):917-919.

[6] 李志杰，张洪义，冯志强，等.经皮肝穿刺胆道腔内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻的初步研究[J].中华临床医师杂志:电子版，2013，7(12)：5292-5295.

[7] 简小兰，陈丽娟，郭敏莹，等.彩超引导下射频消融治疗肝癌的观察和护理[J].护士进修杂志，2011，26(8):766-768.

[8] 杨莺，崔元生，何东元.射频消融在晚期肺癌中应用疗效分析[J].中国实用医药，2015，10(5)：106-107.

徐寅(1986-)，女，上海，本科，护师，护士长，从事临床护理工作

龚蕴珍，E-mail：lw20194gyz@rjlwh.com.cn

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.018

2016-06-04)