腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的观察与护理

王建芳

腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的观察与护理

王建芳

100144北京市北京大学首钢医院普外一科

摘要目的：探讨腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术围手术期的护理效果，完善相应的护理措施，减少并发症的发生。方法：对我科2011年6月～2013年6月104例胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术，做好患者术前、术后护理及出院指导。结果：104例患者均顺利保留胆囊，术后发生恶心呕吐5例，切口感染3例，经过有效的治疗与护理，患者均治愈出院，随访半年，患者均无胆囊结石复发，饮食生活正常。结论：加强腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术患者的围手术期护理及有效的出院指导，能减少和及时发现术后并发症的发生，也是防止术后结石复发的关键，提高了患者的生活质量。

关键词腹腔镜；胆道镜；微创保胆取石；并发症；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.023

胆囊是人体的重要器官，有储存、浓缩及排泄胆汁，调节胆道压力的作用，近年来的研究提示，胆囊还是人体的重要免疫器官，胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养和卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加，其发病率约占自然人群的10%，女性高于男性，大约为3∶1，其中以肥胖和多次妊娠女性多见[1]。腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”。有研究表明，胆囊切除术后并发症的发生率在40%左右，尤其是胆囊缺失导致的功能性并发症如术后腹泻、胆囊切除后综合征、反流性胃炎、反流性食管炎等较为常见[2]。腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术是一种既能清除胆囊结石又不破坏胆囊功能的一种手术方法。其操作较为简单，且在手术过程中不易损伤胆囊、血管和胃肠道，既保证了胆囊结石的清除，又保证了胆道的完整性和必要的胆囊功能，有效地减少了胆囊切除术后引起的并发症[3]。我科对胆囊结石患者采用腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术效果好，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2011年6月～2013年6月我科胆囊结石行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术患者104例，其中男43例，女61例。年龄23～67岁，平均年龄48.7岁。单发结石73例，多发结石31例。合并冠心病8例，糖尿病13例，高血压21例，无合并症62例。平均住院天数5～7 d。

1.2手术方法采用全身麻醉，仰卧位，脐部做1～2 cm横切口穿刺建立人工气腹，探查肝胆情况，以了解胆囊周围有无粘连、畸形及胆囊壁有无水肿、增厚等，如果胆囊壁光滑无粘连，大小在正常范围，弹性良好，结合胆囊功能检查，可行保胆手术。根据B超检查所示，在胆囊底部右肋缘下体表位置做3～4 cm切口，逐层进入腹腔，找到胆囊底，组织钳夹住提出胆囊至切口处，用5 ml无菌注射器抽取少许胆汁(约1 ml)以确定，吸除胆汁，胆道镜置入胆囊，取石网取出结石，结石太大用钬激光碎石后取石网取出，最后用吸附器吸出细碎结石，生理盐水冲洗胆囊腔，胆道镜探查至胆囊颈管无遗漏，停止注水，检查胆囊管见胆汁涌入，确定胆囊管通畅，吸出胆囊内胆汁及冲洗液，缝合胆囊，挤压胆囊无胆漏后还纳胆囊，胆道镜再次探查胆囊，创面无渗血、胆漏，胆囊床无损伤，消除气腹，关闭腹腔，用免缝胶布粘贴皮肤切口[4]。

2护理

2.1术前护理

2.1.1一般护理完善各项检查，如血尿常规、肝肾功能、凝血情况、胸片、B超、ECT检查胆囊功能等。

2.1.2心理护理患者术前往往有紧张、恐惧心理，责任护士主动与患者沟通，做自我介绍，给患者提供安静舒适的环境，取得患者的信任，建立良好的护患关系。术前向患者介绍腹腔镜联合胆道镜保胆手术治疗的优点，以及手术成功的例子，指导患者如何配合手术及相关注意事项，使患者放松，保证充足的睡眠，有良好的状态接受手术治疗。

2.1.3术前指导(1)饮食指导，选用低脂肪、低胆固醇饮食，忌辛辣食物，术前12 h禁食，4 h禁水。(2)健康指导。指导患者戒烟、戒酒，练习有效咳嗽、咳痰的方法，指导患者术后出现疼痛不适时的处理方法，指导床上活动的方法、下床活动的时间及活动时的注意事项，并强调早期活动的重要性。

2.1.4术前准备手术区备皮，脐孔彻底清洗干净，术晨测量生命体征，排空大小便，更换病号服，准备床单元。

2.2术后护理

2.2.1基础护理(1)给予心电监护，严密监测患者生命体征、血氧饱和度。(2)给予持续低流量吸氧。(3)静脉输液抗炎。(4)做好安全评估(摔跌、压疮)及宣教。(5)病情观察。观察患者神志是否清醒，切口有无渗血，患者切口疼痛情况，患者有无恶心、呕吐状况，观察患者术后排尿情况，如有异常立即通知医师。

2.2.2体位护理给予全麻术后护理，给予去枕平卧位，头偏向一侧，待患者完全清醒后，给予半卧位，术后6 h后即可下地活动，早期活动可以避免肺不张，预防下肢深静脉血栓的方法[5]。

2.2.3饮食护理术后12 h，患者可以饮用少量的水[6]，术后24 h可进食少量清淡流食如米汤、藕粉等，忌食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。忌食酸性食物，以免刺激胆囊收缩引起患者切口疼痛。如患者无腹痛、腹胀等情况发生，可逐步恢复到普食。

2.2.4引流管的护理术后部分患者置一腹腔引流管，应妥善固定，避免牵拉、打折、扭曲，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，引流液颜色为淡血性液，第1天为100～200 ml，以后逐渐减少，少于10 ml即可拔管。严格无菌技术操作更换引流袋，防止逆行感染。

2.3并发症的观察和护理

2.3.1出血的观察及护理术后出血包括腹腔出血和切口出血。手术后应严密观察生命体征，观察切口敷料是否干燥，观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状，观察腹腔引流液的颜色、性质和量，如短时间内引流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即通知医师并配合抢救[7]。

2.3.2胆漏的观察及护理术后切口疼痛与胆漏引起的疼痛有明显的区别，若术后出现持续右上腹胀痛，并向肩背部放射，伴恶心、呕吐、低热、白细胞增高等全身症状体征时，应考虑胆漏的可能。因此护士应耐心听取患者的主诉，了解腹痛的部位、性质，有无腹膜刺激征，观察切口有无渗出及引流液的颜色有无改变，如引流管引流出黄绿色胆汁样液，每小时超过50 ml，即可确定为胆漏，立刻报告医师采取相应措施，要求患者绝对卧床3～5 d，保持引流通畅，保护切口周围皮肤并做好记录。

2.4出院指导(1)指导患者术后1周可自行撤去切口敷料。(2)指导患者养成良好的生活及饮食习惯，多喝水，避免高脂饮食，多食蔬菜水果，改掉不吃早餐的习惯，生活要有规律。(3)服药指导。曲匹布通每次40 mg，每日3次，口服1个月；术后两周口服牛黄熊去氧胆酸胶囊每次500 mg，每日1次，晚餐后服药，服药5 d停10 d，连续服药半年，预防胆囊结石的复发。(4)术后定期复查B超，检查是否有结石复发。(5)不宜过度劳累，加强身体锻炼。

3讨论

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的优点：(1)减少对患者胆道壁黏膜的伤害。(2)手术覆盖范围更广，使患者体内结石的取出率更高。(3)缩短患者的住院时间。(4)术中可全程探查肝外胆道，直视下了解胆管直径、炎症情况、有无结石、大小及数量，并判定胆管有无其他病变，尤其是胆总管下段及乳头区有无狭窄和肿瘤性占位[8]。因此该手术能够保留有功能的胆囊，维系胆囊的生理功能，避免因切除胆囊引起的一系列并发症。我科104例胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术均顺利保留胆囊，术后有恶心、呕吐5例，切口感染3例，患者均治愈出院，说明针对患者有计划地做好心理护理和术前指导，使患者积极配合手术，术后密切观察病情、加强健康宣教，及时评价且完善相应的护理措施，可促进患者尽快康复，预防并发症的发生。做好出院指导，有助于培养患者良好的饮食生活习惯，促进胆囊功能恢复，降低结石的复发率，提高患者的生活质量。

参考文献

[1]谢亨全，张运高.胆囊结石合并肝功能损害的治疗体会[J].国际医药卫生导报，2010,16(15)：1854-1856.

[2]刘京山，荣万水，邓勇,等.胆石症术后不良反应多中心联合调查分析[J].中国内镜杂志，2011,17(10)：1009-1013.

[3]李永红.腹腔镜胆囊切除术联合不同方法治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].河南外科学杂志，2010,16(3):7-8.

[4]李全福，葛长青，张阳德,等.腹腔镜辅助与小切口微创保胆手术的对照研究[J].腹腔镜外科杂志，2011,16(3)：205-207.

[5]陈佩莲，罗小平，李桂珍.腹腔镜胆囊切除术的护理[J].全科护理，2010，8(8):68-69.

[6]李华.微创保胆取石(息肉)术的护理[J].护理实践与研究，2011，8(14):88-89.

[7]蔡凤娣，陈凤玲.完全腹腔镜下保胆手术并发症的护理[J].中外医疗,2010(11)：151-152.

[8]宋先旭，陈桂莲，许焕财.腹腔镜胆道镜联合保胆取石术55例临床疗效观察[J].中国现代普通外科进展，2011,14(2):152-153.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2014-11-12)

王建芳：女，本科，副主任护师，护士长