经心包心外膜射频消融治疗器质性室速并发症观察与护理

任长明 郭 莉 郝静荣 庄海峰 李世杰 韩 冰

经心包心外膜射频消融治疗器质性室速并发症观察与护理

任长明 郭 莉 郝静荣 庄海峰 李世杰 韩 冰

目的：探讨观察经心包心外膜射频消融器质性室速术后并发症的发生与防治护理方法。方法：选取我院2011年10月～2015年7月，经皮穿刺心包行心外膜标测及消融手术患者23例，经剑突下心包穿刺后行心外膜或心内膜与心外膜联合行射频消融，术后记录心包穿刺并发症。结果：23例患者心包穿刺均成功，并发症观察结果为2例在穿刺中针尖刺破右心室壁，术后穿刺局部感染1例，心包积液引流不畅6例，心包填塞2例，胸腔积液2例，术后迷走反应3例，术后室速复发4例，同步电复律4例。结论：经剑突下心包穿刺行心外膜射频消融器质性室速是安全有效的。

心包穿刺；心外膜；射频消融；并发症；护理

器质性室性心动过速是器质性心脏病合并严重快速室性心律失常，通常抗心律失常药物治疗通常效果不佳，未能明显改善预后、降低病死率。目前经导管射频消融治疗是治疗室速有效治疗手段之一。但研究发现[1-3]，有5%～30%的室速患者病灶可能起源于心外膜，通过传统心内膜标测与射频消融治疗无法成功，常需要经皮心包穿刺行心外膜途径消融才能成功。国内目前能开展的中心不多，文献关于其术后的并发症防治报道甚少，我院采用经皮穿刺心包行心外膜标测及消融手术治疗室性心动过速取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月～2015年7月我院对经心包穿刺心外膜消融标测与消融治疗治疗的心动过速患者23例，男13例，女10例。平均年龄(44.70±16.90)岁。扩张型心肌病11例，致心律失常型右室心肌病3例，缺血性心肌病7例，未定型心肌病2例。左室舒张末期容积(LVEDd)(56±14)ml，左室射血分数(EF)为(49±9)%，24 h室速发作次数(7.1±3.8)阵次，3例植入了植入式心脏除颤器(ICD)。19例服用β-受体阻滞剂 ，部分患者服用其他抗心律失常药物。

1.2 方法 改良心包穿刺术与射频消融术

1.2.1 术前所有患者签署知情同意书。穿刺选取经剑突下入路，局部5%利多卡因浸润麻醉，穿刺时可以分层推注造影剂，在穿刺过程中会有2～3次突破感，每次突破感后予以推注造影剂，可以显示膈肌及其附近组织，避免误入血管或损伤肝脏。待迅速弥散后进入导丝，且不同体位投照，导丝在心包内无阻力形成大圈，表明进入心包腔。

1.2.2 射频消融术 在Carto 3标测系统指导下行三维标测，射频消融前不停用正在应用的抗心律失常药物，术中持续无创性血压、血氧饱和度监测。穿刺左侧股静脉于右心室心尖部放置4极标测导管，必要时穿刺左侧锁骨下静脉，置人10极标测电极于冠状静脉窦。采用盐水灌注导管进行标测和消融。对单形性、血液动力学稳定的室速患者，采用激动及拖带标测以确定消融靶点。若存在血液动力学不稳定室速时，则采用基质及起搏标测策略，在区域内寻找兴趣电位(晚电位、碎裂电位、双电位、舒张期电位等)并做标记。消融室速出口、兴趣电位，并横断致密疤痕之间的峡部，或消融连接最低电压区至健康心室肌组织区或附近的解剖屏障，或在疤痕区边缘作包围式消融[4-6]。消融温度<45 ℃，每个消融点能量设定为30～40 W，流量设定17～30 ml/min。心外膜消融前进行冠状动脉造影，确认消融靶点距离冠状动脉>5 mm。同时，高能量起搏以确定不能夺获膈神经。消融后，再次程序刺激(用或不用异丙肾上腺素)以验证消融效果。退出电极，拔出导管及鞘管，保留心包引流管。治疗过程顺利。平均治疗时长4.5～5 h。

1.2.3 术后护理 治疗后返监护病房，予心电监护，严密观察心率、心律、血压，关注ST段变化及颈动脉搏动情况；保持心包引流管通畅，注意心包引流量及颜色等。术后继续服用原抗心律失常药物，并根据随访情况调整药物剂量。对病程中未服用抗栓药物且术中进行心内膜消融的患者，术后常规服用阿司匹林至少1个月。

2 结 果

23例患者手术最终均获成功。其中2例在穿刺中针尖刺破右心室壁，术后穿刺局部感染1例，穿刺局部瘙痒8例，心包积液引流不畅2例，心包填塞2例，胸腔积液2例，术后迷走反应3例，术后室速复发4例，同步电复律4例。经密切观察处理，患者病情稳定。

3 讨 论

3.1 改良心包穿刺时并发症的观察及护理 采用穿刺时分层推注造影剂，更清楚显示解剖层次，减少误入血管，腹腔等并发症，但也造成造影剂局部残留，刺激皮肤，造成局部皮肤瘙痒，特别是肥胖，组织松弛患者。在本组中有1例局部皮肤破溃，患者为高龄，肥胖合并糖尿病，术后局部瘙痒，患者搔抓造成。对于未感染患者，局部热敷，硫酸镁湿敷，局部涂以炉甘石洗剂等措施以促进吸收，缓解瘙痒。对已感染病例除积极控制血糖等原发病措施外，加强局部换药，保持局部伤口干燥，感染控制后，给予丁格尔贴促进局部皮肤愈合。

3.2 术后患者放置引流管的观察护理 术后患者均常规放置Pigtail引流管，持续负压引流，记录引流量和颜色，观察生命体征变化。一般引流液为淡红色水样物，小于80 ml多无活动出血；如果为暗红色粘稠，大于80 ml考虑为有活动出血[7-9]，定期复查血常规，监测生命体征。本组2例患者出现引流不畅，多发生在术后12 h之内，患者出现胸闷，憋喘症状，床边超声提示心包积液，原因主要[10-11]：(1)Pigtail引流管移位。(2)因负压引流出现引流管贴壁。(3)堵塞。采取超声下重新定位将引流管置于右室心尖或后壁低垂位置，患者采取半卧位，改用闭式引流，对于引流管堵塞我们在严格无菌操作下，用肝素生理盐水反复抽吸等措施，保证引流管通畅。在查无持续血性液体流出或24 h出血量<50 ml，经心脏超声排除心包积液后拔除心包引流管。

3.3 心包出血及心包填塞的观察护理 文献报道大约10%～20%患者可出现延迟性心包出血，穿刺针误人血管或者心腔是常见的原因，多数为误穿右心室[7]。本组有2例出现心包填塞，均发生在术后4 h之内，主要考虑原因有：(1)与术中肝素化相关。(2)术中发现导管操作损伤，在用力回撤发生粘连的消融电极误伤血管等情况。(3)因术中2例均行冠脉造影术可排除冠脉损伤所致，患者术后出现急性心包压塞，表现为烦躁、面色苍白、胸闷、皮肤湿冷，大汗，立即予以吸氧，急诊床旁B超监测下抽取心包积液后，上述症状缓解，当日和次日3次共抽取血性心包积液360 ml。

3.4 血胸的观察与护理 在本组中有1例患者术后8 h出现呼吸困难，心慌、气紧、胸闷、胸痛、血压先升高，继而下降，呼吸急促等临床表现。发现患者心包引流无异常，无心包引流液，床边超声提示无心包积液，但左侧胸腔大量积液，超声定位引流提示为血胸。主要原因为左锁骨下静脉穿刺并发症；术后给予低分子肝素抗凝血液不凝。针对此现象采取(1)检测ACT、血型、血常规、凝血功能，交叉配血等。监测生命体征。观察出血引流量，遵医嘱给予补液，输血，多巴胺等药物应用。(2)密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血压等变化，经常与患者交谈，鼓励和缓解其紧张情绪。(3)因手术采用局部麻醉，患者在清醒状态下可感受到放电时的疼痛，疼痛明显时可诱发心血管迷走神经反射，本组中有3例患者术中出现患者脸色苍白，冷汗，心率41次/min，血压86/59 mmHg，多导生理仪提示II，III，AVF导联ST压低，予以阿托品、多巴胺药物并补充液体等治疗后很快好转。总之，需要护理人员在观察病情交接时及时发现患者变化，及时处理以免患者病情恶化。

[1] Kuhne M，Abrams G，Sarrazin JF，et al.Isolated potentials and pace-mapping as guides for ablation of ventricular tachycardia in various types of nonischemic cardiomyopathy[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2010，21(9)：1017-1023.

[2] Vergara P，Trevisi N，Ricco A，et al.Late potentials abolition as an additional technique for reduction of arrhythmia recurrence in scar related ventficular tachycardia ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(6)：621-627.

[3] Di Blase L，Santangeli P，Burkhardt DJ，et al.Endo-epieardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic eardiomyopathy.J Am Coll Cardiol，2012，60(2)：132-141.

[4] Frankel DS， Mountantonakis SE， Robinson MR，et al.Ventricular tachycardia ablation remains treatment of last resort in structural heaa disease：argument for earlier intervention[J].J Cardiovase Eleetrophysiol，201l，22(10)：1123-1128.

[5] 居维竹，陈明龙，杨 兵，等.经心外膜消融治疗非缺血性扩张性心肌病心脏再同步治疗后室性心动过速“风暴”一例[J].中华心律失常学杂志，2010，14(6)：462-463.

[6] Bogun F，Good E，Reich S，et al.Isolated potentials during sinus rhythm and pace-mapping within SCarS as guides for ablation of post.infarction ventricular tachycardia[J].J Am Coil Cardi01，2006，47(10)：2013-2019.

[7] Sehweikert RA，saliba WI，Tomasgoni G,et al.Percuaneous pericardial instrumentation for endoepicmrdial mapping of previollsly failed ablatiom[J].Circulation，2003，108(11)：1329-1335.

[8] 倪 杰，杨 兵，居维竹，等.三维电解剖标测指导缺血性心肌病室性心动过速的射频消融[J].中华心律失常学杂志，2013，17(1)：14-17.

[9] Kuhne M，Abrams G，Sarrazin JF，et al.Isolated potentials and pace-mapping as guides for ablation of ventricular tachycardia in various types of nonischemic cardiomyopathy[J].J CardiovascElectrophysiol，2010，21(9)：1017-1023.

[10]Vergara P，Trevisi N，Ricco A，et a1.Late potentials abolition as an additional technique for reduction of arrhythmia recurrence in scar related ventficular tachycardia ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(6)：621-627.

[11]Di Blase L，Santangeli P，Burkhardt DJ，et al.Endo-epieardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic eardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(2)：132-141.

(本文编辑 刘学英)

Complication observation and nursing of organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardium

REN Chang-ming，GUO Li ，HAO Jing-Rong，et al

(Xuzhou Central Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou 221009)

Objective: To discuss and observe the occurrence of postoperative complications and prevention and curing methods of organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardium. Methods:Selected 23 cases receiving epicardial mapping and ablation operation via percutaneous puncture of percutaneous puncture in the period from October 2011 to July 2015 in our hospital were selected, to receive epicardium or endocardium and epicardium combined radiofrequency ablation after pericardiopuncture below the xiphoid, and then the complications of pericardiopuncture were recorded. Results:Total 23 cases were succeeded in pericardiopuncture, and the observation results of complications were: 2 ones suffered right ventricular wall punctured in the puncture, 1 one suffered postoperative local infection of puncture, 6 ones had inadequate drainage of pericardial effusion, 2 ones had cardiac tamponade, 2 ones had pleural effusion, 3 ones had postoperative vasovagal reaction, 4 ones suffered palindromia of ventricular tachycardia, and 4 ones had synchronized electric cardioversion. Conclusion:Organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardiopuncture below the xiphoid was safe and effective.

Paracentesis pericardii;Epicardial;Radiofrequency ablation;Complication;Nursing

221009 徐州市 东南大学附属徐州市中心医院心内科

任长明:女，本科，主管护师

李世杰，博士，副主任医师

江苏省社会发展项目(KC15SH030)

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.012