1例机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除和下腔静脉瘤栓取出术的围手术期护理

郭利红　师　文　李　静　强惠婷　王　涛



1例机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除和下腔静脉瘤栓取出术的围手术期护理

郭利红师文李静强惠婷王涛

肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，约占肾脏恶性肿瘤的50%，在我国发病年龄多为40～60岁的男性，主要以血尿、疼痛的肿块为主要临床症状，而肾癌伴肾静脉及静脉瘤栓的发生率为4%～10%[1]，肾癌根治术和静脉瘤栓取出术是目前治疗肾癌伴静脉瘤栓最积极有效的方法，可明显提高患者的生存率。我院于2015年6月18日为1例左肾肿瘤伴左肾静脉、下腔静脉瘤栓的老年男性患者行机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除和下腔静脉瘤栓取出术，术后效果良好，现报道如下。

1　病例介绍

患者，男，56岁，因无明显诱因的出现鲜红色血尿，全程血尿1个月于2015年6月15日由当地医院转入某解放军医院。既往无糖尿病病史。彩超提示：左肾实性占位伴小液化区形成(考虑肾癌声像图)、左肾肾段静脉及肾静脉主干全程栓子形成(考虑Ca栓子)。门诊以“左肾肿瘤”收住入院，入院后行腹部MRI及CT检查发现左肾肿瘤、左肾静脉瘤栓、下腔静脉瘤栓。患者左肾肿瘤血供丰富，在手术前行左肾动脉介入栓塞，预防术中出血。术中医护人员密切配合，积极关注手术进程、将患者左侧肾脏及下腔静脉瘤栓完全取出，顺利完成手术。术中出血约400ml，输注3个单位红细胞悬液，3个单位血浆，应用抗生素2次。手术历时约7 h，下腔静脉及右肾动静脉阻断时间为18 min。患者术后无明显并发症，恢复良好，术后11 d顺利出院。

2　护　理

2.1术前准备

2.1.1患者准备(1)心理护理。恐惧和焦虑是肾癌患者常见的情绪反应，焦虑的原因主要是对死亡、伤残和治疗过程的恐惧，因此，给予患者心理上的支持就显得尤为重要[2]。术前1 d访视患者，主动接近患者，与其建立良好的护患关系。了解患者需求及顾虑，用通俗易懂的语言及图片向其讲解达芬奇机器人手术的基本过程、手术优点，帮助其树立信心，消除顾虑，以良好的心态迎接手术。(2)告知注意事项。腔静脉瘤栓漂浮于下腔静脉，可引起下腔静脉不完全梗阻，回心血量显著增多、腹压急剧增加均可增加腔静脉瘤栓脱落的风险[3]。术前告知患者多卧床休息，尽量避免下床走动，到手术室之前穿好弹力袜。(3)常规准备。完善各项术前检查及准备，确定检查结果符合手术需求，术前晚给予患者生理盐水清洁灌肠。彻底清洁脐孔污垢，采用液体石蜡油有效软化污垢后，再用75%乙醇进行消毒，告知患者勿自行清洁脐部，以防造成局部红肿、感染[4]。嘱咐其术前12 h禁食，术前4 h禁饮，术晨留置胃管。由于手术术中出血风险较大，术前应备血。

2.1.2达芬奇机器人手术系统的准备该系统主要由3部分组成：手术医师操作主控台，器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台，三维成像视频影像平台[5]。手术开始之前，根据手术入路先将器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台置于手术床右侧；三维成像视频影像平台置于手术床床尾；手术医师操作主控台置于无菌区以外。接通电源，确定系统处于良好备用状态。巡回护士先将3个器械臂和内窥镜臂分开，器械护士依次将专用无菌套快速、洁净、安全地套在其上，并以内窥镜臂为中心，将4个手臂收拢至最小范围，用无菌大单遮盖好，避免污染，使其处于良好备用状态。

2.1.3器械、物品准备备用的机器人手术器械包括：0，30镜头、镜头连接器、适配器及校准器、单极剪刀、双极分离钳、抓钳、两把持针器、8 mm和12 mm穿刺器及内芯、单、双极电凝线、无菌套(器械臂、镜头臂、摄像头臂)。此外，还需要外科夹钳、吸引器管、腔镜持针器、分离钳、抓钳、腔镜基础器械、缝针、缝线、高频电刀、加压输血器、加温毯、肝素水、50 ml注射器、血管阻断带4条、4-0 prolene血管缝合线3包、血管闭合切割器、举肝器等其他手术器械物品。

2.2术中配合患者进入手术室，麻醉成功后将患者体位安置为左侧卧位约45°，肩部用肩托固定，调整手术床使右腰部抬高，常规安尔碘消毒术野皮肤，铺无菌单。取脐部皮肤切口，穿刺置入气腹针，巡回护士打开气腹机，将气腹压力调节为14 mmHg。气腹建立成功以后，先在脐右侧2 cm做切口，置入DavinciSI系统镜头、然后依次于右侧肋缘下、右侧麦氏点、右侧麦氏点右下6 cm、剑突下及脐下作切口，通过镜头直视下将不同Trocar置入上述各点位，分别用于放置DavinciSI系统第1，2，3机械臂及辅助器械。此时，巡回护士将无影灯及其他用物撤离至距手术床较远的位置。将器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台移入合适位置，3个机械臂分别与上述相应Trocar连接，并依次置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂)、无创环钳(3臂)、吸引器、举肝器或辅助器械。器械护士提前备好血管闭合切割器、血管夹(哈巴狗夹)、阻断带、血管缝线(4-0 prolene)、稀释的肝素盐水、Hem-o-lock夹。腔镜下观察腹腔内解剖标志，举肝器将肝脏举向头侧，充分暴露肾区，于右侧结肠旁沟切口侧，进入右侧后腹腔。向左推开组织，找到下腔静脉并游离，进一步向前分离右肾动静脉，左肾静脉，将肾静脉与右肝静脉之间的下腔静脉裸化，充分游离左肾静脉。用血管闭合切割器将左肾静脉切断，用血管夹(哈巴狗夹)夹闭右肾动脉及静脉，然后分别于腔静脉近端、腔静脉远端、左肾静脉近心端缠绕阻断带并提拉，用于阻断以上静脉；切开腔静脉，取出瘤栓，应用肝素以防凝血，然后应用血管缝线(4-0 prolene)缝合腔静脉，缝合完毕，松开“哈巴狗夹”及阻断带，下腔静脉及右肾动静脉阻断时间为18 min，仔细观察血管无渗血。撤去镜头、机械臂及腔镜手术用物，用无菌手术贴膜封闭所有小切口，撤去无菌单，器械护士负责保持器械台、各管路、线缆及器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台的无菌状态。

患者再取右侧卧位约45°，巡回护士将器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台转移至手术床左侧，并保持系统处于持续开机状态，以减少对器械臂的浪费。重新消毒、铺无菌单，连接各管路、线缆。仍以脐右侧2 cm切口为DavinciSI系统镜头孔，距镜头孔上方约8 cm分别于左侧肋缘下、左侧麦氏点作为DavinciSI系统第1，2臂机械臂孔，左侧麦氏点右下6 cm作为3臂孔，于2臂与3臂之间、剑突下及脐下作切口作为辅助孔。镜头直视下将不同Trocar置入上述各点位。将床旁机械臂手术系统移入位，3个器械臂分别与上述相应Trocar连接，并依次置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂)、无创环钳(3臂)、吸引器、辅助器械。腔镜下观察腹腔内解剖标志，充分暴露肾区，于右侧结肠旁沟切口侧腹膜，纵行切开肾后筋膜。沿肾中部游离出左肾动静脉，静脉已切断，游离动脉后予以Hem-O-lock夹，近端2个，远端1个，并切断。充分游离肾脏后，将左侧肾脏完全切除。后在肾下极找出输尿管，上Hem-O-Lock夹，切断输尿管。将左肾以及腔静脉瘤栓完整取出，检查无活动性出血。清点用物无误后，撤去器械臂、腔镜器械、各管路及线缆。缝合切口，手术结束。

2.3术后护理

2.3.1管道的管理术后患者留置有胃管、静脉通路、伤口引流管、尿管等各种管路。巡回护士应将各个管路固定牢固，并用不同的标贴进行标识。因为，在麻醉复苏过程中患者往往会出现明显的兴奋期，意识模糊、幻觉、躁动，此时必须做好安全防护工作，防止自行拔除各种管道而造成切口裂开、出血等意外伤害[6]。

2.3.2安全转运术后患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的作用致使高级中枢的功能仍未复原[7]，因此，术后将患者从手术床平移至接送床时，要确保各管路保持通畅，患者身体各部位处于安全位置，同时有麻醉医师保护患者头部，2名手术医师分别站于患者两侧，巡回护士站于床尾，4人共同协作以保证患者安全。

3　小　结

机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除和下腔静脉瘤栓取出术是机器人及微创泌尿外科手术方面新的突破。此手术难度较大，术中要求精细度高，对手术室护理有较高要求：器械护士要有丰富的泌尿外科开放手术、腔镜手术及机器人手术配合经验；术前应该掌握基本手术步骤，提前备好术中所需所有手术用物，术中密切观察手术进程，及时提供手术所需物品，处理和配合术中的突发情况；巡回护士需要经过专业的机器人手术系统培训，并且有丰富的泌尿外科手术配合经验，熟悉手术医师的手术习惯及各种仪器、设备的操作。手术过程中需要医护良好沟通，密切配合，保持团队协作的精神，才能保障手术正常、顺利进行。Bonatti等[8]的经验是：固定的手术小组能够缩短27%的手术时间。

[1]Moinzadeh A，Libertino JA．Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with rena1cell carcinoma and venour stumor thrombusextension.Is all T3b the same?[J].J Urol，2004，171(1)：598-601.

[2]张丽萍,胡炜焰,文艳.后腹腔镜下根治性肾切除并肾静脉及腔静脉取栓术的护理[J].护士进修杂志,2012,27(9):799-800.

[3]何玮，张丽，王晶.肾癌伴下腔静脉瘤栓的围手术期护理[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009,1(6)：367-368.

[4]卫冰，张建国，郑燕芳.采用达芬奇机器人行腹部手术患者的围术期护理[J].解放军护理杂志，2012,29(2)：40-42.

[5]李扬，贺晶.达芬奇手术机器人系统的技术应用与管理建议[J].中国医疗设备，2009,24(1)：132-134.

[6]赵玉，张玉，吕德珍.12例达芬奇手术机器人辅助肾盂成形术的护理配合[J].护理研究，2012,26(20)：1888-1889..

[7]杨晓琼，李静.手术患者安全转运交接流程管理[J].中外健康文摘，2010,7(32)：51-52.

[8]Bonatti J,Schachner T,Bonaros N，et al.How to improve performance of robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting[J].Am J surg,2008,195(5):711-716.

(本文编辑冯晓倩)

710038西安市第四军医大学唐都医院(郭利红，师文，李静，强惠婷)，解放军总医院(王涛)

郭利红：女，本科，护师

师文

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.073

2015-09-14)