肾移植术后疟疾合并钙调神经蛋白抑制剂中毒一例

张善斌，肖劲逐，张国庆，车宪平，陈宁，古军

(海南省农垦总医院泌尿外科，海南 海口 571300)

·短篇报道·

肾移植术后疟疾合并钙调神经蛋白抑制剂中毒一例

张善斌，肖劲逐，张国庆，车宪平，陈宁，古军

(海南省农垦总医院泌尿外科，海南 海口 571300)

肾移植；疟疾；药物中毒

肾移植术后患者疟疾诊治方面有其特殊性，同时合并钙调神经蛋白抑制剂中毒者更为罕见，国内外文献未见相关报道，我院近期收治一例肾移植术后疟疾合并钙调神经蛋白抑制剂中毒患者，经治疗后恢复良好，现报道如下：

1 病例简介

男性患者，55岁，海南籍，术前血液透析后体重60 kg，长期从事渔业工作。患者因尿毒症于2012年8月行同种异体肾移植术，术后三联(他克莫司2.5 mg 2次/d+吗替麦考酚酯0.5 g 2次/d+强的松首剂30 mg 1次/d，逐渐减少至10 mg 1次/d维持)抗排斥治疗，恢复顺利，一般情况良好，每日尿量约3 000 ml，血肌酐稳定下降。术后9 d辅助检查如下：白细胞7.72×109/L，红细胞4.19×1012/L，血红蛋白93 g/L；他克莫司血药浓度谷值(FK506-TL)2.00 ng/ml；肌酐153 μmol/L，尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白细胞(-)。于术后第10天，患者无明显诱因出现高热(表现为间歇热)，最高达40℃，伴发热前畏寒寒战，伴头部剧烈疼痛，当日尿量减少为2 390 ml，无移植肾区疼痛不适，当时辅助检查结果如下：白细胞10.61×109/L，红细胞4.32×1012/L，血红蛋白95 g/L，肌酐266 μmol/L；尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白细胞(-)；CT示：双肺无明显异常。追问病史，患者诉1年前曾出现类似症状，急查疟原虫阴性，临床诊断为疟疾。遂于术后11 d凌晨予以使用蒿甲醚(首剂160 mg肌肉注射，后80 mg/次，1次/d×4 d)。术后第13天，高热及寒战消退，然而血肌酐进行性升高，尿量较前减少，为1 500 ml，当时辅助检查如下：白细胞12.02×109/L，红细胞4.36×1012/L，血红蛋白95 g/L；肌酐670 μmol/L；尿蛋白(++)1.0 g/L，尿白细胞(-)；B超示：移植肾血流阻力指数异常改变，结合临床考虑排斥反应；术后10 d血培养结果阴性。不排除急性排斥反应，遂予以使用甲强龙(首剂250 mg/d，后120 mg/d×2 d)冲击治疗3 d。血肌酐仍进行性上升，术后第17天尿量1 670 ml，辅助检查结果如下：白细胞11.77×109/L，红细胞3.63×1012/L，血红蛋白80 g/L；FK506-TL 3.10 ng/ml；肌酐820 μmol/L；尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白细胞-)。考虑为CNI类药物中毒，予以减少他克莫司剂量(2 mg，2次/d)，同时加大吗替麦考酚酯剂量(0.75，2次/d)，肌酐逐渐下降至正常，于术后46 d患者血肌酐降低为136 μmol/L，每日尿量平均3 000 ml，予以出院，目前已术后38个月，门诊随访，患者肾功能稳定。

2 讨 论

实体器官移植受者感染疟疾的原因如下：(1)可能手术前患者即已感染疟原虫；(2)术中输注已被疟原虫污染的血液；(3)移植物被疟原虫感染[1]。调查同一供体肝移植及肾移植受者，未出现类似病变。而海南地处热带地区，降雨量大，蚊虫滋生，是历史上有名的“瘴疬之地”，而从事渔业活动的劳动者，夜宿简易草棚，居住环境恶劣，被媒介按蚊叮咬机会多感染疟疾几率明显增高[2]。本例患者行肾移植前曾出现过类似疟疾发作症状，后自愈，疟疾潜伏，行肾移植后患者服用抗排斥药物，机体免疫力下降，疟疾再燃，疟原虫检查为阴性，诊断性使用蒿甲醚后患者寒战高热症状消失。由此可见，对于疟疾的诊断，强调流行病学调查，强调病史回顾，强调寒战、高热的典型症状，尚需进一步提高病原学检查检出率。

蒿甲醚对疟原虫的作用部位主要为其膜相结构，能阻断疟原虫以宿主红细胞胞浆为营养的摄取，使其较快的产生氨基酸饥饿，迅速形成自噬泡，并不断排出体外，致疟原虫丢失大量胞浆，出现退性性变，以致死亡[3]，其对移植肾无明显毒副作用。本例患者经常规剂量及疗程治疗后疟疾得到有效控制，可见对获得性免疫缺陷患者(如器官移植术后抗排斥治疗患者)疟疾新发或再燃，初次使用蒿甲醚无需增大剂量或延长疗程。

对于肾移植术后患者，疟原虫可引起移植肾功能损害而致血肌酐升高及尿量减少，同时出现高热，而急性排斥反应亦可导致相同结果，至于CNI类药物中毒，可出现血肌酐升高及尿量减少，一般不伴高热。本例患者在使用蒿甲醚后已无高热，血肌酐仍进行性增高，排除疟疾所致肾功能损害后，从急性排斥反应或CNI类药物中毒方面考虑，使用甲强龙诊断性治疗后，肌酐无明显变化，遂考虑为CNI类药物中毒。特别需要提出的是，本例患者虽然FK506血药浓度较低，予以减少他克莫司剂量后血肌酐逐渐下降至正常，尿量逐渐增多，故而FK506血药浓度低并不一定意味着不可能发生CNI类药物中毒，临床诊疗工作中需综合考虑各方面的因素，必要时进行诊断性治疗，方可正确处治这类患者。

[1]宋红丽,潘澄,王建,等.肝移植术后并发疟疾二例[J].中华器官移植杂志,2007,28(9):564-565.

[2]徐德洲,段景山,张宇滨,等.海南垦区流动人口疟疾流行现状分析[J].现代预防医学,2004,31(1):125-126.

[3]龙宝光,余叔侃.蒿甲醚治疗恶性疟疾的疗效观察[J].中华传染病杂志,1990,8(2):114-115.

R617

D

1003—6350（2016）04—0675—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.056

2015-09-16)

海南省重点科研课题(编号1421320.27A1004)

肖劲逐。E-mail：lvshiwozsb@163.com