左锁骨下静脉穿刺术中发现头臂静脉变异导致胸背痛一例

向常清，周敬群，蔡金丹，杨维华，刘建华，张波

(三峡大学附属仁和医院心血管内科，湖北 宜昌 443001)

左锁骨下静脉穿刺术中发现头臂静脉变异导致胸背痛一例

向常清，周敬群，蔡金丹，杨维华，刘建华，张波

(三峡大学附属仁和医院心血管内科，湖北 宜昌 443001)

锁骨下静脉；静脉穿刺；头臂静脉；变异；胸背痛

左锁骨下静脉穿刺术中如出现胸痛症状，有一定风险，应引起高度重视。左锁骨下静脉穿刺术中出现胸痛少见，头臂静脉变异情况也较少见，我们在1例左锁骨下静脉穿刺术中发现头臂静脉变异导致胸背痛症状，现报道如下，以期为临床提供参考。

1 病例简介

患者，男，31岁。因“阵发性心悸5年余，再发加重1个月余”于2014年1月15日入院。既往体健，体格检查：体温，36.2℃；脉搏，规则，69次/min；呼吸，规则，18次/min；血压，110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率69次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿；手指末梢血氧饱和度SpO299%。辅助检查：心脏彩超示无异常，电解质正常，动态心电图示“偶发房性早搏”，食道调搏示“房室结折返性心动过速”。入院诊断：阵发性室上性心动过速。行心内电生理检查，对患者进行左锁骨下静脉穿刺术；患者取平卧位，头偏向对侧，在病人上背部正中垫一小枕，同侧上臂略外展，常规消毒后抽取1%利多卡因行局部浸润麻醉，穿刺点为锁骨中、外1/3交界点的下方约1 cm处，采用Seldinger术穿刺左锁骨下静脉，将注射器抽为负压，边回抽边进针，当顺利回抽见暗红色血液时，停止进针，置入导丝并退出穿刺针；导丝置入过程中，患者诉胸背痛，呈刺痛，深吸气时加重，不敢大口呼吸；X线透视下导丝能进入下腔静脉，提示导丝是在左锁骨下静脉，而未误入锁骨下动脉，导丝移动时胸背痛加剧，X线透视下无气胸及心包积液征象，十二导体表心电图未见ST-T改变；退出导丝后胸背痛缓解，再次穿刺置入导丝，仍有胸背痛，遂退出导丝。行左锁骨下静脉造影，发现左头臂静脉汇入上腔静脉之前走行异常，几乎呈“S”形畸形，为二个90°转弯(图1，箭头所示）。遂改穿右锁骨下静脉，穿刺成功，过程顺利，未出现胸背痛等不适。

图1 患者，男，31岁，阵发性室上性心动过速，左锁骨下静脉造影，发现左头臂静脉汇入下腔静脉之前走形异常，有2个90°转弯，呈“S”形畸形(箭头所示)。

2 讨 论

左右锁骨下静脉是常用的介入治疗入口，常用于安装心脏起搏器、导管射频消融等的电极通道。锁骨下静脉穿刺术中可出现以下并发症：局部血肿，损伤邻近神经，感染，心绞痛，气胸，误穿动脉致血肿、血胸或纵隔血肿，导管误入颈内静脉，心律失常，刺激性咳嗽、咯血等[1-2]。但左锁骨下静脉穿刺术中出现胸背痛少见，出现此种情况要考虑：①气胸，X线透视可以确诊；②误入锁骨下动脉，引起心包积液、纵膈血肿、血胸等，X线透视看导丝走行能否到下腔静脉，看心影、纵膈影及肋膈角锐利否等异常影像可确诊；③诱发心绞痛，十二导体表心电图有无ST-T改变可确诊。如果术后胸痛，要考虑心源性和非心源性[3]，前者如冠心病，后者要考虑急性主动脉综合征和肺栓塞。急性主动脉综合征包括：典型的主动脉夹层、主动脉壁内血肿和穿透性粥样硬化性溃疡，3种疾病临床表现极其相似，可行多排CT诊断[4]。临床上常把冠心病、肺动脉栓塞、主动脉夹层称之为“胸痛三联征”，目前认为双源CT心电门控扫描能诊断及鉴别诊断这三种疾病[5]。

正常左锁骨下静脉接收左颈内静脉后形成左头臂静脉，与右头臂静脉汇合形成上腔静脉，最后将人体上部静脉血回流到右心房。左头臂静脉变异很少见，主要见于左头臂静脉注入部位的变异和其行程的变异，注入部位有左头臂静脉注入左心房的变异[6]，汇入下腔静脉[7]。行程有主动脉弓后左头臂静脉的变异[8]，左头臂静脉与冠状窦异常交通的变异，此外还有左头臂静脉走行沿上纵膈的左侧下行，经主动脉弓外侧和下方，然后进入主肺动脉窗，经升主动脉后和气管下部前方，自左向右跨越中线，在奇静脉弓水平注入右侧头臂静脉或上腔静脉[9]。

左头臂静脉畸形主要应与永存左上腔静脉(Persistent left superior vena care，PLSVC)鉴别，前者最终汇入上腔静脉，而后者继续沿肺动脉左前方下降，在心房水平向后内，沿心包后房室沟行走进入冠状窦[10]。

左锁头臂静脉畸形报道少见，可能因其不造成血流动力学改变，一般不引起临床症状，未引起临床医生的重视和注意。本例左头臂静脉呈向下弧形，从主动脉弓下方穿过，在入上腔静脉时形成直角，与文献报道相似，由于导丝拉直血管，在X线透视下导丝走行于左头臂静脉时并未见明显异常，如果患者没有胸背痛症状，就不会造影而发现左头臂静脉走行变异；导丝通过时把血管拉直可能产生剪切力，同时向上可能挤压主动脉弓，这可能是穿刺时移动导丝产生胸背痛的原因。如果没有胸痛，可能不会造影确诊此头臂静脉畸形。因此，左锁骨下静脉穿刺术中出现胸痛，再常规排除以下并发症：①气胸；②误入锁骨下动脉，引起心包积液、纵膈血肿、血胸等；③心绞痛；还需考虑到左头臂静脉畸形引起胸背痛的可能性，但要通过左锁骨下静脉造影确诊。本例通过静脉造影示左头臂静脉畸形在左锁骨下静脉穿刺术中引起胸背痛，在国内尚属首次发现并报道，可以为临床提供指导意义。

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[4]杜渭清,张雪林,郑敏文,等.急性主动脉综合征的多层螺旋CT诊断[J].实用放射学杂志,2008,24(5):628-630.

[5]陈丹,周嘉慧,史雅文.双源CT前瞻性心电门控扫描在急性胸痛诊断中应用的可行性[J].临床放射学杂志,2012,31(8):1112-1116.

[6]卢慧,赵咏梅,田永让,等.左头臂静脉注入左心房畸形1例[J].农垦医学,2003,25(3):231-232.

[7]谢圣彪,孟镔,陈兵,等.头臂静脉变异1例[J].局解手术学杂志, 2008,17(5):366-367.

[8]赵雪,李惊喜.CT诊断左头臂静脉变异1例[J].医学信息,2011,24 (3):1757-1758.

[9]尹雅芙,郭满涛,李娜,等.PET/CT诊断右乳腺癌伴多发淋巴结转移并左头臂静脉走行变异1例[J].中国医科大学学报,2012,41(5): 478-479.

[10]李文,王政国.左头臂静脉畸形一例[J].实用医学影像杂志,2001,2 (1):50-51.

R655

D

1003—6350（2016）04—0676—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.057

2015-07-17)

向常清。E-mail：228339163@qq.com