骨性下颌偏斜对口腔颌面组织的不利影响

郭小凯综述 王思涵，彭慧敏，韩先卓，刘畅审校

（1.吉林大学口腔医学院正畸科吉林省牙发育及颌骨重塑与再生重点实验室，吉林 长春 130000；2.广州医科大学附属口腔医院·广州口腔病研究所·口腔医学重点实验室，广东 广州 510140）

骨性下颌偏斜对口腔颌面组织的不利影响

郭小凯1综述 王思涵1，彭慧敏1，韩先卓1，刘畅2审校

（1.吉林大学口腔医学院正畸科吉林省牙发育及颌骨重塑与再生重点实验室，吉林 长春 130000；2.广州医科大学附属口腔医院·广州口腔病研究所·口腔医学重点实验室，广东 广州 510140）

骨性下颌偏斜是一种临床较为常见的错颌畸形，是指下颌骨在垂直、矢状及水平方向上存在不对称畸形的表现。下颌偏斜主要由遗传因素和功能性因素引起，严重的骨性下颌偏斜会影响患者的面部美观和咬合功能，并且与颞下颌关节疾病的发生密切相关。本文将从容貌外观、合及牙弓形态、下颌骨、颞下颌关节和咀嚼肌等方面入手，对骨性下颌偏斜对口腔颌面部组织的不利影响做一综述。

骨性下颌偏斜；错颌畸形；口腔颌面部组织；

骨性下颌偏斜作为一种临床特征复杂，诊断和治疗都较为困难的错颌畸形，正受到广大正畸学者的日益关注，其诊断主要借助于X线片、面相和口内相来完成[1]。全面了解此类患者的牙颌面、骨组织及肌肉组织的解剖形态特点有益于正畸医师矫治计划的设计及正畸后的保持，因此本文将骨性下颌偏斜对口腔颌面部各组织的不利影响进行了总结。

1 对容貌外观的影响

骨性下颌偏斜可以引起患者颜面部左右不对称，这种不对称畸形主要位于面下三分之一，主要表现为下颌牙列中线与面部中线不一致、颏点偏斜以及两侧口角连线发生倾斜[2]。面部软组织表现为偏斜侧较丰满而偏斜对侧凹陷，但是由于软组织具有可塑性，可以掩盖部分骨性畸形，使得软组织的对称性大于骨组织对称性[3]。骨性下颌偏斜的方向具有一定的规律性，有文献报道，下颌骨向左侧偏斜的发生率大于向右偏斜[4]，在表现为安氏Ⅲ类错颌的骨性下颌偏斜患者中，其下颌骨几乎全部偏向左侧[5]。

2 对合及牙弓形态的影响

2.1 从咬合关系来看 骨性下颌偏斜患者牙齿的倾斜角度发生了变化，有研究报道偏斜侧上颌后牙的颊向倾斜角度和下颌后牙的舌向倾斜角度较正常牙齿增加，这体现了牙齿对骨性不调的代偿，但是上下颌牙齿异常的倾斜程度从后向前有递减趋势[6]。由于下颌偏斜导致了牙弓的旋转，使得偏斜侧磨牙倾向于远中关系，偏斜对侧磨牙倾向于近中关系。Goto等[7]一项关于骨性下颌偏斜的实验发现，下颌偏斜患者上下牙齿的咬合接触面积和咬合力均明显小于正常对照组，但是两者在偏斜侧和偏斜对侧没有明显的区别，牙齿单位面积的咬合压力也与对照组相似。

2.2 从牙弓形态来看 骨性下颌偏斜患者的合平面牙发生了倾斜，其倾斜方向与下颌偏斜方向一致，倾斜程度后牙区大于前牙区[8]。以上颌腭中缝为中线标准来看，偏斜侧和偏斜对侧的牙弓宽度不一致，偏斜侧牙弓宽度大于偏斜对侧，这种差异从后往前递减。从牙弓深度来看，偏斜侧下颌Spee曲线的曲度小于偏斜对侧[9]。

3 对下颌骨的影响

骨性下颌偏斜不是下颌骨简单的侧方倾斜，而是发生了向偏斜侧三维方向的旋转移位。许一起等[10]通过对骨性下颌偏斜患者下颌骨形态进行研究，得出如下结论：(1)骨性下颌偏斜畸形的发生部位主要在下颌升支，表现为偏斜对侧下颌升支的长、宽、高大于偏斜侧，而下颌骨体部测量值双侧无统计学差异。(2)从冠状平面看，偏斜对侧下颌升支的侧方倾斜角度大于偏斜侧。(3)从矢状面观察，偏斜对侧的乙状切迹点、喙突点和下颌角点较偏斜侧更为偏下，下颌升支更为后倾。(4)从横断面观察，偏斜对侧的髁突顶点、喙突顶点和下颌角点较偏斜侧更为偏前方。以上现象可能是由下颌骨的适应性改建引起的，由于下颌骨发生了三维方向的旋转，偏斜侧下颌升支向后上外移位，偏斜对侧下颌升支向前下内移位，因此偏斜对侧的乙状切迹点、喙突点和下颌角点较偏斜侧更为偏下方，髁突顶点、喙突顶点和下颌角点较偏斜侧更为偏前方。下颌骨为了在新的位置达到稳定状态，偏斜对侧下颌升支新骨生成，故偏斜对侧下颌升支的体积大于偏斜侧。动物实验也证实了下颌偏斜会导致下颌升支的改建，Liu等[11]对下颌偏斜大鼠模型的研究发现，其偏斜对侧下颌骨的长度大于偏斜侧，高度小于偏斜侧，下颌骨出现了不对称性生长。二者的研究在下颌骨高度的改变上存在差异，可能是由于人体和大鼠颞下颌关节结构的差异引起的。

4 对颞下颌关节的影响

骨性下颌偏斜患者颞下颌关节的生理结构发生适应性改建，异常的关节结构易引起颞下颌关节紊乱病的发生，由于下颌偏斜患者比其他下颌骨不调类疾病患者更容易患颞下颌关节紊乱病，因此下颌偏斜被认为是颞下颌关节紊乱病的一种重要病因[12]。

4.1 对髁突的影响 髁突形状和体积的变化与骨性下颌偏斜密切相关。对两侧髁突差异性的探讨有助于我们更好地了解下颌偏斜的机制。Lin等[13]对骨性下颌偏斜患者的三维CT研究发现，偏斜侧髁突表面积和体积均大于偏斜对侧，髁突前斜面更加平坦，后斜面更加突出，而偏斜对侧髁突形态基本正常。这可能是由于下颌偏斜患者以偏斜侧为主要咀嚼功能侧，偏斜侧髁突得到锻炼而增大。但是在髁突长度方面，非偏斜侧大于偏斜侧[14]，这可能是因为偏斜侧髁突发生前下内移位后在新的位置发生了适应性改建。动物实验的研究也得出了类似的结论，大鼠下颌偏斜实验研究发现，偏斜侧髁突无论在髁突体积还是在髁突骨小梁的数目及密度上均大于偏斜对侧[15]，但是如果下颌偏斜引起了颞下颌关节紊乱病的发生，则会导致髁突内外极吸收，偏斜侧髁突更易受累而变小[16-17]。

4.2 对关节盘的影响 骨性下颌偏斜患者髁突形态发生了变化，咬合时髁突容易在关节窝内发生偏移，异常挤压关节盘导致关节盘移位。偏斜侧关节盘倾向于向前外侧移位，偏斜对侧关节盘则倾向于向前内侧移位，偏斜侧受累明显大于偏斜对侧[18]。下颌偏斜的程度与关节盘移位的程度有一定的相关性。研究表明，轻度的下颌偏斜往往伴有偏斜侧关节盘轻度或中度的移位，偏斜对侧移位较少；中度的下颌偏斜往往伴有偏斜侧关节盘中度到重度的移位，偏斜对侧关节盘轻度到中度的移位；而重度的下颌偏斜双侧关节盘移位均较严重[19]。另一方面，单侧关节盘前移位患者下颌偏斜的发生率和严重程度要大于正常人群[20]，在双侧关节盘前移位伴发下颌偏斜的患者中，其下颌多偏向关节盘移位靠前的一侧[21]，这也说明了骨性下颌偏斜与关节盘移位的相关性。但是对下颌偏斜患者双侧颞下颌关节在咀嚼运动时所受压力的差别以及对关节盘组织学变化的探讨尚未见相关报道。

4.3 对关节窝的影响 关节窝的外形因下颌骨的不对称而发生了改建，吴莹莹等[23]一项关于骨性下颌偏斜患者关节窝形态的研究发现，偏斜侧关节窝内外径及关节窝后斜面倾斜角度小于偏斜对侧。关节窝的位置也发生了变化，O'Byrn等[22]研究发现，骨性下颌偏斜患者偏斜侧髁突中心点和下颌角点均向后移位，但是髁突和关节窝的相对位置关系并没有改变，这说明偏斜侧关节窝发生了向后方整体移位。动物实验与人体研究得出的结论一致，Liu]等[24]建立大鼠下颌偏斜模型，发现大鼠偏斜侧关节窝位置向后上外方移动，非偏斜侧关节窝的位置向前下内方移动，偏斜侧关节窝明显小于偏斜对侧和对照组。关节窝的改变可能与髁突周围软组织对关节窝的牵拉有关，由于下颌骨发生三维方向的旋转移位，使得偏斜侧关节窝受到向后上外方的牵拉，偏斜对侧关节窝受到向前下内方的牵拉，关节窝的骨组织在拉应力下发生了相应的改建，这种改建与髁突的移位是一致的。

5 对咀嚼肌和颌面部相关肌肉的影响

肌肉对维持颌骨骼的形态起到了重要作用，肌肉的牵拉可以引起骨组织的改建。肌电图研究显示，骨性下颌偏斜患者偏斜侧咬肌和舌骨上肌群在开闭口运动中肌电活动的幅值大于偏斜对侧，肌电活动呈现出明显的不对称[25]。Goto等[26]运用MRI对20例骨性下颌偏斜患者开闭口位咀嚼肌的形态进行了研究，发现在开口位时咬肌和翼内肌形态的不对称性明显大于闭口位。对两侧咀嚼肌肌肉体积的研究发现，下颌偏斜患者偏斜侧翼内肌体积明显大于偏斜对侧，而咬肌、颞肌、翼外肌肌肉体积的差异不明显[27]，这可能与下颌偏斜使偏斜侧翼内肌受牵拉，而偏斜对侧翼内肌松弛有关，而咬肌、颞肌、翼外肌由于附着角度的原因，受到的牵拉较少，因此改建较少。骨性下颌偏斜患者两侧咀嚼肌的纤维类型也存在差异，Raoul等[28]于正颌外科手术中取得下颌偏斜患者深层咬肌，进行组织学观察，发现偏斜侧各型纤维直径均大于偏斜对侧，但是快肌纤维比例增加，慢肌纤维和混合型纤维比例减少。动物实验也证实了偏斜侧纤维直径大于偏斜对侧，但是纤维类型的改变趋势却与Raoul等[28]的研究存在差异，他们发现偏斜侧慢肌纤维的比例有增加的趋势。纤维直径的增加可能是由于偏斜侧承担了更多的咀嚼活动，但是关于下颌偏斜导致了咀嚼肌纤维类型的不同还是咀嚼肌纤维类型的差异引起了下颌偏斜，目前尚无定论。

本文从临床病例和动物实验两个方面入手，探讨了下颌偏斜对口腔颌面部组织造成的不利影响，对以上因素的探究可以帮助正畸医师更好的了解下颌偏斜患者口腔颌面部的改变，对诊断和治疗下颌偏斜有一定的帮助。而对这些研究不足的方面，值得我们进行进一步深入的探讨。

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Adverse effects of skeletal mandibular asymmetry on oral and maxillofacial tissue.

GUO Xiao-kai1,WANG Si-han1, PENG Hui-min1,HAN Xian-zhuo1,LIU Chang2.1.Department of Orthodontic,Hospital of Stomatology,Jilin University (Key Laboratory of Tooth Development and Bone Remodeling of Jilin Provincial),Changchun 130000,Jilin,CHINA;2.The Stomatological Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou Institute of Oral Diseases,Key Laboratory of Oral Medicine,Guangzhou 510140,Guangdong,CHINA

Skeletal mandibular asymmetry is a common clinical malocclusion,which refers to the mandibular asymmetry in three dimensionally-vertically,horizontally and sagitally.Mandibular deviation is mainly caused by genetic factors and functional factors.Severe skeletal mandibular asymmetry can lead to bad facial appearance and malocclusion in patients,and is closely related to the development of temporomandibular joint disease.This article is aimed to review the negative effects of mandibular asymmetry on the structure and function of oral and maxillofacial tissues,including facial appearance,occlusion,the morphology of mandibular and tempromandibular joints as well as massate muscles.

Skeletal mandibular asymmetry;Malocclusion;Oral and maxillofacial tissues

R782

A

1003—6350（2016）24—4073—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.037

2016-03-08)

刘畅。E-mail：1398639141@qq.com