猫咬伤后多杀巴斯德菌感染一例并文献复习

陈绍喜

(香港大学深圳医院急诊科，广东 深圳 518053)

猫咬伤后多杀巴斯德菌感染一例并文献复习

陈绍喜

(香港大学深圳医院急诊科，广东 深圳 518053)

猫咬伤；多杀巴斯德菌；药敏试验

多杀巴斯德菌一般以家禽及野生动物为宿主，常寄生在宿主的肠道和呼吸道当中。当人类被动物(如猫、狗)咬伤后极容易感染多杀巴斯德菌，多杀巴斯德菌从伤口侵入后可迅速繁衍、生殖，致使机体引发炎性反应。多杀巴斯德菌感染患者多主诉伤口疼痛感强烈，早期发热(24 h内发热)，伤口较深时可引发骨膜炎、骨髓炎，严重时可导致出血性败血症[1]。2016年6月16日我院收治1例被猫咬伤患者，且在该例患者的伤口分泌物中培养出了多杀巴斯德菌，现报道如下:

1 病例简介

患者女性，74岁，因“右小腿猫抓咬伤(见图1)后疼痛38 h”于2016年6月16日来急诊。患者神志清楚，但精神状况欠佳，曾经发热，体温最高38.3℃。来急诊住院时已经于当地医院注射狂犬病疫苗，未注射破伤风抗毒素及狂犬病免疫球蛋白。查体：血压：118/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温：36.6℃，脉搏83次/min；小腿后侧部可见四个牙齿咬伤的创口，创口边缘不整，深达皮下肌肉层，重度污染，伤口可闻恶臭，部分泡沫样渗液、脓性分泌物，伤口周围红肿，整个小腿肿胀明显，皮肤感觉及血运良好。辅助检查：血小板计数224×109/L，白细胞计数5.13×109/L，中性粒细胞63%，肝肾功能及凝血功能无异常，心电图检查正常。

患者青霉素过敏，入院后查体见伤口渗脓性液体，在伤口留取分泌物进行细菌培养加药敏试验，与此同时，为患者注射1 500 IU破伤风抗毒素，除此之外，于伤口处皮下浸润注射狂犬病免疫球蛋白(每kg体重注射20 IU)。2016年6月18日检验科口头报告细菌培养出多杀巴斯德菌以及厌氧菌，给予头孢曲松钠及伤口换药等对症治疗。患者经3周对症治疗之后，康复出院(图2)。

图1 右小腿猫抓咬伤外观

图2 治疗后伤口

2 细菌鉴定

2.1 细菌培养 于咬伤处取分泌物，在麦康凯平板和血平板上进行分泌物接种，并送至二氧化碳(5%)培养箱中孵育，控制孵育温度为35℃，控制孵育时间为24 h。孵育完毕后查看麦康凯平板和血平板，在麦康凯平板上未见菌群成长，在血平板上见不溶血菌群成长，菌群呈灰白色，且具有光滑、湿润的特性。对菌群进行革兰染色，结果显示为阴性，且细菌无芽胞、动力以及荚膜。

2.2 生化反应特性 借助梅里埃自动检定仪(法国，VITEK2-COMPACT)进行鉴定，收获的可信度较高，可达99.00%。对D-麦芽糖、D-甘露糖、D-葡萄糖、ELLMAN、COURMARATE等进行生化反应鉴定(鉴定特性如表1所示)，鉴定结果显示为多杀巴斯德杆菌。

表1 生化反应特性

2.3 药敏特性 药敏试验显示，多杀巴斯德菌对氨苄西林、替卡西林、头孢呋辛、庆大霉素以及复方新诺明敏感。

3 讨 论

多杀巴斯德菌属于革兰氏染色阴性杆菌，无芽孢，呈棒状或卵圆形[2]，一般情况下人体中无多杀巴斯德菌存在，当人被猫、狗或其他动物抓伤、咬伤后可感染多杀巴斯德菌。关于多杀巴斯德菌感染的报道最初见于1919年，从现状看，多杀巴斯德菌的发病机制和流行情况尚未完全明确。研究指出，多杀巴斯德菌可对人体的多个系统造成负面影响，主要表现为产褥热、脑脓肿、脑膜炎、肺部感染、败血症等，其中以肺炎最为常见[3]。

多杀巴斯德菌感染在任何年龄、任何性别均可发病，从病程上看，有急性和慢性之分，从感染范围看，有播散型和局限型之分[4]。感染多杀巴斯德菌之后患者的临床症状多种多样，本研究的病理被猫咬伤之后，早期即出现发热(24 h内)，小腿轻微肿胀，伤口周围红肿且有灰黄色血性脓液排出。

培养多杀巴斯德菌时需用到血平板和麦康凯平板，从血平板上看，多杀巴斯德菌的菌落形态类似于表皮葡萄球菌，两者均具备较深的颜色，但多杀巴斯德菌属于革兰阴性杆菌，若想区别多杀巴斯德菌与表皮葡萄球菌，将它们进行涂片革兰氏染色即可。从麦康凯平板上看，多杀巴斯德菌的菌落形态近似于嗜血杆菌，为区别这两种细菌，可给予卫星试验。

系统文献资料显示[5]，多杀巴斯德菌对抗菌药品敏感性测定看，青霉素类药物具有较强的抗菌活性，此外，多杀巴斯德菌对第二、三代头孢菌素、氯霉素以及四环素敏感。本次药敏试验显示，多杀巴斯德菌对氨苄西林、替卡西林、头孢呋辛、庆大霉素以及复方新诺明敏感。

从整体上看，与多杀巴斯德菌感染的相关报道较少，因多杀巴斯德菌感染直接危害患者身心健康，近年来众多学者开始致力于对多杀巴斯德菌的登记和研究工作。陈闽东等[6]报道了1例猫抓伤患者，患者因疼痛、肿胀、低热、渗出等症状于医院就诊，细菌学鉴定结果显示患者伤口分泌物中存在多杀巴斯德菌，经对症治疗后康复出院。史莉等[7]报道了1例多杀巴斯德菌引起肺部感染的病例，患者有低热、咳嗽症状，X线检查可在肺部见片状密度增高影，经青霉素、氯霉素治疗后体温恢复正常，经痰培养为正常菌群10 d后临床症状消失并康复出院。丁毅伟等[8]报道了1例多杀巴斯德菌致伤口感染病例，入选病例伤口分泌物经培养基培养后，借助细菌鉴定仪鉴定为多杀巴斯德菌，药敏试验显示该菌对氨曲南、头孢曲松、左氧氟沙星、复方新诺明等多种药物敏感。戈凤远等[9]分析了二株多杀巴斯德菌的致病性及耐药性，取1例患者的肺深部痰液和另1例患者的伤口分泌物进行接种培养，并借助全自动细菌鉴定仪鉴定细菌的生化反应和药敏反应，入选病例经头孢西丁抗炎治疗、东菱迪芙注射治疗以及纳洛酮醒脑治疗后生命体征均恢复平稳，但两病例对相对的药物存在不同的敏感反应，研究结论认为多杀巴斯德菌既能引发伤口感染，又能引发肺部感染，且多杀巴斯德菌的耐药性存在个体差异。本次研究的药敏试验显示，多杀巴斯德菌对氨苄西林、替卡西林、头孢呋辛等多种药物敏感，近似于于爱玉等[10]的研究结果。海军总医院急诊科对猫咬伤和狗咬伤的病例进行了比较，结果显示，在猫咬伤病例中340例患者的创口为穿刺伤(占85.0%)；在犬咬伤病例中320例患者的创口为撕裂伤(占80.0%)。除此之外，猫咬伤和狗咬伤患者中出现感染的例数分别为107例(占26.8%)、59例(占14.8%)，提示与狗咬伤患者相比，猫咬伤患者更容易发生感染。感染主要表现为局部皮肤发红、水肿，伴触痛，部分患者有发热症状，感染可引发并发症，常见的并发症包括败血症、关节炎、脓肿、腱鞘炎。

新鲜伤口发生细菌感染的高危因素较多，主要可以从以下几方面阐述：于手足部、关节部以及胫前的大面积撕裂伤、穿刺伤、贯通伤；伤口由猫、猪、灵长类动物引发；受伤患者年龄偏高；受伤患者合并外周血管病、糖尿病或免疫性疾病；受伤患者营养不良；受伤患者应用免疫抑制剂或激素。为防止以上患者发生感染，应注意做好预防性措施：借助透气性能佳的敷料覆盖创面，观察3～5 d，随后以患者伤口恢复情况为依据选择Ⅱ期缝合或延期缝合；为促进伤口的分泌物及污染物排出，可于患者伤口处放置引流管；若患者创面必须做缝合处理，宜给予稀疏式缝合。除此之外，还应根据患者伤口状况、基础免疫情况酌情应用破伤风抗毒素。

既往报道指出，宜为猫咬伤患者预防性应用抗生素，但近年来诸多学者认为彻底清洗、消毒、清创才是预防伤口感染的有效策略[11]。孙胜涛等[12]的研究结果指出，被猫咬伤后即刻对伤口进行清创消毒，能够降低败血症发生风险。笔者认为，并不是全部猫咬伤患者都适合预防性应用抗生素。若患者为存在感染高危因素的Ⅲ级咬伤患者，则可为其预防性应用抗生素(可选择第四代喹诺酮类抗生素、β-内酰胺类抗生素以及头孢洛林酯)。此外，应用抗生素时应注意以咬伤部位为依据确定药物应用时间，比如说，患者有骨髓炎，抗生素应用时间可控制在4～6周之间。

一般情况下，对青霉素过敏的患者应慎用头孢菌素类药物治疗，本报告中的病例对青霉素过敏，但过敏反应发生迟缓且无过敏性休克症状，医师充分权衡利弊后决定为患者应用头孢菌素类药物中的头孢曲松钠治疗。头孢曲松钠属于第三代头孢菌素，抗菌作用广谱，且头孢曲松钠对革兰阴性细菌的作用较强，本文报告病例经头孢曲松钠治疗后，收效满意。破伤风抗毒素是一种液体抗毒素球蛋白制剂，制剂中含有特异性抗体，能有效中和破伤风毒素，在防治破伤风梭菌感染疾病方面疗效显著。在应用头孢曲松钠和破伤风抗毒素的同时，为患者配合应用狂犬病免疫球蛋白，可实现被动免疫，继而收获较佳的狂犬病预防效果。

近年来，人民生活水平有所提高，饲养宠物的家庭也有所增多，无论是婴幼儿还是老人，其机体抵抗能力相对较弱，应避免密切接触家庭饲养的猫或狗，以免发生多杀巴斯德菌感染。在现实生活中，若被猫或狗抓伤、咬伤之后，首先应进行现场救护工作，即刻、就地、彻底冲洗伤口，至少冲洗伤口15 min，尽最大努力将伤口上沾染的狂犬病毒冲洗掉，因猫咬伤的外口较小，冲洗时可扩大伤口，让其暴露充分，并放大冲洗水流，冲洗过程中用力挤压咬伤皮肤周围的软组织。因狂犬病毒厌氧，冲洗伤口后不能包扎，随后入院进一步进行伤口冲洗处理，并接受接种疫苗。

为降低多杀巴斯德菌感染风险，笔者认为，可从以下几方面做出努力：其一，妊娠妇女不宜养猫，也不宜与猫接触；其二，对于养猫的家庭，应每日清扫猫舍，确保猫粮和水干净，定期为猫打疫苗，定期为猫洗澡，及时清理猫的呕吐物，严禁猫上床吃饭、睡觉；其三，对于大规模养猫户，应尽量为猫提供安适、可靠、清洁的猫舍，并在猫舍内设置木杆或木板，为其搔抓提供方便。与此同时，应确保猫舍通风良好(每小时换气次数＞15次)，控制猫舍温度在2℃～22℃，湿度在40%～65%之间[13]。

综上所述，动物源性细菌感染可引发包括杀巴斯德菌感染在内的多种疾病，临床医师应高度重视。多杀巴斯德菌感染直接影响患者身心健康，本文报告了1例多杀巴斯德菌感染患者，药敏试验显示，多杀巴斯德菌对氨苄西林、替卡西林、头孢呋辛、庆大霉素以及复方新诺明敏感。认为猫咬伤后，容易感染杀巴斯德菌，应加强猫咬伤的伤口处理，必要时要预防性应用抗生素，同时要加强宠物管理，做好宠物的清洁及卫生饲养工作。除此之外，本文还对多杀巴斯德菌感染的系统文献进行了复习，并提出了猫养殖的合理化建议，希望能为动物源性细菌感染疾病的临床防治提供理论依据。

[1]Guo DC,Sun Y,Zhang AQ,et al.Construction and virulence of filamentous hemagglutinin protein B1 mutant of pasteurella multocida in chickens[J].Journal of Integrative Agriculture,2014,13(10): 2268-2275.

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[5]杨荣松,张芸娟,董湘玉,等.溶血性巴斯德菌感染所致脓毒败血症1例报道[J].中国当代儿科杂志,2014,16(5):546-547.

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R646

D

1003—6350（2016）24—4121—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.059

2016-07-25)

陈绍喜。E-mail：shaoxicc@126.com