一例PICC导管体内破损发生化学药物迟发性损伤的护理

冯玉玲 田莉莉 叶琳

( 江苏大学附属人民医院输液治疗护理中心，江苏 镇江 212002)

·个案护理·

一例PICC导管体内破损发生化学药物迟发性损伤的护理

冯玉玲 田莉莉 叶琳

( 江苏大学附属人民医院输液治疗护理中心，江苏 镇江 212002)

经外周置入中心静脉导管； 药物外渗； 护理

Peripherally inserted central venous catheters; Drug extravasation; Nursing

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是目前临床使用较多的输液工具，已成为化疗输液的安全通道[1]。PICC优点是极大减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，导管不易滑出、避免化疗药物外渗、保留时间长等[2]。但有报道[3-4]指出，导管在长期使用过程中有0.67%～3.5% 的患者会发生体外或体内不同部位的断裂，从而使腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织而发生药物外渗。2014年10月我院1例肘上PICC带管近5个月患者，在最后一次化疗时发生PICC导管体内破损使化疗药物外渗，1周后引起迟发性皮肤损伤的案例，经过3周严密观察和对症处理后组织损伤修复，现将护理过程报告如下。

1 病例介绍

患者女性，49岁，于2014年5月5日行左侧乳腺浸润性导管癌根治术，5月19日在超声引导配合改良赛丁格技术行右上臂PICC置管化疗，因贵要静脉穿刺失败改由肱静脉穿刺成功置入Bard4Fr单腔PICC。置管次日起行EC×4序贯T×4(CTX 0.8 g、E-ADM 130 mg)化疗，多西他赛160 mg化疗4个周期。PICC带管期间每周按时维护，导管功能良好。2014年10月14日患者入院行最后一周期化疗，当日输注药物顺序为盐酸昂丹司琼、注射用奥美拉唑钠、多西他赛注射液、维生素C。输液时PICC导管通畅，回血好，患者正常活动无不适，输注多西他赛余30 mL左右时，患者突然诉PICC穿刺部位刺痛，责任护士查看局部无肿胀等外渗表现，抽回血畅，予减慢滴速观察。10 min后刺痛加剧，责任护士立即停止输液，请静脉治疗专科护士会诊，推注生理盐水时诉有痛感但局部无明显肿胀，予更换维生素C输液并继续观察、安慰患者。20 min后患者诉PICC局部及周围刺痛难忍，局部出现8 cm范围弥漫性肿胀，臂围增加0.5 cm，皮肤颜色无明显改变，专科组长立即查看，考虑PICC体内爆管可能，助手协助边推注生理盐水边拔管，完整拔出导管后将肿胀部位抬高、局部冰敷，指导患者加强握拳活动促进血液循环，监测臂围和局部症状，对患者的不满意给予解释和安慰。次日晨患者主诉疼痛不明显，局部肿胀完全消退无异常，要求出院。出院后第7天患者电话诉外渗部位近2 d刺痛难忍，立即入院查看发现右上臂穿刺点已愈合，但穿刺点周围6 cm×10 cm皮肤散在条片状鲜红色发疱样皮疹，表皮未破溃，主诉针刺样剧痛，疼痛评分8分。立即给予局部消毒、无菌保护并冰敷，请皮肤科会诊后给予局部药物外敷，口服抗生素预防感染，隔日换药等处理，3周后局部皮损脱皮痊愈并残余色素沉着。

2 护理

2.1 心理护理 患者由于家庭条件原因，对最后一次使用化疗药出现外渗性损伤不能接受，质疑PICC安全性，对皮肤损害结果产生焦虑。由科主任、静脉治疗专科护士共同与患者及家属进行真诚的沟通，分析并发症发生的可能原因，结合病情拟订了最佳解决方案，减免了患者再次住院的部分费用，最终取得了理解和配合。

2.2 局部皮肤护理 对多西他赛外渗后迟发性皮肤严重损害，给予患肢抬高，每日4次局部冰敷[8]，每次20 min，加强手部握拳活动促进血液循环。受损部位皮肤保持清洁和完整，消毒后无菌纱布覆盖，隔日换药。请皮肤科会诊，给予地塞米松软膏、喜辽妥软膏每日3次，局部交替用棉签轻轻上药，促进红疹及时消退，同时给予先锋类抗生素口服以预防红疹处皮肤感染。

2.3 病情观察 密切观察外渗部位肿胀、疼痛情况，观察局部皮肤颜色和完整性，监测臂围变化，对于外渗部位剧烈刺痛给予口服止痛药物；听取患者主诉，密切观察外渗部位转归情况、药效和不良反应，及时汇报处理。

3 讨论

导管破损原因分析：(1)解剖因素：贵要静脉因为管径粗、解剖结构直等特点，是PICC首选静脉[2]。卞文霞等[5]研究显示经肱静脉穿刺行PICC也是安全有效的置管途径。本例患者因右贵要静脉首次穿刺失败，遂选择右上臂肱静脉穿刺。PICC发生体内破损后检视导管发现上方有1/2截面折痕、漏水，查阅资料[6]提示肱二头肌是肘部屈曲、旋后等活动的重要肌肉，在肱二头肌与旋前圆肌之间覆盖有肱二头肌腱膜，此处没有肌肉覆盖，是肱动脉、静脉相对表浅的部位。本例患者反复屈伸时肌肉收缩活动，可能使导管在皮下进入血管处反复屈曲打折导致破损。(2)患者因素：患者为家庭主要劳动力，交流后得知在化疗间隙期正常进行日常家务，置管手臂活动频繁，导致导管在皮下与血管交界处机械性打折机会增加。(3)护理因素：静脉治疗专科护士对罕见并发症认识不足，缺乏及时判断和处理的经验，主观认为肘上PICC不容易发生机械性打折，未及时排查根本原因；对多西他赛药物特殊的迟发性皮疹样损害认识不足，未做到跟进观察与预见性处理。(4)药物因素：多西他赛为紫杉醇类抗肿瘤药物，属于发疱性化疗药[7]，药物说明书表明输注后1周内会发生红斑样皮疹，以色素沉着或变淡为特点。该患者1周后在PICC穿刺部位出现剧烈刺痛和严重的发疱性红疹样皮肤损害，与多西他赛不良反应有关，但局部外渗是严重皮损发生的主要原因。

通过本案例我们得知：应正确认识化疗药一些特殊的不良反应，即使是中心静脉通道输注，在患者有疼痛等主诉时也必须立即停止导管内输液，及时查找根本原因，持续跟踪和关注转归情况，遵医嘱早期治疗和护理干预，最大程度减轻伤害。通过分析，我们认为在可能由肱二头肌收缩导致的PICC体内打折、破损等推测上，有必要对上臂PICC置管部位进行深入研究。能否通过贵要静脉、肱静脉与肱二头肌的解剖位置关系，探索肘上置管的合适范围。如何尽量避免导管在肱二头肌中穿行，已经成为我们下一步研究的内容。

[1] 冯玉玲,徐伟,于海红,等.8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血流感染的观察与护理[J].中华护理杂志,2011,46(3):294.

[2] 王建荣,蔡釯,呼滨.输液治疗护理实践指南与实践细则[M].北京:人民军医出版社,2011:21-123．

[3] Chow LM, Friedman JN, Macarthur C,et al.Peripherally inserted central catheter fracture and embolization in the pediatric population[J].J Pediatr,2003,142(2):141-144.

[4] 李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理与预防[J].中华护理杂志,2008,43(12):1109-1110.

[5] 卞文霞,陶彤,陆子鹏.静脉穿刺行PICC的并发症比较研究[J].实用临床医药杂志,2013,17(20):78-79.

[6] 金东洙,文小军,臧卫东.局部解剖学[M].郑州:郑州大学出版社,2008:70.

[7] 徐波.肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:90.

[8] Wickham R,Engelking C,Sauerland C,et al.Vesicant extravasation part II:evidence-basedmanagement and continuing controversies[J].OncologyNursing Forum,2006,33(6),1143-1150.

江苏省镇江市科技支撑计划项目(编号：FZ2011050)

冯玉玲(1968-)，女，本科，主任护师，护士长，从事静脉输液治疗护理及管理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.041

2015-08-24)