提高骨质疏松高危人群骨密度受检率的研究进展

张丽 李玉兰 朱元真 龙清艳

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)

提高骨质疏松高危人群骨密度受检率的研究进展

张丽 李玉兰 朱元真 龙清艳

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)

骨质疏松； 骨密度受检率

Osteoporosis; Bone mineral density examination rate

医务工作者及骨质疏松(Osteoporosis，OP)高危人群对于OP及其并发症的认识和重视，目前主要集中于如何提高人群OP预防和治疗的健康教育，却忽略了高危人群OP的筛查[1-3]。在美国大于65岁的成年女性中进行骨密度检测者不超过三分之一[4]。而据加拿大、美国及欧盟的调查研究[5-7]显示：在腕关节、髋关节及脊柱骨折之后一年内进行骨密度检测率少于10%～20%。笔者对提高OP高危人群骨密度筛查率的研究进展综述如下。

1 骨质疏松症的检测方法

《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》中指出：采用DXA 或QCT 检测骨密度，不仅用于骨质疏松诊断，也用于病情随访、疗效评价及体检[8]。骨密度测量技术主要是利用X 线通过不同介质衰减的原理，对人体骨矿含量、骨密度进行无创性测量。目前跟骨超声及其它四肢骨骨密度测量适用于体检筛查，双能DXA骨密度检测是目前检测OP的金标准[4]。世界卫生组织在1998 年和2004 年发布了骨质疏松症的诊断标准，明确表述为：绝经后女性和50 岁以上男性使用DXA 测得的股骨颈骨密度[8]，同时指出绝经后女性和50 岁以上男性是发生OP的高危人群。美国预防服务专家小组、国家骨质疏松症基金会、美国大学的预防医学美国内分泌医师协会指南[9]建议：所有大于65岁的成年女性需检测DXA筛查骨密度(Bone mineral density，BMD)。

2 促进骨密度检测的相关人员

2.1 门诊和住院医师 患者是否要进行骨密度检测，一般会听从门诊或者住院主管医师的建议，或者是患者病情需要由医师直接开取骨密度检测医嘱。但大部分OP高危人群没有前往门诊就诊或住院，就不能得到及时的检查。同时门诊医师要在短短的十几分钟甚至几分钟内处理患者的急性期及慢性期疾病，也完全无暇顾及患者的预防性措施，包括骨密度的定期检测[4]。

2.2 社区医师和初级保健医师 国内的社区医师缺乏OP防治的知识和技能，也缺乏OP骨密度检测的仪器设备，目前相关的报道很少[10-11]。美国的初级保健医生在为患者考虑何种诊疗方式对其最为有利时，面对复杂疑难病情，如OP的诊断和治疗超出其诊疗范围，有必要做骨密度检测时，初级保健医生往往会将患者转诊至专家门诊。但初级保健医师需要管理患者大量的并发症及急性病症，无暇顾及针对于OP预防的高危人群骨密度筛查。并且基层医疗工作人员及患者自己都未意识到按照指南进行预防性筛查的重要性，即使OP高危人群及医师都理解骨密度检测的重要性，由于没有相对应的触发提醒因素，也很难记得需定期进行骨密度筛查[1]。

2.3 骨科医师 在国内，未有报道对患者定期检测骨密度进行干预。在美国患者出院后的随访治疗也主要在于初级保健医师。有研究[12]显示：住院患者OP筛查结合骨科专科OP门诊随访，可以提高出院后患者骨密度的检测率。术前对患者进行OP相关知识的健康教育，手术后检测患者OP相关指标，出院后2周及1个月到骨科专科OP门诊进行随访。在门诊随访时，工作人员根据患者手术后OP相关指标有针对性地进行健康教育，开具医嘱。2个月及6个月时患者在预约自己的初级保健医师的同时，也可以去OP门诊或打电话咨询，6个月后患者完全由其保健医师管理。这样的方式，使得患者后期的骨密度检测率相较单纯的出院后由其初级保健医师管理有所提高。

2.4 药剂师 据估计至少有60%的骨折高风险患者倾向于OP药物治疗，而并未在初级保健医生那里进行治疗[13]。以药剂师为主导对OP高危人群进行骨密度筛查，采用调查问卷、问诊咨询、病人健康教育等方法，使OP高风险人群骨密度检测率得到了有效提高，药剂师对患者进行问卷咨询后将结果及DXA检测结果由患者带给其初级保健医师，医师在看完患者的结果后对患者开取DXA检测的医嘱[13]。

2.5 执业护士 执业护士是OP管理活动中最基本的成员，起到对于OP高风险人群及跌倒高风险人群的识别、风险评级、促进患者加强预防、积极治疗的作用。在整个医疗团队中协助医师更好的完成工作，记录整个医疗护理工作，担任着健康教育者、宣传者，健康活动指导者、协调者、记录员等角色[14-16]。

2.6 OP高危人群 在OP预防过程中，高危人群主要是被动的接受专业人员的建议和治疗，对医师有很强的依耐性，自我预防的主动性有待提高，这也是导致OP高危人群筛查率无法提高的原因之一[17-18]。Thomas D等[19]的研究主要通过邮件邀请OP高危人群进行自我转诊，并打电话再次确认是否收到邮件，再次邀请其进行骨密度检测。邀请邮件可由初级保健医师、护士或其他人员发送。但在骨密度检测前，检测人员会对自我转诊患者进行重复又耗时的再次审查，但是即便这样患者自我转诊相较于初级保健医师转诊费用和耗时要低，骨密度检测率结果是显著高于医师转诊。在后续研究中，相较于以往的研究不同[19-20]，Warriner[4]在患者自我转诊的基础上，省去了检测人员的再次审查，使得DXA检测更为便捷高效。干预者在第1和第4周邮寄邮件邀请OP高危人群参加骨密度检测，邮件内容包括一些叙述性材料，包括DXA的定义及重要性，DXA检测如何做，DXA检测人群，费用问题，如何预约，相关OP知识等，或者是在此基础上附上DVD光盘。研究[4]结果示患者自我转诊比医师转诊的骨密度检测率高出5倍，OP高危人群有更多的机会通过自我转诊的方式定期检测骨密度，降低就诊费用，减少了检查时间。

3 促进骨密度检测的干预方法

3.1 医院体检 医院体检可包含有单位体检和个人体检。单位体检就是根据所从事的工作或者所在的岗位来对身体进行针对性的体检。个人体检是体检者个人有需要自行到医院进行的体检。

3.2 邮件及电话提醒 对于OP高危人群邮寄DXA检查邀请信，内容附加有OP相关健康教育知识的DVD和纸质材料，鼓励建议患者与自己的初级保健医师增加OP预防的沟通，患者也可以自己计划预约DXA的检查。在邀请信中可附加医师的推荐信，2～3周后患者如没有回复，电话询问原因，并提供骨密度检测预约，邀请信结合电话提醒可提高DXA检测率13% 到 26%[19，21]。此外，邮寄手册及信件，可使DXA检查率从12%增加到了19%，相较医师促进或电话咨询价格更低[1]。向骨折后患者的初级保健医师邮寄其电子病历可显著性提高骨密度检测率[22]。

3.3 电话语音互动 电话语音互动(Interactive voice response，IVR)，由于人均费用低，具可扩展性，交流双向性等优点，已经逐渐运用于提高人群疾病筛查和医疗质量改进。电话语音互动以电脑系统为基础，拨出及接受患者电话，提供及采集患者相关信息。该系统可完全自动拨出或接受患者电话，以文本形式记录通话内容，根据计算程序和患者对前一个问题的反应，以人工语言与患者通话。采用IVR干预时，只需大约4～5min的通话时间，前提是让患者加入到有关于OP及OP筛查的谈话中，谈话首先会确认患者是否符合OP筛查要求，之后会对各项问题汇总后计算骨折风险分数，患者是否要进行骨密度检查，是否要跟他们的主管医生联系等都有明确的说明。一项以社区为基础的大样本随机对照研究[9]显示：对于绝经后高OP风险女性，单纯的IVR干预相较于邮件提醒更能提高患者的骨密度检查率。

3.4 多层面干预 多层面干预(Multifaceted intervention)包含三个部分，首先对骨折后患者进行简短的电话咨询，在咨询过程中护士回答患者问题，同时把重点放在强调患者与自己的初级保健医师沟通的重要性，护士不直接与保健医师沟通。其次给每位患者的初级保健医师发送邮件或传真，提醒医师该患者近期发生有骨折，有OP的风险，需引起重视。最后由5位相关OP预防专家根据现有可行的指南及标准对患者拟订治疗方案，方案邮寄给患者的保健医师，由其执行。多层面干预相较于给患者邮寄OP健康教育手册的干预方式大大提高了患者的骨密度检测率，花费较高，平均每人9.64美元[23]。

3.5 护士病例个案管理 护士病例个案管理是指护士主动预约患者到OP专科门诊，首先对患者进行OP骨密度检测和相关血液检查，然后评估患者的整体病情，对于低骨密度的患者，向其说明低骨密度的危害及及早干预的必要性，是否需要服用药物，并在医师的监管下开具医嘱，但医师并不直接与患者接触，护士也可通过电话随访患者。干预1年内所采取的治疗计划和结果与患者的初级保健医师保持沟通。护士病例个案管理相较多层面干预，患者的骨密度检测率有所提高，并且针对于每位患者所花费的时间也较长，但费用成本也相应提高[16]。

4 小结

目前，较短的看病时间以及患者对于医师的过度依赖使得医师的工作量大、工作负担重，阻碍了医师对疾病预防的重视[4]。针对以上问题，需要通过医疗体系中各个系统人员的共同配合以及运用多种干预方式方法协力提高OP高危人群的骨密度检测率。但国内相关研究较少，我们可根据我国国情参考国外相关研究，对国人骨质疏松高危人群实施干预，以提高骨密度检测率，预防骨质疏松症的发生。

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张丽(1989-)，女，硕士，护士，从事临床护理工作

李玉兰，E-mail：312090950@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.010

2015-08-16)