患者自主参与和委托家属参与中心静脉置管知情同意的对照研究

赵钰 李静燃 王会英

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)

·经验教训·

患者自主参与和委托家属参与中心静脉置管知情同意的对照研究

赵钰 李静燃 王会英

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)

目的 探讨肿瘤患者自主参与经锁骨下静脉置管知情同意的可行性。方法 选取2015年1-6月我院胃癌患者100例，随机分为两组，其中观察组47人，对照组53人。观察组由患者自主参与中心静脉置管前告知并签署知情同意；对照组由患者委托的直系亲属或配偶参与。对两组患者中心静脉置管时及置管后情况进行比较。结果 两组患者的置管情况差异无统计学意义(P>0.05)；置管后观察组导管相关性感染率相对低于对照组患者，但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 患者主动参与中心静脉置管知情同意安全可行，患者可较好配合置管，能相对减少相关并发症的发生，临床可根据实际情况，由患者自主参与知情同意的签署工作。

中心静脉置管； 知情同意； 导管相关性感染

Central venous catheter； Informed consent； Catheter related infections

知情同意(Informed consent)是指具备独立判断能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息,并在此基础上对医疗人员制订的诊治计划自行决定取舍[1]。相关研究[2-3]表明：如果在治疗前告知患者相关的风险、并发症，则可更有效地预防及减少并发症的发生。目前，在我国文化及社会背景下，患者普遍授权家属完全参与诊疗措施的知情同意签署工作。我院对中心静脉置管前知情同意也均采用告知患者家属相关风险，并取得其同意后，才开始为患者置管。周玉峰等[4]亦认为，我国的这种委托代理制度尚存在诸多问题，如不能真实表达患者真实意愿，出现并发症不易被患者本人接受。为此，笔者对照研究由患者自主和委托家属参与中心静脉知情同意，探讨患者完全知情同意与否，其置管过程及置管后相关并发症的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1-6月我院胃部肿瘤科住院并需行锁骨下静脉置管的100例患者作为研究对象。采用投硬币法将研究对象分为观察组和对照组，其中，观察组47例患者，男33例，女14例，年龄(52.57±12.35)岁，在家属同意的基础上方可由患者参与知情同意的签署，之后由患者自主、全程接受锁骨下静脉置管告知并签署知情同意；对照组53例患者中，男38例，女15例，年龄(59.87±11.55)岁，由患者委托直系亲属或配偶接受告知并签署知情同意。纳入标准：(1)有中心静脉置管需求且医生已开据医嘱。(2)年龄>18岁。(3)有正常的沟通交流能力。排除存在中心静脉导管禁忌症及不合作者。两组患者性别、婚姻状况、文化程度、体重指数、对导管的认识程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组年龄低于对照组(P<0.05)，表明年轻患者更易于自主接受中心静脉置管知情同意。

1.2 方法 两组患者置管前告知及置管均由同一人进行(该护士为我院取得中心静脉置管资格且有5年置管经验的护士)，告知内容包括锁骨下静脉置管的适应症、优点且内容一致，重点讲解可能出现的并发症及出现并发症后的应对措施。均采用简单易懂的语言，并对提出的问题进行解答，保证患者或家属充分理解，做到不草率签字；两组患者均选用双腔中心静脉导管，采用塞丁格技术选取右侧锁骨下静脉进行置管。置管后对两组患者进行相同的健康教育及导管维护。

1.3 调查工具 问卷自行设计，包括基本情况和置管情况两部分内容。(1)患者基本情况：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、身高、体质量、对导管的认知程度，于置管前对患者的一般资料进行收集。(2)患者置管情况：包括是否一次置管成功、操作时间、置管过程中疼痛程度。其中一次置管成功指一针见血或3次以下的皮下探测动作；疼痛的评估采用数字疼痛评分表，于置管后指导患者根据置管过程中所感受到的疼痛程度，给出相应的分值。(3)统计导管留置天数及中心静脉导管相关性感染率。调查开始前，选取20名患者进行预调查，检验问卷的可行性，根据调查中问卷的不足之处进行修改，最终形成正式的问卷。

2 结果

2.1 两组患者置管情况 在一次置管成功方面，观察组较对照组高，原因可能与患者自主参与置管前知情同意整个过程，对置管流程有一定的了解，能较好的配合置管有关；观察组疼痛程度得分较对照组高，可能与患者担忧置管过程、紧张有关。见表1。

表1 两组患者置管情况 例(%)

2.2 两组患者置管后情况 见表2。

表2 两组患者导管留置天数及导管相关性感染

例(%)

3 讨论

知情同意是患者最基本的权利[5]，也体现了医护人员对患者生命、人格和平等权利的尊重，是医学人道主义的重要体现[6]。然而医疗、护理过程中，发生不可预测的并发症，或治疗效果与预期期望值不符时，往往容易造成患者及其家属的不理解，甚至发生医疗纠纷，其中与未有效行使知情同意密切相关。有关研究[7]表明，55.9%的患者完全不知道医疗检查可能会对自身造成身心伤害，而因告知缺陷引发的医疗纠纷占26.2%[8]。可见知情同意在医疗、护理工作中相当重要。

在我国，个人的本位意识往往被置于家庭本位之下[9]，造成即使有自主能力的患者，也习惯将自己的权利交由家属行使[10]，尤其是癌症患者，各项诊疗措施常常完全由患者家属为其做出决定[11]。造成如果没有患者家属的同意，医务人员往往难以开展有效的诊断、治疗，即使是在患者具有理性决定能力的情况下[12]。这就容易忽视患者本人的真实意愿，甚至对患者本人是有害的，因为治疗、护理过程中的一切后果及痛苦都直接由患者本人来承担和感受。知情同意是实现患者自主选择权和知情同意权的有效途径，表明了患者对治疗方案的选择和医疗风险的认同[13]。此外，知情同意书的签署常常与患者的健康宣教相结合，使患者对所接受的治疗措施有一定的了解，对可能发生的并发症有一定的心理准备，并指导如何更好的配合治疗，达到医护患之间的有效沟通。

本研究通过事先向患者家属说明情况，征求其同意后再由患者自主参与置管前告知并签署知情同意。通过这种方式，我们可以以告知、询问和解惑等各种方式与其进行有效沟通，使患者能较好接受，积极签署置管同意书并配合置管。同时因患者自主参与知情同意过程，导管留置过程中，能够对中心静脉导管有充分的认识，更好的做好自我防护，从一定程度上可以减少导管相关并发症的发生，导管使用过程中能够有效规避风险，确保医疗安全。本研究由于样本量较少且并发症发生率较低，有待扩大样本量，延长观察时间，以便进一步的观察。

[1] 陈芳.知情同意在临床护理中存在的问题及对策[J].中山大学学报:医学科学版,2009,30(A03):205-207.

[2] Suls J,Wan CK.Effects of Sensory and Procedural Information on Coping with Stressfull Medical Procedures and Pain:A Meta-Analysis[J].J Consult Clini Psychol,1989,57(3):372-379.

[3] Dalla-Vorgia P,Zavitsianos X，Trichopoulos D.Informed Consent to Treatment or Research[J].Materia Medica Greca.1985,13(14):383-386.

[4] 周玉峰,崔焱.论医疗活动中知情同意与委托代理之间的平衡[J].医学伦理学理论研究,2014,35(8A):33-36.

[5] 王红.患者不予签字同意的问题研究[J].中国卫生法制,2013,21(1):29-32.

[6] 朱丽颖,徐从喆.知情同意的医学伦理责任[J].中国医药指南,2013,11(6):16-17.

[7] 潘传德,卢祖洵.不同科室患者对医疗检查认知的情况分析[J].中华医院管理杂志,2010,26(6):444-446.

[8] 刘森林,孙伟民,俞玲丽.告知缺陷引发医疗纠纷的原因及防范措施[J].现代医院管理,2012,1(46):57-58.

[9] 杨自根.保护性医疗与患者知情同意权冲突的化解研究[J].医学与哲学:人文社会医学版,2011,32(9):23-24.

[10] 许小玲,姜柏生.患者知情同意权主休的演变探析[J].江苏卫生事业管理,2011,22(6):225-226.

[11] 朱伟.中国文化环境中的知情同意：理论与实践[D].湖北:华中科技大学,2007.

[12] 刘月树.知情同意原则的中国化：一种生命伦理学视角的转换[J].伦理学研究,2013(1):128-132.

[13] 王贵荣.履行手术知情同意书告知医务的体会[J].实用医技杂志.2013,20(6):677-678.

赵钰(1984-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

李静燃，E-mail：li_si_shang@126.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.031

2015-08-14)