胰腺肿瘤患者术后早期血糖增高的原因分析及护理

徐雪蕾 王杨 刘玮楠

(北京协和医院基本外科一病房，北京 100730)

胰腺肿瘤患者术后早期血糖增高的原因分析及护理

徐雪蕾 王杨 刘玮楠

(北京协和医院基本外科一病房，北京 100730)

目的 分析胰腺肿瘤患者术后早期血糖增高的原因，并提出相应的护理对策。方法 对72例胰腺肿瘤患者术后5 d内禁食期间的1 743次血糖值进行分析，探究高血糖的原因，采取改进措施。结果 术后29例患者出现血糖增高难以控制，血糖在11.1 mmol/L以上发生率高于40%。 结论 采取积极有效的措施后，术后血糖控制有效率大幅度提高，患者恢复顺利。

胰腺肿瘤； 手术； 血糖稳定性； 护理

Pancreatic cancer; Surgery; Blood glucose stability; Nursing

围手术期高血糖是影响手术后并发症和死亡率的危险因素，通过有效血糖控制可降低并发症的发生率和死亡率[1]。良好的血糖管理是保证手术成功、患者顺利度过围手术期的重要保证。胰腺手术后血糖管理相对复杂，需医护共同合作，保证血糖控制的稳定，降低术后并发症的发生率，保证患者顺利康复，提高生存质量。现将胰腺术后血糖控制护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年9月-2015年1月在我科行胰腺手术的72例患者为研究对象。其中，男27例，女45例，年龄22～77岁，平均年龄50.67岁。胰腺癌32例，胰腺良性肿瘤40例，术前合并糖尿病患者14例。33例患者行胰十二指肠切除术，9例患者行胰腺肿物切除术，23例患者行胰体尾加脾切除术，6例患者行胰岛素瘤摘除术，1例患者行胰腺节段切除术。

1.2 结果 通过对72例患者术后血糖监测发现，术后5 d内血糖极不稳定，极易出现血糖增高，难以控制。术后29例患者出现血糖增高难以控制，血糖在11.1 mmol/L以上发生率高于40%。采取积极有效的措施后，术后血糖控制有效率大幅度提高，患者恢复顺利。

2 胰腺术后血糖增高的原因分析

2.1 应激状态 胰腺手术创伤大，手术时间长，术后并发症多及预后不良等使患者处于焦虑或紧张状态，患者出现内分泌功能紊乱，导致胰高血糖素/胰岛素分泌比例失调和胰岛素抵抗。应激使机体分解代谢速度大大增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解以及酮体生成等反应显著增加，使血糖升高，并且难以控制[2]。

2.2 手术部位 胰腺手术在解决胰腺或胰腺邻近器官疾病的同时，胰腺手术损害胰腺内分泌功能，术后胰岛素、胰高血糖素及胰多肽的水平改变及功能异常，造成以高血糖为主的血糖代谢紊乱。由于上述内分泌细胞分布位置的不同，不同的手术部位，引起的高血糖水平及持续的时间亦不同。

2.3 糖尿病史 胰腺癌患者常合并糖尿病，一般为轻至中度2型糖尿病。合并糖尿病的患者术后早期完全胃肠营养治疗期间，因本身胰岛素缺乏或胰岛素抵抗、胰腺组织的部分损伤、含糖液的输注，会出现难以控制性高血糖。本组72例患者中14例合并糖尿病，58例未合并糖尿病，其中4例患者有10年以上糖尿病史，8例患者为2型糖尿病，5例患者术前通过饮食及活动血糖控制良好，14例患者术前通过胰岛素或药物血糖控制在正常范围内。

2.4 单位时间输注葡萄糖量 胰腺手术后，胰腺组织的损伤及肠道功能未能恢复，术后早期需给予完全肠外营养支持治疗，以保证机体所需的能量代谢。本组患者术后给予卡文或完全肠外营养液(TPN)治疗。单位时间输注葡萄糖量=营养液中所含葡萄糖量/营养液量×单位时间内输注速度。本公式中有两个变量：葡萄糖浓度及输注速度，如果不能很好控制，导致单位时间内输注的葡萄糖含量不等，胰岛素很难控制血糖稳定，导致高血糖或低血糖的发生。通过计算葡萄糖浓度、利用输液泵控制输液速度，达到单位时间内输注葡萄糖量恒定，但高血糖的发生率亦会随单位时间内输注葡萄糖量的增加而增高。

2.5 药物的应用 胰腺手术并发症多，术后常规给予生长抑素预防并发症的发生。常规给予思他宁或善宁静脉泵注24 h，善宁0.1 mg或0.2 mg皮下注射3～7 d。生长抑素对生长激素、胰高血糖素及胰岛素的释放具有抑制作用，影响机体对血糖的调节，导致持续性高血糖。

2.6 其他因素 胰腺手术后，患者怕疼、身体弱，活动量明显减少，机体对葡萄糖的利用减少，导致术后血糖增高。高龄患者胰岛素敏感性下降，且胰岛B细胞储备功能不足，故在应激状态下及胰腺手术后，更易引起增高难以控制。肥胖患者脂肪细胞内胰岛素本身可促进过氧化氢的产生，损害胰岛素信号、抑制葡萄糖转运，以及通过肿瘤坏死因子降低胰岛素敏感性。肝脏在糖代谢方面发挥双向调节作用，同时是胰岛素和胰高血糖素灭活的场所。合并肝炎及梗阻性黄疸患者肝功异常，肝酶的活性异常，导致糖代谢的多种酶紊乱，包括对激素的灭活作用减弱，对胰岛素的拮抗作用增强，使血糖增高。

3 护理对策

3.1 围手术期护理评估 术后评估患者手术时间、方式、部位、术中出血量；评估患者的既往史，有无高血压、糖尿病、免疫性疾病史等；评估患者的用药史，有无影响血糖的药物，如糖皮质激素、生长抑素等；对于糖尿病或糖耐量异常患者评估糖尿病的类型、所用的降糖药物、胰岛素的类型及剂量、术前控制状况；评估患者的年龄、体质量指数；每日评估患者的活动量、肝功能、前一日血糖控制状况、应用的药物及营养液。根据患者的具体情况，在主管医师的指导下制订针对性控制血糖的护理计划，每日对前一日的血糖控制情况进行评价，分析原因，改进当天血糖控制计划，力求患者血糖控制在正常范围之内。对于前一日因胰岛素与葡萄糖配比不当造成的血糖不稳的患者，分析一整天的配比情况，取血糖正常范围且较为稳定一段时间的胰岛素与葡萄糖配比计算今日胰岛素泵速。

3.2 设定胰岛素与葡萄糖配比 正确的设定胰岛素与葡萄糖的配比是保证血糖控制有效性及稳定性的前提保证。目前，为控制血糖稳定在正常范围内，胰腺肿瘤术后均采用胰岛素微量泵持续恒定胰岛素泵入。常用的胰岛素泵配制分为单倍泵和双倍泵，单倍泵为胰岛素50 U加生理盐水至50 mL，双倍泵为胰岛素100 U加生理盐水至50 mL。采用专用胰岛素1 mL注射器，确保胰岛素的用量准确。

依据患者的基本情况及恢复状况，每位患者所需的营养液的量、含糖量及输注速度不尽相同；即使同一患者，不同时期甚至同一天上述三项亦有所不同，因此，每日需计算患者每小时输注含糖液的含糖量，通过输液泵控制含糖液的输注速度，保持每小时输注含糖量恒定。同一天内患者可能输注两种或以上不同浓度的含糖液，每次更换液体均需计算单位时间的含糖量，设定胰岛素与葡萄糖配比，以便为调节胰岛素单位时间的用量提供依据，保证血糖控制在正常范围内。单位时间输注营养液的含糖量越高血糖越难控制，尤其是含糖量在20 g/h及以上的患者较为明显；对于此类患者可以通过适当降低输液速度以降低每小时输入体内含糖量、提高起始胰岛素与葡萄糖配比增加单位时间内胰岛素用量，同时增加监测频率，防止低血糖的发生。

3.3 个体化监测频率 胰腺术后一般2～3 h监测血糖一次，对于血糖不稳定或血糖高难以控制患者根据具体的调节状况，每30～60 min监测血糖一次，尽量控制血糖在正常范围内，防止低血糖或酮症酸中毒的发生，保证患者的生命安全。根据患者的血糖监测频率计划，做好患者及家属的解释工作，争取其积极配合。

[1] Meneghini LF．Perioperative management of diabetes：translating evidence into practice[J]．Cleve Cli J Med，2009，76(l4)：53-59.

[2] Ead H．Glycemic control and surgery-optimizing outcomes for the pa-tient with diabetes[J]．J Perianesth Nurs，2009，24(6)：384-395.

徐雪蕾(1980-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

刘玮楠，E-mail：liuwn0122@126.com

R473.6，R735.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.017

2015-07-22)