老年人进食困难评估工具的研究进展及应用现状

张露 蒋红 汪婷 王君俏

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

老年人进食困难评估工具的研究进展及应用现状

张露 蒋红 汪婷 王君俏

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

老年人； 进食困难； 评估工具

Elderly； Eating difficulty； Evaluation tool

据估计，80%的居家老年人经历食物摄取、咀嚼和吞咽的困难，进食困难也是脑卒中后的常见问题，其发生率为36%～84%[1]。不同病人的进食困难表现因疾病和症状各异，通常会干扰患者的进食能力以及进食的乐趣，引发社交孤立，加重呼吸道疾病和压疮，降低免疫力，最终导致营养不良[1-3]。因此，早期观察和准确识别进食困难，能够帮助和指导护士进行相应的护理干预，克服进食困难，延缓营养不良的发生时间，提高个体的生活质量。本文就老年人和脑卒中后进食困难评估工具的研究现状进行综述，旨在为国内引进或自行发展相关的进食困难评估工具的研究提供借鉴。

1 进食困难评估工具

1.1 协助进餐筛查工具(Meal assistance screening tool,MAST) Steele等[4]研究发现68%的老年人有吞咽困难的迹象，46%的老年人经口进食不佳，35%的老年人定位不佳，而40%的老年人表现出挑战性行为。在此基础上，Steele总结出55种不同表现，共8个条目，分别是饮食结构(Diet texture)；进餐时协助(Mealtime assistance)；对饮食的态度(Attitudes towards eating)；经口进食(Oral intake)；就座和定位(Seating and positioning)；挑战性行为(Challenging behaviors)；牙齿情况(Dentition)；特定的饮食问题(Specific eating problems)。虽然该量表已经用于老年人吞咽困难发生情况的研究中，但是该量表研制过程中没有提供量表可靠性的证据。

1.2 进食性能评估量表(Assessment of eating performance，AEP) Jacobsson等[5-6]通过对脑卒中急性期患者及健康老年患者进食情况的观察和访谈，在进食试餐过程中向患者提问关于进食体验的问题，最终在观察结束时总结出进食过程中存在的21种不同表现，共4个条目，包括获取餐具里的食物(Manipulating food on the plate)、将食物放入口中(Transporting food to the mouth)、闭唇和咀嚼(Closing lips and biting)、吞咽(Manipulating food in the mouth and swallowing)。每个条目通过“正常”和“不正常”来进行评价。Jacobsson 还强调口腔功能评估的必要性，评估内容包括口腔检查、软腭活动度的检测、口腔的温度觉以及味觉和嗅觉等。而口腔功能评估的目的是对那些令患者满意的功能和缺陷的功能进行区分。例如，对闭唇、咀嚼和吞咽进行更仔细的分析是为了明确是否与口腔功能的缺陷存在联系。Jacobsson表示，既然研究已经发现进食困难主要集中在吞咽部分，我们应该对日常生活中的饮食评估提高关注。然而该量表未进行大样本的调查，也缺乏相关数据信、效度的测评，因此研究结果不具有普遍性。

1.3 进食障碍评估量表(Eating disabilities assessment scale，EDAS) McLaren等[7]通过文献回顾的方法，提炼出脑卒中患者存在的8大方面进食相关问题，研制出评价脑卒中患者进食困难的特异性量表。该量表包括以下8个方面的功能受损评估和相应的与进食困难相关的功能受损评估：交流；视觉/知觉；手臂运动姿势；注意力；咀嚼；合唇；吞咽反射。在每个类别中，根据受损的严重程度、水平及由此产生的依赖程度进行数值分配：从0(无障碍、残疾、依赖)到1、2、3(中重度损害和依赖)。各类分值之和为总分值，最高分16分。

Perry等[8]采用EDAS量表、焦虑抑郁量表及生活质量量表的研究，结果发现：随着时间的延长，脑卒中患者的功能受损情况在逐渐改善，而进食障碍依然存在。McLaren等[7]研究显示：进食障碍与能量和蛋白质摄入量之间显著的负相关关系。多元回归分析显示受损的手臂运动，合唇和吞咽能显著预测患者的24 h饮食能量摄入；手臂运动障碍作为唯一预测24 h膳食蛋白质摄入的因素。该量表内部一致性Cronbach’α系数为0.81,具有良好的信度。但是该量表只针对需要协助进食的患者，不能反映出不需要协助进食的患者的进食问题。

1.4 微型进食观察表(Minimal-eating observation form-version II ,MEOF-II) 由Westergren等[9]对脑卒中单元的50例患者进行了MEOF-I评定者间一致性信度评定，增加了2条新的条目，形成MEONF-II。通过因子分析，发现进食困难包括三个维度：摄食、吞咽和精力，共9个条目。该量表采用二分类计分法,“0”表示正常，“1”表示有困难。总分为0到8分，0到2分表明营养不良的风险小，3到4分表明有中等的患营养不良风险，≥5分表明营养不良的风险非常高。可以在常规进餐时或是试验进餐时对患者进食情况进行评估。研究[10]显示，该量表的维度和条目能对脑卒中患者营养不良、协助进食及住院时间、住院期间给予照顾的水平进行预测，以及对提高经口进食量的相关干预行为进行预测[11]。Westergren等[9]对六家医院2 600例患者进行调查，对MEOF量表中三个维度、年龄、性别与低BMI、体重下降、协助进食需求、能量-蛋白质丰富的食物、供给量、提供合适形态的食物，将以上因素进行Logistic回归分析，结果发现，量表中的摄食困难是协助进食需求的最强预测因素；吞咽困难是提供合适形态食物的最强预测因素；精力不足和食欲下降是体重下降、低BMI、供给量和能量-蛋白质丰富的食物的预测因素。Medin等[12]对急性脑卒中后3个月的36例患者中进行研究，测得Cronbach’a 系数为0.89，该量表信效度均良好，主要用于评估脑卒中后患者进食情况的初步筛查。

1.5 麦吉尔摄食技能评估问卷(McGill ingestive skills assessment，MISA) 由Lambert等[13]于2003年编制而成，用于评估脑卒中及痴呆等其他神经认知功能受损患者的功能性摄食能力。包括42个条目，涵盖进食姿势、自主进食技巧、口腔功能-摄食液态食物、口腔功能-摄食固态食物和食物种类接受程度5个亚量表。各条目评分在1～3分之间，评分越高，表示患者进食能力越好。MISA量表中5个亚量表内部一致性≥0.86，组间一致性系数≥0.92[13]。Lambert指出，虽然进行删减后量表条目数还是有些多，但是根据Cronbach’a 系数分析，任何一个条目的删减都对内部一致性不利。

2005年，Lambert[14]对73例受试者的摄食过程进行了长达563d的观察，并根据MISA进行评分以量化受试者的摄食能力，生存分析结果表明MISA的得分可以利用Cox回归模型和弹性模型预测死亡及患肺部感染的时间。Hansen等[15]于2011年对该量表进行了本土化，并通过对102名社区老年人进食过程的观察和视频记录，收集数据并进行组内相关系数(ICC)，测量标准误(SEM)，最小可检测变化(SDC)的检测对量表可靠性进行评估，结果MISA-DK具有良好的信效度[16-18]。

2 进食困难测评工具的比较

2.1 量表内容存在共性但也有差异 本文共介绍了5个量表，其中有2个量表是特异性针对脑卒中患者的评估工具，另外3个量表可以广泛应用于有神经系统疾病的患者或者一般老年人。从本综述可以看出，各量表中独立进食、喂食、进餐行为、进食和吞咽的概念是可以互换的。例如，在MISA[19]中，“摄入”概念的定义包含整个进食过程，并且包含了很多影响吞咽功能的内在和外在因素。而在MEOF-II[20]中，“摄入”这一术语的定义还包含将食物送入口中这一过程。在《国际功能、残疾和健康分类》[21]中，“进食”被看作是将固体或液体服用至体内的机体功能，还包括整个进食过程中口腔、咽部和食管的功能。鉴于这个问题，现有的进食困难的定义不一致，这使识别现有评估工具成为一项艰难的任务。

2.2 量表研制仍需优化 目前相关量表的研制仍然有值得探讨的地方：关于进食的概念就不够明确；针对的测试人群也有所不同，个别研究未进行大样本的调查，也缺乏相关数据信、效度的测评。此外，评估工具的验证工作应该是一个永不停息的持续过程。

2.3 有借鉴意义的量表 MISA显示出良好的信效度和心理学特征，由于MISA所包含的条目较MEOF-II多，因此在评价患者进食困难程度时MISA的敏感度可能比MEOF-II更高，但是还需要进一步的研究对这一假设进行验证。在本文所涉及到的文献当中，MEOF-II常作为护士对患者进食状况的初步筛查工具，MISA则作为治疗效果和治疗计划的评估工具。

3 小结

进食困难的评估颇具挑战，原因之一是对于进食的概念定义不统一，量表的条目所涵盖的内容也复杂多样，因此研究人员在研制评估工具时应该仔细考虑研究设计，包括样本大小和验证过程中的结果描述。另一个原因是此类研究多在西方国家，我国的临床工作中较少对卒中后患者的进食情况进行评估，而进食困难的广泛存在大大影响了社区老年人和卒中后进食困难的患者的生活质量和营养状况。有效地评估进食困难的类型、分析其影响因素和评估预后是彻底解决进食困难和改善进食困难患者的生活质量和营养状况的基础。因此，有必要引进国外信效度较好的评估工具，开展本土化研究，或在现有研究的基础上研制适合我国文化背景的测量工具，从而保证护理人员能够准确评估患者进食困难的程度并根据个体情况进行针对性的干预和协助。

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张露(1992-)，女，硕士在读，护士，研究方向：神经科护理

蒋红，E-mail：hlbjiang@126.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.011

2015-08-07)