白血病患者PICC置管后持续渗血的原因分析及护理研究进展

李燕 张静芳 张蕙

(同济大学附属杨浦医院，上海 200090)

白血病患者PICC置管后持续渗血的原因分析及护理研究进展

李燕 张静芳 张蕙

(同济大学附属杨浦医院，上海 200090)

白血病； 经外周置入中心静脉导等； 持续渗血； 护理

Leukemia； Peripherally inserted central catheter； Continuous bleeding； Nursing

白血病是一种源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，化疗药物治疗是治疗白血病主要手段之一[1]。近年来，经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因其创伤小、易操作、保留时间长等优点，已经广泛应用于白血病病人[2]。PICC是指从周围静脉导入，并将导管尖端置于上腔静脉的方法[3]。它的使用既符合标准的规定，避免了化疗药物对外周静脉的损失和局部组织的刺激，又可以减少重复静脉穿刺的痛苦。然而，Ting-Kai Leung等[4]的一项研究发现穿刺点的持续渗血和渗液(>3 d)是PICC置管后出现的最常见的并发症(24.1%)。白血病患者自身常有出血倾向，因为过度增多的异常白血病细胞在体内广泛浸润，并损坏骨髓的正常造血功能，临床上最常见的症状就是贫血、出血等，因此患者自身凝血功能多出现异常，不穿刺也会发生出血现象，如不提前采取各种预防措施，PICC置管后发生渗血现象是不可避免的，穿刺点渗血的概率更高，护理的风险难度也更大。现将白血病患者PICC置管后出现持续渗血的相关因素及目前临床上常见的护理进行综述如下。

1 渗血程度的判断标准

1.1 按照渗血时间进行评估 (1)持续性渗血的评估方法[4-5]：PICC置管术后穿刺点没有渗血或经过治疗后渗血已止为无渗血；持续性渗血是指经过治疗72 h后穿刺点仍然有渗血的现象。(2)局部出现渗血的情况：0级为24 h内敷料上有少量渗血的，属于正常现象；Ⅰ级为敷料上有少量的渗血，且持续2～3 d；Ⅱ级为敷料上有渗血且持续4～5 d；Ⅲ级为敷料上有渗血,且持续出现≥6 d[6]。

1.2 按照渗血量进行评估 (1)24 h内局部的渗血程度的评价标准:一次出血量湿透1块纱布敷料的为轻度出血；湿透2块纱布敷料的为中度出血；湿透3块及以上纱布敷料的为重度出血；没有出血及出血量少于湿透1块纱布敷料的则视为无出血[7]。(2)观察出血时间为穿刺后的72 h，持续渗血的诊断标准为：连续观察72 h后穿刺处仍有渗血现象。评价方法：无渗血，小纱布敷料未被浸湿，没有出现皮下淤斑；渗血，小纱布敷料被部分或全部浸湿，出现或没有皮下淤斑[5]。

1.3 与患者活动度有关的评估方法 穿刺后24 h穿刺点出现渗血的分级：0级为24 h内纱布敷料有少量渗血的，属于正常现象；Ⅰ级为患者活动时穿刺点出现渗血，且渗湿纱布敷料；Ⅱ级为患者平卧时穿刺点出现渗血，渗湿纱布敷料；Ⅲ级为患者穿刺点渗血不止，并且沿着PICC管壁流出[8]。

2 持续渗血的相关因素

2.1 与凝血功能、血小板有关 王玉芳等[9]报道发现，有出血倾向患者的PICC穿刺点渗血的发生率为

100%。李春霞等[10]研究了30例凝血酶缩短、血小板低下恶性肿瘤的患者在PICC置管后12 h的出血率为46.7%。孟祥锋等[5]发现持续渗血的发生率与血小板计数是成负相关的：血小板计数<20×109/L的病人，50%会发生持续渗血；血小板计数在20×109/L～50×109/L的病人，发生持续渗血为7.69%；血小板计数>50×109/L的病人，则没有出现渗血的病例。

2.2 与情绪状态有关 情绪焦虑的病人发生持续渗血的概率会明显高于情绪稳定的病人,因为精神高度紧张，儿茶酚胺的分泌会增多，垂体分泌促肾上腺素，促使分泌大量的肾上腺素并且进入血液的循环，所以导致了心跳加快，血管收缩、血压升高，从而加大出血的危险性[5,11]。

2.3 与单纯输注红细胞有关 白血病本身具有出血倾向，是发生渗血的高危因子。正常的造血功能受到抑制，外周血中血小板计数减少。当病人大量输入红细胞后，会造成血液稀释性凝血成分的减少，从而进一步加重了血小板计数和其他凝血功能的下降[12]。

2.4 其他影响因素 临床上穿刺点出血或渗血与留置导管时间过长、穿刺部位活动、肝素封管次数较多等因素有关，以针眼渗血居多[13]。PICC穿刺术后的局部出血除了与肢体的活动频繁、穿刺针的粗细、穿刺的手法有关外，还与病人的凝血机制、年龄、按压的时间、按压的方法、按压的力度等相关[14-15]。

3 护理对策

3.1 生理盐水封管 当患者在进行多个疗程的化疗后出现暂时性的血小板减少或凝血功能障碍时，可以采用生理盐水脉冲式封管[16-18]。吴道仙等[18]研究发现生理盐水封管能够显著地降低白血病患者穿刺点出血的发生率，同时建议有出血倾向、血小板数量少、凝血机制差的白血病患者更加适合用生理盐水进行封管，并且生理盐水封管液也不会影响PICC导管的留置时间和通畅程度[19]。

3.2 不同类型材料压迫止血

3.2.1 藻酸盐敷料 藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维，它含有85%天然藻酸盐纤维，15%的羧甲基纤维素钠。它的主要功能是吸收渗出液，形成凝胶，与渗液发生钠离子与钙离子交换。藻酸盐敷料按压PICC穿刺点的止血效果优于无菌纱布块[20]。

3.2.2 重酒石酸去甲肾上腺素无菌棉球 使用蘸取重酒石酸去甲肾上腺素无菌棉球压迫穿刺点，可以缩短置管后穿刺点渗血时间[13]。重酒石酸去甲肾上腺素可以起到收缩血管止血，与压迫止血的一同起到双重疗效，且患者舒适度良好，取材方便，费用低廉。

3.2.3 明胶海绵 血液进入明胶海绵的空隙后，血小板会迅速破裂，释放出血小板因子，从而促进血液凝固；同时因为明胶海绵起到支架的作用，使血块固着于出血处而不易脱落，最终达到止血目的，故临床常用作局部止血的药物[21]。PICC置管术后局部要压迫30 min，24 h之后给于明胶海绵覆盖在穿刺点，止血效果会比较好[6]。

3.2.4 自黏性弹性绷带 3 M透明敷料加压粘贴后取自粘性弹性绷带以环形缠绕的方法将穿刺部位包裹1圈(肝素帽外露在外)，同样的方法以环形缠绕法包裹2圈，重叠于第1层自黏性弹性绷带之上，共缠绕3圈，此法对于预防PICC置管后24 h内出血效果明显[14]。但是弹力绷带有一定的收缩性，它张力的大小要因人而异[22]。

3.2.5 局部冰敷 将生理盐水软袋或冰袋冰冻成半液态压迫在穿刺处，以此来减慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，但又不会影响到患者的舒适度，时间在15 min之内，这样不会造成患者冻伤，安全可靠，局部冰敷压迫止血法止血效果好，且可以减少人工按压的时间[7]。

3.3 云南白药止血法 姜琦[23]研究指出，在PICC导管置管过程中使用非压迫联合云南白药止血法可提高一次性置管的成功率。

3.4 术前、术后输注血小板 血小板计数低于20×109/L的病人，可引起自发性的出血或轻微损伤后即出血不止，因此血小板极度低下的病人不宜行PICC穿刺置管术，但是由于客观的原因又必须留置导管，所以临床上会采取术前、术后输注血小板等有效的预防措施，其安全性也能得到保证[24]。

3.5 置管前评估 提高穿刺技巧在置管前要对患者进行全面评价，评估所有的相关因素，根据病人血小板计数、凝血功能慎重考虑置管的条件，选择合适的穿刺点出血综合干预措施。

3.6 置管时使用超声技术 在临床护理工作中，针对血管条件差的血液肿瘤患者，可应用超声引导下改良塞丁格穿刺法，可有效提高PICC置管成功率，减少穿刺处渗血等并发症的发生[25]。而在PICC置入手术过程中，无法准确确定PICC导管头端位置，导致PICC导管位置异位，而导致导管对三尖瓣、右房室壁甚至肺动脉瓣的冲撞而引起瓣膜的机械性损伤，造成感染出血及血栓形成的可能，高春恒等[26]研究表明，可采用PICC置管术后，在使用X线定位的基础上加用超声心动图定位来判断导管位置，可使操作更安全有效、导管定位和调节更准确、减少退管次数。

4 小结

外周中心静脉导管作为一种较新型的中长期输液工具，以留置时间长、减少患者反复输液穿刺的痛苦、有效减少患者外周血管损伤、减少日常护理工作量、留置技术简单、无需麻醉及缝合等显著优点得到了广大患者及医务人员的青睐，已在临床得到大规模的应用[27]。研究[25]发现，硅胶类材质的导管对机体的机械性损伤发生率和管道感染率较聚氯乙烯低。PICC的使用对于白血病患者的血管保护具有重要的意义，临床上不能因为怕渗血的并发症而延误最佳的穿刺时机，应该积极的采取有效的干预措施，从而减轻患者的痛苦，保证治疗的进行。

综上所述，白血病患者PICC置管后持续渗血的症状是可以预防和缓解的。通过初步的临床实践，发现针对于凝血功能指标严重异常的患者，同时使用以上所述的两种或两种以上的护理对策，可起到更好的效果，在临床上具有重要的应用和研究意义。因此，护理人员应该加强自身的培训，熟练掌握白血病患者PICC置管发生穿刺处持续渗血的高危因素，对患者预见性的进行评估并采取相应的措施，可有效的控制渗血的时间和渗血量。

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李燕(1981-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

张蕙，E-mail：slightwind520@sina.com

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A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.012

2015-09-05)