急性心肌梗死致心脏破裂的影响因素分析

梁普博，袁月荣，郑云龙，苏丹霞，赵红娟

(广东省农垦中心医院心血管内科，广东 湛江 524002)

急性心肌梗死致心脏破裂的影响因素分析

梁普博，袁月荣，郑云龙，苏丹霞，赵红娟

(广东省农垦中心医院心血管内科，广东 湛江 524002)

目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者发生心脏破裂(CR)的影响因素。方法回顾性分析我院2005年1月至2016年1月住院确诊的1 438例AMI患者临床资料，根据患者是否合并心脏破裂分为心脏破裂组(n=25)和对照组(n=1 413)，运用Logistic回归分析法分析AMI患者并发CR的可能影响因素。结果心脏破裂组患者年龄、女性发生率、前壁梗死率、初发AMI发生率、收缩压、血肌酐均明显高于对照组，血红蛋白、红细胞压积、左心室射血分数及早期成功灌注率均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；Logistic回归分析显示，高龄、女性、前壁梗死、合并高血压、贫血、早期未成功灌注、低红细胞压积是AMI患者发生CR的独立影响因素(P＜0.05)。结论AMI并发CR预后极差，其影响因素主要有高龄、女性、前壁梗死、合并高血压、贫血、早期未成功灌注、低红细胞压积等，应积极预防、早期诊断及早期成功再灌注治疗以减少CR的发生。

急性心肌梗死；心脏破裂；影响因素

心脏破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)严重的并发症，多无先兆，发病急且死亡率极高[1]。CR包括室间隔穿孔、心室游离壁破裂和乳头肌断裂，是AMI院内死亡的第二大病因，占AMI总死亡的15%左右[2-3]。CR由于起病急，病情凶险在临床救治成功率较低，是临床中比较棘手的问题之一，因此，积极防治濒临破裂者和尽早确诊CR显得至关重要。此外，近年来随着AMI发病率的不断升高，引起社会对AMI并发CR的重视，本研究通过对AMI患者进行回顾性分析，探讨其并发CR的影响因素，旨在为防治AMI患者并发CR提供理论依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院心内科2005年1月至2016年1月住院确诊的1 438例AMI患者的临床资料。其中男性927例(64.46%)，女性511例(35.54%)，年龄37～86岁，平均(65.82±8.47)岁。经超声心动图及心包穿刺或外科手术、尸检证实CR者25例，其中室间隔穿孔5例、心脏游离壁破裂19例及乳头肌断裂1例。心脏破裂总发病率为1.74%(25/1 438)。根据AMI患者是否合并CR将其分为CR组和对照组。排除标准：(1)合并严重的心、肺、肝、肾等疾病；(2)大量心包积液；(3)合并严重感染。

1.2 诊断标准

1.2.1 AMI诊断标准 AMI诊断符合国际心脏病学会临床诊断标准，即至少符合以下3个条件中的2个：(1)有缺血性胸痛的临床病史且持续30 min以上；(2)典型心电图的动态演变；(3)血清心肌标志物浓度的改变，血清肌酸激酶或肌钙蛋白升高超过正常两倍。

1.2.2 CR诊断标准 所有CR的诊断均经超声心动图及心包穿刺或外科手术、尸检证实，包括心脏游离壁破裂、乳头肌急性断裂及室间隔穿孔3种情况。(1)心脏游离壁破裂诊断标准：表现循环“崩溃”伴电机械分离，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液或心包腔血栓性超声致密阴影(心包出血)；(2)乳头肌断裂诊断标准：典型表现为心脏血液动力学突然变化，多普勒超声心动图能诊断及定量二尖瓣返流；(3)室间隔穿孔诊断标准：可发现室间隔连续性中断及心室水平的分流，多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流严重性。

1.2.3 成功再灌注的标准 (1)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后使梗死血管血流达TIMI3级且残余狭窄＜20%可判为再灌注成功；(2)经溶栓治疗后2 h内：①血清肌酸激酶的峰值提前至16 h内，同工酶MB的峰值提前至14 h内出现；②患者胸痛缓解70%以上；③梗死相关导联的ST段回落≥50%；④患者出现了再灌注心律失常。符合①或②点再加另外一点可判为成功再灌注。本组患者中接受再灌注治疗者514例，成功再灌注者443例(86.19%)。

1.3 观察指标 比较两组患者的年龄、女性发生率、前壁梗死率、初发AMI发生率、收缩压、血肌酐血红蛋白、红细胞压积、左心室射血分数及早期成功灌注率等指标的差异。

1.4 统计学方法 将所有数据录入到Excel表格中，采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料用百分比表示，并进行χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较均运用独立样本t检验，AMI并发CR可能影响因素采用多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况比较 CR组患者的年龄、女性发生率、前壁梗死率、初发AMI发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；糖尿病史、高血压病史及吸烟史CR组患者与对照组患者比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者的相关临床资料比较 CR组患者收缩压、血肌酐明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；CR组患者血红蛋白、红细胞压积、左心室射血分数及早期成功灌注率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的一般情况比较[例(%)]

表2 两组患者的相关临床资料比较(±s)

表2 两组患者的相关临床资料比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别CR组(n=25)对照组(n=1 413) χ2/t值P值收缩压(mmHg) 136.16±28.34 121.22±24.91 2.965 0.003血肌酐(mmol/L) 178.26±88.27 135.39±86.17 2.465 0.014血红蛋白(g/L) 118.34±10.07 127.87±9.46 -4.988 0.000红细胞压积(%) 36.54±3.24 40.87±2.76 -7.751 0.000左心室射血分数(%) 52.36±6.14 57.34±8.64 -3.443 0.001左室收缩末径(mm) 38.17±8.52 40.24±10.52 -0.978 0.328早期成功灌注[例(%)] 2(8.00) 441(31.21) 6.208 0.013

2.3 AMI患者发生CR影响因素的Logistic回归分析 以AMI患者是否合并心脏破裂将其分为CR组和对照组并定为因变量，性别、年龄、吸烟状况、梗死部位、高血压、糖尿病、左心室射血分数、左室收缩末径、贫血、肌酐、早期成功灌注、红细胞压积等为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄、女性、前壁梗死、合并高血压、贫血、早期未成功灌注、低红细胞压积是AMI患者发生CR的独立影响因素，见表3。

表3 AMI患者发生CR影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

CR死亡率极高且以左心室游离壁破裂最为常见，尽管近年来由于再灌注治疗的开展使心肌梗死的病死率进一步下降，但心肌梗死并发CR的死亡率却几乎没有改变[4-5]。有研究发现，随着溶栓时代的到来，AMI患者的CR发生率为1%～2%[6]，本研究的CR发生率(1.73%)在其范围之内。有研究报道，女性、年龄大于65岁、单支血管病变、合并高血压及首次心梗等因素为AMI并发CR的危险因素[7]。Ikeda等[8]研究报道再灌注治疗可减少CR的发生，尤其可减少后期CR的发生。以上研究表明AMI并发CR的影响因素较多且比较复杂，有待进一步研究和证实。

本研究发现，CR组患者年龄、女性发生率、前壁梗死率、初发AMI发生率、收缩压及血肌酐明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，一般来说，年龄大的患者除了罪犯血管，常合并其他多支冠脉病变，再加上随着年龄的增大，患者心室壁越来越薄，脂肪含量增加，组织纤维修复能力也会下降，AMI发生时更容易导致心脏破裂。女性AMI患者更易发生CR，目前其解剖生理原因尚未明确，据报道，女性心脏小且心室壁薄，这可能是女性AMI患者易发生心脏破裂的原因之一[9]。心脏破裂表现为前壁梗死最多，这与以往相关研究报道一致[10]，前壁梗死范围一般较大，为冠状动脉前降支终末供血区域，且侧支循环较少，特别是当心肌处于坏死软化期未形成瘢痕和纤维化时，更容易发生破裂[2]。初发AMI患者更容易发生CR，这可能与既往有心肌梗死病史的患者心肌长期缺血，心肌呈现纤维化及侧支循环的建立有关。入院后AMI收缩压仍较高的患者更易发生CR，这可能与血压高的AMI患者外周血管阻力增加，心室的后负荷加重，进而心肌收缩力增强而导致坏死区域剪切力增高引起心脏破裂。另外，AMI合并血肌酐升高的患者更容易发生CR，这与相关研究结果一致[11]，这可能与血肌酐升高可限制肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂的使用有关[1]。

本研究表明，CR组患者血红蛋白、红细胞压积、左心室射血分数及早期成功灌注率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而Logistic回归进一步分析，结果显示高龄、女性、前壁梗死、合并高血压、贫血、早期未成功灌注、低红细胞压积是AMI患者发生CR的独立影响因素。血红蛋白和红细胞压积较低的AMI患者更易发生CR，一般来说，贫血和低红细胞压积都说明血液质量较差，在心肌同等缺血的程度下，心肌缺氧的状况势必更加严重，这也说明AMI患者血液有足够的携氧能力及适当的循环血量也会降低CR的发生[12]。有报道称早期成功再灌注是防治CR的关键因素[1]，而溶栓治疗作为再灌注治疗的一种重要方法，其与CR发生之间的关系仍存在争议。有研究显示，急诊溶栓治疗成功患者与溶栓不成功患者相比，CR发生率降低[13]，但由于研究样本例数较少，仍有待进一步考证。也有研究报道，AMI患者溶栓与不溶栓，对CR发生无影响[2]。本研究表明早期未成功再灌注AMI患者更易并发CR，这与当前国内外较为认可的早期溶栓再灌注治疗可能是减少CR发生最有效方法的观点一致[14]。

综上所述，AMI并发CR发病凶险突然且病死率极高，应对其相关影响因素如高龄、女性、前壁梗死、贫血等采取针对性防治措施，积极预防、早期诊断、严密观察病情变化及早期成功再灌注治疗以减少CR的发生率及病死率。另外，由于本研究为回顾性研究且样本量和地区的局限性，再加上研究回顾的对象有10多年的跨度，故对AMI患者发生CR影响因素的研究还需进一步深入探讨和论证。

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Analysis on influence factors of cardiac rupture caused by acute myocardial infarction.

LIANG Pu-bo,YUAN Yue-rong,ZHENG Yun-long,SU Dan-xia,ZHAO Hong-juan.Cardiovascular Department,Guangdong Agribusiness Central Hospital,Zhanjiang 524002,Guangdong,CHINA

Objective To explore influence factors of cardiac rupture(CR)in patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsThe clinical data of 1,438 patients with AMI who admitted in our hospital from January 2005 to January 2016 were retrospectively reviewed.Patients were divided into CR group(25 cases with CR)and control group(1,413 cases without CR).Logistic regression analysis was used to analyze the possible influencing factors of CR in patients with AMI.ResultsCR group were significantly higher than control group among age,the incidence of CR in females,the incidence of anterior infarction,the incidence of first AMI,systolic pressure and serum creatinine.CR group were significantly lower than control group in hemoglobin,hematokrit,left ventricular ejection fraction and successful early reperfusion,with statistically significant differences(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that older age,female,anterior infarction,complicated with hypertension,anemia,unsuccessful early perfusion and low hematocrit levels were the independent influence factors of CR in patients with AMI.ConclusionThe prognosis of AMI complicated with CR is poor,and the main influencing factors are older age,female,anterior infarction,complicated with hypertension,anemia,unsuccessful early perfusion,low hematocrit levels.Early diagnosis,active prevention and successful reperfusion could reduce the incidence of CR.

Acute myocardial infarction(AMI);Cardiac rupture(CR);Influence factors

R542.2+2

A

1003—6350（2016）22—3622—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.003

2016-06-07)

2016年度广东省湛江市非资助科技攻关计划项目(编号：2016B01155)

梁普博。E-mail：hnsyxnwzl@126.com