二例腹腔镜胆囊切除术后患者持续谵妄状态的分析与护理

董丹丹 祝海香

(1.浙江省杭州市下沙医院，浙江 杭州 310016；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)



·个案护理·

二例腹腔镜胆囊切除术后患者持续谵妄状态的分析与护理

董丹丹1祝海香2

(1.浙江省杭州市下沙医院，浙江 杭州 310016；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)

腹腔镜； 胆囊切除术； 谵妄； 护理

Laparoscopic; Cholecystectomy; Delirium; Nursing

术后谵妄是外科术后常见的并发症之一，通常患者在术后当时至术后第3天出现精神症状，持续时间5～6 d，临床表现不一[1]，通常表现为意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面紊乱。是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[2]。近期我科出现的2例术后谵妄起病急，均发生在术后当天；持续时间长，均大于43 h；症状明显，出现明显的精神异常。现报告如下。

1 病例介绍

1.1 病例1 男性，59岁，糖尿病史15年，诺和锐胰岛素14 U皮下注射控制血糖，不规律吸烟40年，2013年10月17日拟胆囊结石收治入院，2013年10月18日于全麻下行腹腔镜胆囊切除术(LC)。

1.2 病例2 女性，68岁，风心病史6年，阑尾炎术后5+年，规律服用阿司匹林100 mg，qd(已停药1周)，硝酸异山梨酯片20 mg，qd，麝香保心丸22.5 mg，bid，依那普利3，33 mg，qd。2013年10月18号拟胆囊结石伴胆囊炎收治入院，2013年10月19日于全麻下行LC术。2例患者既往均无精神病史。

1.3 临床表现 2例患者均在LC术后出现谵妄，症状相似。病例1患者于术后20 h开始表现出胡言乱语，行为异常，双手挥舞，地点定向力正确，时间、人物定向力错误；指氧饱和度97%，心率68次/min，血压15.3/8.5 kPa(115/64 mmHg)，精神科会诊后予奥氮平睡前口服，术后28 h患者突然谵妄加重，烦躁不安，无法配合测量生命体征及疼痛评分，予奥氮平1/4片口服，20 min后患者烦躁加重，表现为与家属剧烈争吵，情绪激动，氟哌啶醇针5 mg肌注后逐渐恢复正常，术后52 h后谵妄状态逐渐缓解，谵妄状态持续约24 h，住院4 d后出院。术后随访，患者恢复良好，思维清晰，回答切题，无精神障碍后遗症。病例2术后2 h后出现胡言乱语，对答部分切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，指氧饱和度98%，心率108～132次/min，血压17.1/11.7 kPa(128/88 mmHg)，数字疼痛评分0分，予去乙酰毛花苷0.2 mg静推，氟哌啶醇针2.5 mg肌注，术后44 h谵妄好转，谵妄状态持续约42 h，住院4 d后出院，术后随访，无精神障碍后遗症。

2 护理

2.1 心理护理 由于患者术前普遍存在紧张心理，担心手术结果，多处于心理应激状态；同时，陌生的环境会增加患者的不安情绪；术后患者经常被接近、评估和刺激[3]，这些因素均有可能导致谵妄。因此，要深入了解不同文化背景下的患者的焦虑原因，提供个体化心理护理，使其在术前充分放松心情，以正确的心态对待手术，使患者掌握手术方式及术后常见并发症，鼓励其说出内心想法，必要时可请精神科会诊，尽量消除患者紧张、焦虑等情绪。

2.2 疼痛护理 腹腔镜胆囊切除术属微创手术，但术后仍存在一定的疼痛，表现为膈以下腹部胀痛及肩背部酸痛。疼痛会给患者带来诸多的心理、生理影响，引发焦虑、抑郁、不安、狂躁、失眠、健忘等情绪以及行为的改变，同时，疼痛若得不到缓解可能诱发大脑缺氧、缺血等代谢紊乱，进而诱发谵妄[4]。因此，要加强观察分析，正确评估疼痛的程度，根据实际情况采取不同的镇痛方式，使用数字疼痛评分法对患者进行评分，当疼痛评分大于4分时，需采取干预措施，可口服、肌注或静脉注射止痛药物，用药后及时评估患者疼痛是否缓解；评分小于4分的患者，亦要重视患者疼痛主诉，及时采用非药物止痛措施，如：安慰性语言、更换体位，分散注意力等，减少术后疼痛所诱发的谵妄发生率。

2.3 药物护理 此2例LC术后谵妄的发生无直接证据表明与麻醉用药相关，但是大部分术前用药及术中麻醉诱导均可对中枢神经系统产生持久的影响[5]，静脉麻醉药物如丙泊酚会对人的精神及运动功能产生影响，可导致反复幻觉、恶梦、谵妄等精神不良反应。东莨菪碱和阿托品可导致中枢抗胆碱综合征，表现为思维紊乱、谵妄、烦躁不安等。因此术前详细评估患者的精神状况，术中麻醉医生严格控制用药，尽量避免使用长效或可能导致谵妄加重的镇静药物[6]，并且密切关注术后患者的神志，如有出现明显的麻醉后副反应应及时对症治疗，减少因麻醉药物引起术后谵妄的可能。

2.4 低氧血症的护理 腹部手术后的呼吸功能下降或心脑血管疾病引起的脑血管障碍均可引起低氧血症，低氧血症与术后谵妄的发生有显著的相关性[7]，术后常规预防性吸氧[8]，必要时给予面罩吸氧，使血氧饱和度维持在95%以上，维持中枢神经系统充分氧供，减少低氧血症的发生。

2.5 术前合并疾病的护理 2例患者均患有内科疾病，病例1患有糖尿病15年，病例2患有风湿性心脏病6年，尽管术前内科疾病稳定，但手术创伤及麻醉的诱导均可诱发或加重原有疾病，导致机体内环境的紊乱，使体内代谢产物蓄积与重新吸收，进而增加脑机能障碍并发生术后谵妄。对于合并症较多的患者，尽可能改善、控制合并症，增强患者对手术的耐受力，维持酸碱代谢平衡，纠正水、电解质的紊乱，以达到术前患者整体趋于稳定状态。

2.6 术后谵妄观察及护理 对于已发生术后谵妄的患者，应关注患者术后生命体征及精神状态[9]，发现术后患者出现语言行为异常需加强监护，并注意区别麻醉后副反应与谵妄的不同：麻醉后副反应持续时间与药物在体内代谢时间有关，此2例患者谵妄发生时间与麻醉药物代谢无相关性，并且除精神症状外未发现其他症状。因此早发现、早诊断、早治疗对于本病有极大的治疗意义；同时白天尽量不使用镇静剂，夜间适当使用，避免患者睡眠紊乱，使患者得到较好的休息，促使机体尽快恢复。与患者家属保持有效沟通，协助做好安全防范工作，必要时可使用约束带，防止误伤他人或自己。

2.7 做好基础护理 加强基础护理，防止并发症的发生。2例患者年龄均大于59岁，皮肤弹性下降，长期疾病需要卧床，体位限制以及谵妄后躁动等常易导致皮肤受损，术后应做到每2 h翻身一次，密切观察肩胛区，尾骶部等骨粗隆处皮肤是否有压红，皮肤是否清洁完整；保持个人卫生，及时更换衣物及床单，保持衣物床单的平整柔软；及时修剪指甲，防止躁动时导致自我抓伤；对于长期营养不良的患者，应改善营养状况，促进机体恢复；合理安排护理操作，减少术后声光刺激，最大限度保证患者的休息时间；及时开窗通风，保持室内空气清新，使患者心情舒畅；遵医嘱测量患者的生命体征，维持生命体征的稳定，观察手术切口的情况，关注病情的变化。

3 小结

术后谵妄是LC术后发生的精神紊乱综合征，术后谵妄的机制目前仍不十分清楚，术后谵妄的发生可造成术后并发症的增多，使得住院时间延长，医疗费用增加，同时给护理工作增加困难。深入对谵妄发生的危险因素研究，并据此采取预防措施并及时跟进相应的护理措施，是预防和治疗谵妄发生的有效方法。全麻术后谵妄是由于多种原因引起的，详细的术前评估及教育，加强对病情的观察，做好心理指导，术后有效控制疼痛均对能降低患者术后谵妄风险。提供舒适安静的环境，做好基础护理、用药护理及安全防范，有助于患者恢复。

[1] 张丽.老年患者术后谵妄发生的相关因素研究及其护理干预措施[J].实用临床医药杂志,2010，14(8)：47-48.

[2] 张承华,麻伟青，杨云丽,等.老龄患者术后谵妄的发生率及危险因素分析[J].昆明医学院学报，2010(11):137-139.

[3] James LR，Edward RM.术后谵妄：具有远期作用的急性改变[J].麻醉与镇痛：中文版，2012，8(4)：86-95.

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[5] 郭智英,罗秀琼,陈海英.老年患者术后谵妄的预防和护理[J].内蒙古中医药，2011(23)：136-137.

[6] 林小凤,薛庆生,于布为.术后谵妄的当前理解[J].上海医学，2010,33(12)：1143-1145.

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[8] 方雪梅，张丽萍，张兴龙.老年急性胆管炎术后谵妄的原因分析及护理[J].护理与康复,2013,12(3)：243-245.

[9] 周秋英.老年患者术后谵妄的相关因素及护理干预[J].护士进修杂志，2005，20(8)：726-727.

董丹丹(1988-)，女，河南，本科，护师，从事临床护理工作

祝海香，E-mail：zoeyhaixiang@163.com

R473.6，R657.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.026

2015-12-27)