一例胎盘造血干细胞联合脐带血干细胞移植患儿的护理

韩艳飞 张玉凤

(解放军第307医院造血干细胞移植层流病房，北京 100071)



一例胎盘造血干细胞联合脐带血干细胞移植患儿的护理

韩艳飞 张玉凤

(解放军第307医院造血干细胞移植层流病房，北京 100071)

胎盘造血干细胞； 移植； 粒缺期； 护理

Placental stem cells; Transplantation; Neutropenic period; Nursing

脐带血是胎儿娩出、脐带结扎并离断后残留在胎盘和脐带中的血液，胎盘和脐带血作为出生婴儿的附属物，大多数会在出生后被丢弃。脐带血中含有可以重建人体造血和免疫系统的造血干细胞、祖细胞，可用于造血干细胞移植，治疗多种疾病。自20世纪80年代以后，随着脐带血和胎盘来源的细胞和蛋白成分成功应用于临床疾病的治疗，胎盘和脐血的应用价值也逐渐为人们所认知[1]。脐带血作为造血干细胞的重要来源，特别是无血缘关系造血干细胞移植的来源，是一种非常重要的人类生物资源。

1 病例介绍

患儿，女，9岁，河北迁安，于2008年3月无明显诱因出现发热，39 ℃，伴皮肤散在出血点。就诊外院，经骨髓形态学、免疫分型及染色体检查，诊断为慢性再障，随后在多家医院给予治疗。于2014年2月18日因“再生障碍性贫血5+年”入我院。依据患者发病症状、血象，结合骨髓象检查，明确诊断为重型再生障碍性贫血。患儿存在已分离并冻存同胞胎盘造血干细胞，考虑胎盘造血干细胞移植是目前最有效的治疗方法，患者家属坚决要求接受胎盘造血干细胞移植，并对移植风险及受益充分了解,按计划拟行胎盘造血干细胞移植。患儿入仓前，进行了详细的身体检查，包括病史了解、疾病确诊，此外还需行腹部B超、心电图、超声心电图、肺CT、肺功能、头颅CT检查，口腔科、耳鼻喉科、眼科、肛肠科会诊检查。清除身体内的潜在感染灶，并测定身高、体质量，制订预处理方案并讨论。预处理采取氟达拉滨(Flu)加兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)加环磷酰胺(CY)加全身照射(TBI)方案。加用美司钠预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎。环孢霉素预防移植物抗宿主病,加用吗替麦考酚酯促进干细胞植入。于2014年3月14日回输冻存的胎盘造血干细胞悬液，过程顺利。于4月29日回输冻存的脐带血干细胞。回输后给予刺激因子促进造血恢复，定期复查血象及肝肾功，给予支持对症治疗。2015年7月15日，经过16个月的术后观察，由全军造血干细胞研究所所长、我院造血干细胞移植科陈主任领衔的团队，率先开展的世界首例胎盘造血干细胞联合脐带血造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血获得成功。患儿目前造血功能恢复正常，情况稳定。

2 护理

2.1 密切观察患儿病情 在护理过程中，对患儿的症状演变的细微观察非常重要。尤其粒缺期发生感染及极期或恢复期并发的各种并发症，对于脆弱的患儿来说足以致命。为了便于各班次医务人员对患儿病情的观察及治疗护理，把患儿安排在护理站对面的病房，尤其在夜里，患儿抬头即能看见护士，让患儿感受到护士的守候和温暖的眼神，有助于减轻孤独感和恐惧感。护士在护理患儿时，密切观察患儿病情变化，鼓励患儿说出其身体不适，每日进行护理查体，尤其注意与外界相通的腔道如口、鼻腔，肛周等有无感染症状，持手电仔细检查患儿口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感，有无口腔黏膜改变，每日给予口腔护理，保持口腔清洁，舒适。查看皮肤有无皮疹、破损、红肿，发现感染、排异等先兆时，及时处理。高热时，密切观察患儿意识状态、严密监测生命体征、血氧饱和度，疼痛时注意疼痛发作时间规律、根据面部表情评分法准确评估患儿疼痛程度，提供心理支持，及时向医生汇报病情并给予相应处理。

2.2 侵入性操作的护理 侵入性护理操作属于高风险的护理行为，可给患儿带来一定程度上的痛苦和损伤。由于疾病的特殊性，需要频繁的静脉抽血与各种注射针剂治疗，患儿年幼，而且女童本身胆子较小，尤其对于侵入性护理操作感觉非常害怕和痛苦不安，针对上述特殊情况及配合程度，我们制订了一整套规范的护理操作技术和规程，安排穿刺技术过硬、性格温和的护士进行操作，向患儿解释，告知其操作的重要性，使患儿能充分理解、积极配合。操作前，护士先与患儿聊聊其感兴趣的儿童书籍、漫画，如患儿正观看喜爱的动画片，可与患儿一起聊聊动画片中的人物等，可以有效转移患儿的注意力。在操作时，力求动作轻、稳、准，熟练的完成各种侵入性护理操作，严格执行无菌技术规范，预防感染。操作后，继续陪伴床旁，协助患儿按压穿刺部位，表扬患儿勇敢，满足患儿在接受侵入性护理操作时的基本心理需求。

2.3 监测居室环境 预防感染移植层流病房为100级空气层流病房，环境温度设置为25～27 ℃，湿度40%～50%，以患儿感觉舒适为宜。为患儿提供无菌饮食、口服肠道不吸收抗生素，实施全环境保护。室内听诊器、血压计等诊疗器械固定使用，治疗带、床头桌、床栏、电源开关、遥控器等物品用医疗消毒湿巾擦拭2次/d，墙壁及地面每日用0.05%含氯消毒液擦拭。医务人员严格执行各项无菌技术操作，按要求进行洗手、戴无菌手套、穿隔离衣，避免交叉感染。卫生间、洗手池、坐便、门把手每日均用0.05%的含氯消毒剂擦拭消毒一次，消毒用地巾为一室一地巾，确保病房达到消毒隔离标准：病房内灰尘粒子最大值为3.5个/L、浮游菌最大值不超过5个/M3，沉降菌为0.2个/平皿，并每月进行环境监测，使空气、物体表面及医务人员的手细菌菌落总数卫生标准达到相应标准，空气≤10 cfu/m3、物体表面≤5 cfu/m2、医护人员手≤5 cfu/m2[2]。

2.4 粒缺期的护理

2.4.1 发热的护理 中性粒细胞占血液白细胞总数的60%～70%，是白细胞中数量最多的一种，具有强大的抗感染能力，对入侵的病原体发挥吞噬杀伤和清除作用。移植后的粒缺期出现高热，需严密监测体温、血压等生命体征，注意水、电解质和酸碱平衡紊乱，并警惕感染性休克的发生。尤其患儿发冷寒战时,予抽取静脉血标本做真菌、细菌培养，加棉被帮助患儿保暖，高热时适时减少衣物，促进身体散热。当体温>38 ℃给予物理降温，如冰袋、温水擦浴等，禁忌使用酒精擦浴，以防出血；若体温>39 ℃视情况加用退热药物，体温下降，患儿出汗较多，应鼓励多饮水并予积极补液，维持有效循环血量，及时协助患儿更换汗湿衣物及床单位。

2.4.2 营养摄入护理 患儿处于粒缺期时发生口腔黏膜溃疡，疼痛严重影响饮食摄入，嘱家属为患儿准备清淡易消化饮食，护士协助患儿进食无菌流食，比如蔬菜米汤、大骨面汤等，每日2次口腔护理，动作宜轻柔，保持口腔清洁，增加舒适度且促进食欲，预防口腔黏膜感染。营养摄入不足时，可给予胃肠外营养支持，如静脉输入氨基酸、脂肪乳等营养液。

2.4.3 预防出血护理 保持皮肤清洁、床单平整，嘱其勿搔挠皮肤，预防皮肤出血。口腔护理时，动作宜轻柔，以免加重口腔黏膜的损伤出血。嘱患儿避免抠鼻，予滴鼻液湿润鼻腔，防止鼻黏膜干燥出血；告知患儿避免哭闹、剧烈咳嗽等，防止眼底及颅内出血。粒缺期患儿造血功能尚未恢复，血常规等各项指标异常，尤其血小板计数较低，需要严格卧床休息，避免磕碰等引起皮下出血等。但由于患儿天性好动，很难长时间呆在床上，责任护士每次完成分管其他患儿治疗护理后，都会穿好隔离衣，戴好帽子、口罩等，陪在患儿床旁，和她一起看故事书、用不同颜色的笔涂画其感兴趣的人物等，必要时遵医嘱输入血小板进行支持治疗。

2.4.4 皮肤护理 患儿皮肤娇嫩，要保持皮肤清洁，协助患儿更换纯棉无菌衣裤，每日更换无菌床单位，保持床单位无皮屑及皱褶。患儿粒缺期身体不适、精神差，卧床时间较长，骶尾部给予美皮康保护，减少摩擦等对皮肤的刺激，为患儿翻身或移动时，避免拖、拉、推，减少摩擦力和剪切力。嘱患儿皮肤瘙痒时切勿搔挠皮肤，要立即告知护士，保持皮肤完整，预防感染。腹泻时解便次数较多，最多时每日可达6～7次，粪便及肠液持续刺激肛周皮肤，皮肤红肿刺痒、疼痛，患儿感觉痛苦不堪，尤其解便后患儿不愿让直接碰触，清洗肛周难度较大，护理组针对患儿情况讨论后，每次采用20 mL注射器，去掉针头，吸取温水冲洗肛周，由于冲洗时操作者一手握持注射器，对准肛周污物处，拇指推送针芯形成水流，实现连续或间断冲洗，清除粪便等污物，根据情况给予碘伏消毒肛周皮肤后，氧气吹干。并予红霉素软膏涂抹肛周，预防感染。

2.5 疼痛护理 造血功能开始恢复细胞增长时，骨髓腔压力变大，产生骨痛或肌肉酸痛。对于疼痛护理，采用直观、准确的Wong-Baker面部表情疼痛量表[3]，评估患儿疼痛级别。该方法用6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度，最适用于3岁及以上人群，没有特定的文化背景和性别要求，容易掌握，不需要任何附加设备，简单易懂，适用面相对较广，特别适用于急性疼痛、老人、小儿等。由于患儿年龄小，对疼痛耐受程度低，疼痛严重时经常哭闹不止，影响治疗护理及身体恢复，护士应严密观察疼痛发作时间规律，必要时于疼痛前遵医嘱予止痛药物，轻微疼痛时影响休息睡眠予促进睡眠的药物，缓解不适。责任护士经常陪伴在患儿床旁，与其谈心为患儿讲其感兴趣的小故事、播放喜欢的儿童音乐等，转移患儿对疼痛的注意力，以缓解不适症状。并提供心理支持，鼓励树立战胜疾病的信心，坚强面对疾患。

2.6 心理护理 100级空气层流病房为无陪护病房，家属不能贴身照顾患儿，且患儿为学龄儿童已进入学校学习，成绩较好，住院后产生忧虑，担心成绩下滑而产生自卑感。而且与学校及同学分离，感到孤独。怕生疏环境、怕医生、怕治疗等。针对以上患儿，要增进护士与患儿的关系，增强患儿的信任感和安全感。护士须在生活上给予周密照顾，协助其完成进食、洗漱、入厕及睡眠等各方面的细心照料，态度和蔼、语言亲切，及时缓解各种不适症状，保持身体舒适。患儿出现不良情绪要及时进行慰抚、哄劝。进行体格检查及各种操作时，需照顾到患儿的自尊心。对患儿可以简要讲解疾病的知识、治疗的必要性及方式。组织患儿适当地看书、做作业、绘画及开展游戏活动，把患儿的思想和情感引导到正确方向。鼓励患儿适当从事自我护理和个人卫生工作。及时让患儿家长了解患儿对疾病和住院的反应，以使家长对患儿进行帮助。鼓励患儿与同伴、同学联络，交流学习进展情况，根据病情帮助患儿继续学习。

3 小结

世界首例胎盘干细胞移植手术获得成功。专家表示，患儿为重型再障，如果不采取移植治疗，将因反复出血、感染而导致死亡。研究[4]发现，脐血中含有丰富的干细胞，可用于造血干细胞移植，因此脐血多用于治疗血液系统疾病和免疫系统疾病。脐血有着来源广泛、未受到放射、药物、毒物、病菌或其他环境污染，安全性较高等独特优势。但缺点是造血干细胞数量太少，不容易植活，难以满足移植要求。而胎盘组织含有大量造血干细胞，通过分离胎盘中造血干细胞，从而弥补干细胞数量不足，两者联合移植在世界上尚属首次公开报道。脐带血干细胞具有免疫原性较弱、配型要求不高的优势，且移植抗宿主病发率较低，由于脐血排斥反应低，脐血中免疫细胞发育不成熟，抗原表达和功能活性低下，是移植后移植物抗宿主病发生率低的主要原因[5]。我们的团队熟悉自体骨髓、干细胞及异基因骨髓、干细胞移植的护理，但胎盘造血干细胞移植护理尚属首例，尤其患者年龄较小，配合力较差，增加了护理难度。首例胎盘造血干细胞移植的成功，为治疗白血病患者开辟了一条新的路径，于此同时，对于临床护理也提出了更高要求，希望我们的这些护理体会，能为胎盘造血干细胞移植护理提供借鉴经验，但对于护理事业的持续发展来讲，仍需积累更多的临床护理病例来验证我们护理的科学性与合理性。

[1] 陆道培，董陆佳，高志勇，等.胎盘提取物、脐带血在造血干细胞移植中应用的成功经验[J].内科理论与实践，2008，3(2):76.

[2] 翟红岩，段惠娟，高红军.肿瘤专科医院感染预防与控制[M].北京：军事医学科学出版社，2014:2.

[3] 郭向丽，赵继军.疼痛评估的研究进展[J].护理学报,2008,15(12)：1008.

[4] 李永乐，何强.脐血在骨伤实验中的研究现况与展望[J].中国实用医药，2012，7(26)：234-236.

[5] 李龙，肖曾明.可注射型骨修复材料治疗骨折延迟愈合或不愈合[J].中国临床康复，2006,10(21):149-152.

韩艳飞(1983-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.55，R457.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.027

2015-12-17)