放射性皮炎的临床分级与护理

万永慧 罗静 褚玉新 宋启斌

(武汉大学人民医院肿瘤中心，湖北 武汉 430060)



放射性皮炎的临床分级与护理

万永慧 罗静 褚玉新 宋启斌

(武汉大学人民医院肿瘤中心，湖北 武汉 430060)

肿瘤； 放射性皮炎； 护理

Cancer; Radiation dermatitis; Nursing

放射治疗是治疗多种肿瘤的有效方法，然而肿瘤细胞受到照射的同时，正常组织也会发生放射性损伤。放射性皮炎是肿瘤放射治疗中最常见的并发症，大约47%的患者放疗后会出现II度以上的放射性皮肤反应[1],其中湿性脱皮的发生率为10%～15%[2]。放射性皮炎是由放射线照射引起的皮肤黏膜炎症性损害，这些射线主要是α和β射线及X线。其病因包括医源性放射治疗和防护不当的意外放射事故。放射性皮炎的发生与年龄、种族、肥胖、营养状况、吸烟史、肿瘤分期及同期化疗及照射剂量、分割方法、总剂量、射线种类、射线能量、受照射体积、照射技术、剂量分布等多种因素有关。

放射治疗时，电离辐射产生自由基和活性氧能够损伤皮肤基底层细胞，引起皮肤发生红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮、溃疡、坏死及皮肤萎缩等反应，从而产生急性放射性皮炎。当累积照射剂量达到20～40 Gy时，患者皮肤出现红斑。当剂量达到45 Gy时，会出现色素沉着和干性脱皮。如果累积照射剂量大于45 Gy时会出现湿性脱皮[3]。皮肤反应引起的疼痛会影响患者生活质量。因此研究放射性皮炎的发生机制和护理有重要意义。

1 放射性皮炎的分级标准

放射性皮炎的诊断标准有RTOG，CTCAE和WHO标准[4]，这些标准均可以用于急性放射性皮炎的严重程度评估。目前国内临床医师普遍采用美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)对急性放射损伤的分级标准，此标准是最有临床参考价值的放射性皮肤反应的诊断标准。急性放射性皮炎RTOG分级标准共分为5级：0级：基本无变化；I级：出现水疤，淡红斑，毛发易脱落，出现干性脱皮，汗出量减少;II级:皮肤有触痛感，出现明显红斑，片状湿性脱皮，中度水肿;III级:出现除皮肤皱折处之外的融合性湿性脱皮，重度水肿;IV级:出现溃疡，出血，组织坏死。级别的高低与患者皮肤损伤程度正相关，级别越高越难以治疗和康复。

2 放射性皮炎发生的机制

2.1 免疫学机制 放射线照射后产生大量活性氧类自由基，损伤皮肤基底层细胞，导致基底层细胞分裂增殖受阻，从而减少向表皮层的迁移，角化明显减少。在放疗初期，受照局部释放组织胺类物质，引起毛细血管通透性增加，组织细胞变性坏死，出现一过性瘙痒和皮肤红斑。放疗后期，真皮层血管内红、白细胞的渗出导致真正红斑。放疗引起局部血管内皮细胞损伤后，细胞间黏附分子ICAM1和VCAM1表达上调，导致白细胞浸润到照射局部，参与炎症反应。局部刺激HIF1α表达上调，使得趋化因子CXCL 12增加，招募血管前体细胞以及骨髓来源的抑制细胞游走到照射局部，参与免疫应答。肿瘤细胞受照射坏死后释放细胞内容物等危险信号(DAMP)经模式识别受体(PRR)促进IL-1、IL-6、IFN-y、TNF-a、GM-CSF等炎症因子的释放。其它危险信号也通过树突状细胞(DC)表面的TLR活化DC，促进抗原提呈，使MHC-I分子与CD8+T细胞结合，CD80/CD86与CD28结合，从而活化T淋巴细胞，产生特异性免疫应答[5]。低剂量放疗导致基底层细胞分裂减慢，皮肤变薄，随着放疗剂量增加，部分基底层细胞完全破坏，导致干性脱皮，高剂量的放疗会引起湿性脱皮甚至溃疡、坏死。而机体为保护基底层细胞免受进一步损伤，黑色素细胞将释放大量黑色素入血，可致色素沉着。汗腺和皮脂腺的破坏引起皮肤干燥、皮肤萎缩和纤维化造成皮肤弹性丧失[6]。

2.2 分子生物学机制 放射线可引起p53、Bax等凋亡诱导基因过表达和Bcl-2、Ras等凋亡抑制基因低表达，结果导致过度的细胞凋亡，引起皮肤损伤[7]。近年来，Xi Chen等[8]使用羽毛卵泡模型研究了放射线诱导组织损伤的分子生物学机制。研究发现电离辐射以剂量依赖的方式诱导羽毛形成缺陷。在细胞分子水平揭示p53活化，DNA损伤和修复，细胞周期阻滞，细胞凋亡，线粒体应激等信号通路是引起放射性损伤的分子机制。电离辐射导致的羽毛形成缺陷与细胞因子产生和Stat1活化有关。抑制Stat1信号通路可以减少缺陷，部分缓解羽毛表型[8]。当照射剂量达到5 Gy时，p53活化，gama-H2AX/PARP表达量增加，当照射剂量达到20 Gy以上时才出现细胞数目减少，并伴随细胞周期阻滞和凋亡。旁观者效应或细胞非自主反应也在放射性组织损伤中发挥作用[9]。电离辐射诱导多种细胞因子表达，产生局部或全身反应，后期导致组织纤维化，这些过程均与细胞增殖活化有关。

3 放射性皮炎的临床研究

针对放射性皮炎的临床分级和发生机制，近年来，一些学者开展了相关的临床研究。2006年，谭榜宪等[10]对126例接受放疗的头颈部肿瘤患者在放疗前进行照射野内皮肤保护及放射性皮炎的防治知识宣教;在放射治疗期间对患者的放射性皮炎进行密切观察和治疗。该组病例在放疗期间的3级放射性皮炎的发生率为22.2%，没有患者出现IV级放射性皮炎。患者在放疗结束时，Ⅱ级放射性皮炎的发生率低于放疗4周时，在放疗期间出现Ⅲ级放射性皮炎的患者有28例，这些患者在放疗结束时都有好转。孙永敏等[11]报道放射性皮炎的发生率为93.8%，皮肤反应91.1%出现于照射40 Gy以前。Ⅲ级以上放射性皮炎发生率为60%～70.8%，放疗结束时，Ⅲ、Ⅳ级放射性皮炎的愈合率为50%。Christian Giro等[12]也研究了头颈部肿瘤放疗期间同步使用西妥昔单抗时，Ⅲ、Ⅳ级放射性皮炎的发生率，结果发现来自15个研究所的125名头颈部肿瘤患者接受西妥昔单抗同步放化疗，71例患者有皮肤反应，15例出现Ⅲ级放射性皮炎，20例出现Ⅳ级放射性皮炎。这些头颈部肿瘤患者在接受西妥昔单抗同步放化疗期间，大约49%的患者出现Ⅲ、Ⅳ级放射性皮炎。因此，在放疗加西妥昔单抗同步化疗期间，临床监测患者皮肤反应必不可少。

4 放射线皮炎的护理要点

4.1 心理护理 大多数肿瘤患者对放射线皮炎认识不足，容易产生焦虑情绪。因此，在放疗前，护理人员需要向患者及家属介绍告知放疗的治疗原理和治疗过程以及可能出现的放射性副反应，有助于患者理解放射线皮炎是伴随放疗产生的一种正常反应。对放疗可能引起急性放射性皮炎的心理焦虑状况相应地实施个性化心理护理，加强人文关怀，缓解患者的焦虑情绪，使接受肿瘤放射治疗的依从性增加。

4.2 健康教育 告知患者在接受放疗期间尽量着宽松衣物，减少受照射后的皮肤与衣物的摩擦，降低疼痛感。避免进入高温环境或低温刺激，使皮肤处在适度的环境温度中。发生放射线皮炎的皮肤局部注意清洁，防止感染。照射野局部皮肤尽量不使用含铝除臭剂、氧化锌护肤霜等含金属的药物。由于患者在放化疗期间易并发低蛋白血症，故告知患者需补充高蛋白、高维生素的无刺激性的温凉食物。当出现白细胞下降时，饮食上宜选择有补血效果的食物，同时鼓励患者多饮水。

4.3 皮肤护理 注意照射野皮肤的清洁。可以使用中性肥皂清洗皮肤，在流水下冲洗。防止感染的发生。放射野皮肤可用生理盐水清洗,禁用碱性肥皂搓洗,不可用酒精、碘酒等对皮肤有刺激的药物,禁贴胶布。外出时防止暴晒及风吹雨淋。如出现瘤痒、脱屑、脱皮，严禁抓挠、撕扯，可用温热毛巾轻轻拍打止痒。放疗开始时，在患者睡前及放疗前30 min用三乙醇胺乳膏涂抹放射野皮肤，每天2次，每天观察局部皮肤反应。随着照射次数增加，皮肤充血，水肿加重。如有干性脱皮，增加三乙醇胺涂抹次数，每天3～4次；若有脱皮，要重点观察，尽量暴露，保持干燥，避免摩擦，如皮肤出现发红破损先兆，立即采用金因肽外喷患处后再用三乙醇胺膏涂抹，以促进表皮生长，减轻皮肤损伤程度。

5 药物治疗

5.1 皮质激素药 广泛用于临床治疗急性放射性皮炎损伤。但皮质类固醇乳膏有延迟伤口愈合的作用，因此，皮质类固醇乳膏只用于刺激性炎性皮肤，不用于湿性皮肤反应。

5.2 中医防治 具有一定的临床效果。中医理论认为放射线其性属热，是“火热毒邪”，易损伤人体，放射性损伤为热毒过盛，热邪伤阴，湿热之邪蕴结于皮肤所致，从而致脱屑、红斑、痉痒、溃疡等症状。中药提取物如茶多酚、黄芩苷等可以明显降低放射性皮肤损伤的发生率，减轻皮肤黏膜放射损伤的严重程度，使放射性皮肤损伤的发生时间延缓[13]。

5.3 重组人表皮生长因子(rhEGF) 作为一种多肤类细胞生长因子，可以补充内源性表皮生长因子的不足。通过与基底层细胞的表皮生长因子受体结合，发挥作用。具有促进鳞状上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成作用，从而加速创面愈合，提高修复质量和治疗功效[14]。

综上所述：放射线皮炎的发生与照射局部免疫微环境密切相关；临床护理过程中需要加强对患者的人文关怀和健康教育，注重皮肤护理，放疗前适当使用药物，可有效预防放射性皮炎的发生。

[1] Younus J，Lock M，Vujovic O，et al.A case-control，mono-center，open-label，pilot study to evaluate the feasibility of therapeutic touch in preventing radiation dermatitis in women with breast cancer receiving adjuvant radiation therapy[J].Complement Ther Med，2015,23(4):612-616.

[2] 徐敏，李建彬，田世禹.放射性皮炎的防治研究现状[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(17):1354-1357.

[3] Kucuktulu Eda，Kucuktulu Uzer，Topbas Murat，et al.The effects of enteral glutamine on radiotherapy induced dermatitis in breast cancer[J].Clinical Nutrition，2015，15：1-4.

[4]Chih-Jen Huang，Ming-Feng Hou，Kuei-Hau Luo，et al.RTOG，CTCAE and WHO criteria for acute radiation dermatitis correlate with cutaneous blood ow measurements[J].The Breast，2015，24:230-236.

[5] Holly EB，James T.E.Paget，Aadil AK，et al.The tumour microenvironment after radiotherapy:mechanisms of resistance and recurrence[J].Nature review，2015，15：409-425.

[6] Hecht M，Zimmer L，Loquai C，et al.Radiosensitization by BRAF inhibitor therapy-mechanism and frequency of toxicity in melanoma patients[J].Ann Oncol,2015，26(6):1238-1244.

[7] Zhang XP，Liu F，Wang W.Coordination between cell cycle progression and cell fate decision by the p53 and E2F1 pathways in response to DNA damage[J].J Biol Chem,2010,285:31571-31580.

[8] Xi Chen，Chunyan Liao，Qiqi Chu，et al.Dissecting the Molecular Mechanism of Ionizing Radiation-Induced Tissue Damage in the Feather Follicle[J].Plos one，2014,9(2):234.

[9] Hei TK，Zhou H，Chai Y，et al.Radiation induced non-targeted response:mechanism and potential clinical implications[J].Curr Mol Pharmacol,2011，4:96-105.

[10] 谭榜宪,周业琴,胡劲，等.放疗病人的皮肤保护及放射性皮炎的防治[J].川北医学院学报，2006，21(3):226-228.

[11] 孙永敏,陈 刚,江瑞霞,等.比亚芬预防放射性皮肤损伤的疗效观察[J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13(4):316-318.

[12] Christian Giro，Bernhard Berger，Edwin BOlke，et al.High rate of severe radiation dermatitis during radiation therapy with concurrent cetuximab in head and neck cancer:Results of a survey in EORTC institutes[J].Radiotherapy and Oncology，2009，90：166-171.

[13] 祖国红，李福生.放射性皮炎的研究进展[J].中国辐射卫生,2012,21(3):380-384.

[14] Mirdailami O，Soleimani M，Dinarvand R，et al.Controlled release of rhEGF and rhbFGF from electrospun scaffolds for skin regeneration[J].J Biomed Mater Res A，2015,103(10):3374-3385.

万永慧(1971-)，女，湖北武汉，博士在读，副主任护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作

宋启斌，E-mail：qibinsong@163.com

R473.75

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.022

2015-12-10)