胃间质瘤患者行内镜下全程切除术的围术期护理

殷芹 杨华

(南京大学医学院附属鼓楼医院消化科，江苏 南京 210008)



胃间质瘤患者行内镜下全程切除术的围术期护理

殷芹 杨华

(南京大学医学院附属鼓楼医院消化科，江苏 南京 210008)

目的 探讨胃间质瘤患者行内镜下全层切开术(Endoscopic full-thickness resection，EFR)围手术期护理措施。方法 对19例胃间质瘤患者进行回顾性分析并总结护理经验。结果 19例患者均完成了胃间质瘤EFR术，经精心的术前、术中及术后护理，患者均顺利康复出院，对护理措施满意。结论 术前进行充分的准备和心理护理，能取得患者的配合；术后加强生命体征的监测、胃肠减压管的护理、并发症的观察护理及出院指导，有助于患者的康复。

胃间质瘤； 内镜下全层切除术； 围手术期护理

Gastric stromal tumors; Endoscopic full-thickness resection; Peri-operative nursing

胃间质瘤是一种起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层的间叶性肿瘤，该肿瘤是具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤[1]。固有肌层肿瘤位置较深，尤其是当肿瘤向消化道壁外侧生长时，常在进行内镜治疗时出现穿孔等并发症，传统认为胃固有肌层间质瘤是消化内镜治疗的禁忌证，多主张外科开腹或腹腔镜手术切除治疗或定期复查[2]。近年来，随着超声内镜及内镜黏膜下剥离术的广泛开展，胃间质瘤的内镜下治疗也得以逐渐发展。内镜下全层切开术(EFR)是对起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的黏膜下肿瘤施行的一项治疗术[3-4]，将瘤体以及与之相连的固有肌层一并切除，实现病灶完整切除，实施主动穿孔，术后缝合胃壁缺损[5]。EFR术具有创伤小、恢复快，花费少等优点，但形成人为穿孔,治疗风险大,术后患者易出现感染、出血、甚至再次穿孔，这就对护理工作提出了更高的要求。我科于2014年1-12月对19例经超声内镜诊断胃间质瘤患者进行EFR切除，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共19例，其中，男11例，女8例，年龄29～82岁，主要临床表现为无明显诱因出现反复上腹部不适感，无明显规律性，与进食及体位无关系，超声胃镜示病变起源于固有肌层，瘤体位于胃底11例、胃窦4例、胃体4例,最大瘤体病变为4.0 cm×3.0 cm，最小0.3 cm×0.3 cm，平均直径为1.2 cm，内镜治疗方法为胃间质瘤EFR。

1.2 方法 19例患者均行气管插管全身麻醉，Q260J内镜前端安装7P专用透明帽，先用Dual刀于病变周围标记，用注射针在隆起周围黏膜下注入生理盐水加美兰加肾上腺素混合液，抬举良好，将Dual在病变处作一环周切口，继续用Dual刀作黏膜下逐步分离，分离至浆膜层，胃镜直视下应用HOOK刀，IT刀或圈套器完全切除瘤体，完整剥离瘤体及部分浆膜，应用金属夹封闭胃壁缺损，并部分或全部缝合创面。

1.3 结果 19例患者成功接受EFR术，一次性切除率100%，术后出现气腹1例，出现皮下气肿3例，感染性休克1例，经保守治疗痊愈。无一例追加外科手术。术后6～9 d出院，出院3个月门诊复查胃镜均提示创面愈合良好。随访1～12个月，无一例发生病变残留或复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持 患者入院后，我们主动向其介绍床位责任护士、介绍医院的环境等，消除患者的陌生感，术前责任护士协助医生向患者及家属讲解手术的方法、配合要点、注意事项，向患者介绍此手术成功案例，使其放松心情，积极配合手术。本组患者均积极配合手术，对手术充满信心。

2.1.2 术前准备 (1)督促患者术前1 d天禁止吸烟，以免咳嗽，同时还可减少胃酸分泌，便于观察；术前12 h禁食禁饮。(2)Ringdal等[6]研究发现，39%的患者术后不能自行排尿，全身麻醉抑制排尿反射以及术后排尿姿势改变是造成排尿困难的主要原因。本组患者术前2 d床上练习使用便盆排尿，每天2～3次，本组19例患者术后都可在床上自行排尿。(3)术前完成常规检查血常规、凝血四项、血型、输血常规、电解质、心电图等,在正常范围内方可手术。(4)对于平时服用降压药的患者，嘱其按医师的指导服药，使血压控制在正常水平，减轻术中出血风险[7]。服用抗凝药物者，遵医嘱暂停服抗凝药1周后方可手术。(5)术前协助患者术前更换病员服，女性患者勿佩戴胸罩，注意保暖，并再次核对腕带。(6)术前尽量在患者右手臂置入留置针，由于患者手术时取左侧卧位，有利于观察留置针的情况。

2.2 术后护理

2.2.1 术后严密监测生命体征，作好病情观察，防止再次出血 使用多功能心电监护仪进行床边监护，密切观察呼吸、血压、脉搏、体温和血氧饱和度。观察患者有无烦躁、表情淡漠、大汗、呕血、黑便等活动性出血征象，由于患者术前禁食，患者大汗时应注意与低血糖相鉴别。观察患者是否有压痛、反跳痛等腹膜炎相关体征。本组1例患者术后第1天出现体温最高升至39.1 ℃，血压下降最低至10.7/6.13 kPa(80/46 mmHg)，出现感染性休克，予扩容、抗感染、静脉泵入去甲肾上腺素治疗后，血压恢复正常，体温在术后第2天恢复正常。1例合并糖尿病的患者在术后第1天凌晨主诉大汗、心慌，询问病史未见呕血、黑便，监测血压正常，测血糖示2.9 mmol/L,遵医嘱静推50%葡萄糖15 min后复测6.3 mmol/L。本组患者未出现呕血、黑便现象。

2.2.2 体位护理 术后告知患者卧床休息24～48 h，可自行翻身。胃底、胃体间质瘤切除后患者术后以取半卧位为主，胃窦病灶切除后，术后以取仰卧位为主，使创面尽量处于高位，减少胃液对创面的腐蚀。

2.3 胃肠减压管护理 EFR术后，术者根据瘤体大小和钛夹缝合情况留置胃肠减压管，目的为引流消化道内的气体和液体,减少胃肠道内的压力,减轻消化液特别是胃酸对创面的刺激与腐蚀,保持创面及其周边一个相对洁净的环境,使胃肠尽可能处于空虚状态,以利于穿孔闭合常规[8]。护理上做到：(1)胶布妥善固定胃肠减压管，防止脱落，保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量，并详细记录。(2)向患者及家属讲解管道重要性，解释留置管道的目的，以防自行拔除。(3)床头示防管道滑脱标识。本组有16例患者术后在内镜直视下置入胃管，并予持续胃肠减压，3～5 d拔除，未见血性液体引流出，未见管道滑脱。

2.4 并发症的观察和护理

2.4.1 疼痛 及早发现穿孔，护士倾听患者的主诉，鼓励其表达术后疼痛的感受，讲解疼痛与胃间质瘤全层切除有关，使其放松心情，指导患者避免用力过猛及增加腹压的动作，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便等。运用视觉模拟评分尺(Visualanalog scale,VAS)[9]，评估患者胸骨疼痛程度：1～3分为轻度疼痛,患者感觉疼痛，晚间能入睡；4～6分为中度疼痛，患者感觉很痛，晚间觉睡不好；7～10分为重度疼痛，患者无法入睡。轻、中度疼痛患者口服磷酸铝凝胶或遵医嘱使用镇痛药疼痛能缓解，重度疼痛患者应警惕是否有穿孔，必要时行胸部CT检查，排除急腹症和穿孔。本组10例患者轻度胸痛持续1～2 d，在口服磷酸铝凝胶后疼痛缓解，3例中度疼痛在予曲马多0.1 g肌注后疼痛缓解。

2.4.2 感染 术中严格进行无菌操作，瘤体切除后创面严密夹闭，防止微小穿孔引起的感染。由于患者手术是在全麻下进行，手术过程中应注意对患者加盖棉被，注意保暖，防止受凉。术后密切观察患者体温变化、术后24 h抽取血常规情况，观察是否有咳嗽等现象，并常规给予抗生素静脉滴注。做好患者的口腔护理。本组4患者例术后出现高热，给予物理降温，经静脉滴注抗生素1～3 d后好转。

2.4.3 气体相关性并发症 本组患者1例术中出现腹腔积气，3例术后出现皮下气肿。1例腹腔积气者，术中用20 mL注射用针腹壁穿刺放气，气腹消失；皮下气肿症状通常较为隐匿，仅仅在体格检查时发现有握雪感而诊断，可自行缓解，少数气量较大，自身组织吸收困难，或者气体逸出量明显多于吸收量且气体进入皮下组织速度较快时，可存在一定的临床症状，通常可表现为颈部不适、胸闷憋气。因手术使用二氧化碳气泵辅以充气，二氧化碳是机体新陈代谢的正常产物，容易经肺泡排出，本组患者在氧气3 L/min吸入下，1～2 d气肿消退。护理上应做到：(1)术中要反复观察腹部体征，监测血氧饱和度，判断是否需要穿刺排气。(2)观察患者术后有无颈部不适、胸闷憋气症状，必要时进行血气分析。(3)进行体格检查，观察颈部及锁骨下有无握雪感及捻发音，每班3～5次，观察并记录气肿消退情况。(4)做好患者的心理护理，解释气肿原因，消除患者的紧张情绪。

2.5 饮食护理 本组患者术后禁食3～6 d，进食从流质开始，若无不适，第2天过渡到半流质，第3天过渡到软食。食谱选择多样化,选择一些患者喜爱的食物，增加患者的食欲。食物加工相对煮得烂、软,以利于消化，避免辛辣、刺激、坚硬、粗纤维食物如：花生、瓜子、坚果类、韭菜、芹菜等食物，床头悬挂相应的饮食宣教牌，宣教牌上对患者可食和禁食食物举例说明。

2.6 出院指导 本组患者住院7～16 d出院，出院前1 d予出院指导：(1)告知患者注意休息,避免劳累,保持心情愉快。(2)详细向患者及家属讲解饮食上的注意事项，要少量多餐，细嚼慢咽，注意饮食的合理搭配，进食高维生素、高营养、易消化的食物，少食刺激性食物，避免辛辣、刺激、坚硬、粗纤维食物。(3)药物指导，遵医嘱服用质子泵抑制剂以及胃黏膜保护药,详细讲解服药时间和剂量。(4)术后3个月复查胃镜，强调复查的重要性。

3 小结

胃间质瘤以往的治疗手段多以外科手术的主，内镜只是作为检查手段，但随着内镜下治疗技术的不断成熟,EFR技术的开展给很多患者带来了福音，同时也对护理工作提出了更高的要求,术前的心理护理，让患者了解手术的优点和特点，以良好的心态接受手术,以及做好各项准备工作；术后密切观察患者病情变化，及时发现、处理并发症，为患者提供全程、优质的护理措施，是保证手术成功的重要因素。

[1] 张亚历，周殿元.图解消化病学[M]．北京:军事医学科学出版社，2003:74-76.

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[4] Dray X，Giday SA，Buscaglia JM，et al.Mentoplasty for gastrotomy closure after natural orifice transluminal endoscopic surgery procedures(with video)[J].Gastrointest Endosc，2009，70(1):131-140.

[5] 周平红，胡健卫，蔡明琰，等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤[J].中华消化内镜杂志，2009,26(12):617-621.

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[8] 董才华,王健,张春英.上消化道溃疡穿孔保守治疗188例分析[J].中国民族民间医药,2010,23:125.

[9] 李伟.预见性护理对改善腹腔镜胆囊切除手术后并发症及VAS评分影响的作用[J].护士进修杂志，2014，29(21)：1966-1967.

殷芹(1983-)，女，本科，护师，从事消化内科护理工作

杨华，E-mail：nissan3600@163.com

R473.57，R573

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.019

2015-12-20)