甲氨喋呤联合培门冬酶治疗NK/T细胞淋巴瘤患者的护理

劳永聪 陈梅忠 许璐 覃丽珍 李灿炎 劳春艳

(广西医科大学附属肿瘤医院化疗三科，广西 南宁 530021)



·经验教训·

甲氨喋呤联合培门冬酶治疗NK/T细胞淋巴瘤患者的护理

劳永聪 陈梅忠 许璐 覃丽珍 李灿炎 劳春艳

(广西医科大学附属肿瘤医院化疗三科，广西 南宁 530021)

目的 总结甲氨蝶呤(MTX)联合化疗在NK/T细胞淋巴瘤临床应用中的不良反应、预防措施及护理对策。方法 32名NK/T细胞淋巴瘤患者采用甲氨喋呤(MTX)联合化疗加亚叶酸钙解救疗法治疗，全部经中心静脉导管化疗，15例外周静脉置入中心静脉导管(PICC),17例锁骨下静脉置管(CVC)，通过实施预防导管堵塞的护理，亚叶酸钙解救，胃肠道反应的护理，口腔黏膜炎的护理，防治感染及出血等护理，观察患者出现的不良反应并及时采取应对措施。结果 全部病例无明显肝肾功能损害，无因毒副作用而终止治疗者，大部分患者表现为轻度恶心呕吐等胃肠道反应、轻度骨髓抑制。结论 MTX联合化疗治疗NK/T细胞淋巴瘤患者，通过有效的护理干预，取得了较为满意的效果。

NK/T细胞淋巴瘤； 甲氨喋呤； 亚叶酸钙； 护理

NK/T lymphocyte tumor; MTX; Calcium folinate; Nursing

NK/T细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一种少见类型，占NHL的5%～15%左右，目前采用仍以放化疗为主的综合治疗手段[1]。2012年8月-2015年4月我院收治了32例NK/T细胞淋巴瘤患者，采用MTX联合化疗，并实施有效的护理干预，可预防和减轻各种毒副作用，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年8月-2015年4月在我科用MTX联合化疗加亚叶酸钙解救疗法治疗NK/T细胞淋巴瘤患者32例，其中，男22例，女10例，年龄16～38岁，平均年龄32岁。均经病理形态学及免疫组织化学检查确诊。32例患者累计接受MTX联合化疗加亚叶酸钙解救，共50例次，用药前，完善相关辅助检查，排除化疗禁忌证。MTX进入血流后，血液中细胞内的血药浓度在一段时间内达到较高水平，而大剂量MTX治疗可产生如肾功能衰竭、骨髓抑制、胃肠道反应等严重的不良反应，甚至继发性感染、出血等致命的毒性反应。因此，在使用MTX前后必须严格制订治疗、护理方案，正确执行解毒措施，主要包括亚叶酸钙解救、水化和碱化尿液等[2]。

1.2 结果 经积极的综合护理措施，32名患者中出现导管堵塞5例，恶心呕吐37例次，口腔溃疡9例次，Ⅲ度以下骨髓抑制38例次，无Ⅳ度骨髓抑制发生，轻度感染18例次，其中呼吸道感染10例次，肠道感染8例次，无特殊部位感染及中毒性休克发生，肢体感觉异常及腱反射减退2例，无神志异常、运动神经功能损害及中枢神经毒性反应发生，出现皮肤红斑2例，无干性脱屑及皮肤溃疡发生，无肾功能损害发生，肢体感觉异常、腱反射减退、皮肤红斑无需特殊处理，可自行缓解。无因毒副作用而终止治疗者。

2 护理

2.1 化疗前准备 全部患者行中心静脉置管，其中PICC 15例，CVC 17例。

2.2 预防导管堵塞的护理 本组出现导管堵塞5例，均为PICC导管内药物结晶所致，由于MTX与其它药物混合后容易形成结晶，导致导管堵塞。因此，(1)需要开通两条静脉通道，一条输液管路即中心静脉导管单管将MTX 2～3 g/m2总量的1/10在1 h内滴完，余下剂量采用百特泵在23 h内完成；第二条输液管路输入其余药液，严格控制输液速度。(2)严密观察百特泵输注是否通畅，做好交接班，1～2 h巡视1次百特泵剩余药量，排除导管扭曲、打折等，确保输液速度准确。

2.3 严重毒副反应的预防 由于MTX加地塞米松加培门冬酶加亚叶酸钙方案中，MTX剂量大，输液持续时间长，毒性反应多见。有研究[3]认为，MTX不良反应的大小与MTX血药浓度的大小及持续时间有关。因此，输注MTX结束后12 h(即开始用药后36 h)开始严格按时用亚叶酸钙解救，即亚叶酸钙25 mg加生理盐水20 mL静脉注射，6 h×8次，大大降低了毒副反应的发生。

2.4 胃肠道反应的护理 MTX为抗叶酸抗肿瘤药物，不仅能引起恶心、呕吐、还能引起黏膜炎症及溃疡，严重者可致血性腹泻[3]。护理中应注意：(1)药物使用前后分别静脉滴注生理盐水100 mL加托烷司琼5 mg加地塞米松10 mg，预防恶心、呕吐及毒性反应，同时常规应用生理盐水100 mL加奥美拉唑40 mg，1次/d，静脉滴注可以减少患者胃肠道反应，保护胃黏膜。(2)严密观察患者有无胃肠道反应，及时发现、及时报告，协助对症处理。(3)对反应严重者，可视情况给予静脉营养支持治疗，以维持水电解质平衡。(4)饮食指导：鼓励患者进食，多食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。胃肠道反应严重者给予清淡、易消化流食或软食，少食多餐，减轻胃部不适，同时注意食物的温度、色、香、味。本组有37例次患者出现恶心、呕吐，予增加输液量及静脉止吐药物，给予精心护理后症状减轻。(5)口腔黏膜炎的护理：化疗性黏膜炎的发生不仅导致患者的治疗成本上升和住院时间延长，同时增加了患者的身心痛苦，降低了患者生活质量[2]。因此，给药前，给患者讲解保持口腔清洁的重要性，以取得患者的配合。给药后，密切观察患者口腔黏膜有无红斑、充血、疼痛、溃疡及出血等情况。每天早、中、晚用软毛刷刷牙；化疗后36 h用100 mg亚叶酸钙加1 000 mL生理盐水冰镇后含漱，每日4～6次，含漱时间3～5 min，让口腔黏膜尽量吸收，预防黏膜炎的发生。一旦发生口腔黏膜炎，可追加亚叶酸钙25 mg加20 mL生理盐水静脉注射，6 h×(4～6)次，同时继续用100 mg亚叶酸钙加1 000 mL生理盐水含漱，直到症状缓解[4]。

2.5 防治感染及出血 严格执行无菌操作，保持病房环境的清洁、低菌、通风，常规消毒房间空气。监测患者体温，一旦患者出现发热，要进行大便培养、痰培养或血培养等寻找感染源，为抗感染治疗提供依据。定期监测患者血象变化，及早发现患者是否出现骨髓抑制，当白细胞<1.0×109/L时，采取保护性隔离手段，住单人房间，谢绝探视，陪护人员戴口罩，医护人员严格无菌操作。在抗感染治疗的同时，皮下注射重组人粒细胞刺激因子(瑞白)300 μg/d，持续5～7 d，当血小板<20×109/L时，皮下注射重组人粒细胞白介素11(巨和粒)1.5 mg/d，持续5～7 d，当患者有出血情况或血小板<10×109/L时，予补充血小板。

2.6 水化及碱化尿液，保护肝肾功能 肝功能损害由药物或其代谢产物直接作用引起，大剂量MTX进入人体后，90%～95%以上[5]通过肾脏过滤，并以原型由尿排出。因此，化疗期间，除了大量输液外，还应鼓励患者多饮水，使尿量维持在3 000 mL/24 h以上，以缩短MTX在体内停留的时间。同时注意静脉补钾，防止电解质紊乱；静脉输入5%碳酸氢钠溶液125 mL碱化尿液，防止药物在酸性环境下形成结晶，准确记录24 h出入量，测量并记录尿pH值。密切监测肝肾功能，给予护肝药物以预防肝功能损害。

3 小结

NK/T细胞淋巴瘤采用MTX联合化疗加亚叶酸钙方案治疗，由于剂量大、持续时间长、毒副作用大，部分患者会出现不同程度的不良反应，要求护理人员掌握药物毒性反应的评价标准及治疗护理方法，因此，在使用MTX前后必须严格制订治疗、护理方案，正确执行解毒措施，密切观察病情，可使患者顺利度过治疗反应期，提高生活质量。

[1] 项亚娟，李旬.NK/T细胞淋巴瘤引起噬血细胞综合征的抢救与护理[J].上海护理，2010，10(2)：54-56.

[2] 田丽，陈长英，刘倩倩，等.化疗疗药物致消化道黏膜炎的治疗及护理进展[J].中华护理杂志，2013，48(7)：658-660.

[3] 李惠平，张婷，许春景.大剂量MTX治疗骨肉瘤毒副反应的预防及护理[J].护士进修杂志，2011，26(3)：244-245.

[4] 陈惜遂，吴燕丹，李映华，等.大剂量氨甲喋呤治疗急性淋巴细胞性白血病的观察和护理[J].国际护理学杂志，2006，25(8)：644-647.

[5] Zelger S,Kellick M,Wexler L H,et,al.Methotrexate levels and outcome in osteosarcoma[J].Pediatr Blood Cancer,2006,47(12):503-504.

广西卫生厅课题(编号：Z2013431)

劳永聪(1966-)，女，广西，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作

R473.73，R733.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.028

2015-12-17)