口腔癌术后患者发生认知功能障碍的原因分析及护理

叶菁菁 安娜 黄秋雨 何杏芳 吴露玲

(中山大学附属口腔医院口腔颌面外科，广东 广州 510055)



口腔癌术后患者发生认知功能障碍的原因分析及护理

叶菁菁 安娜 黄秋雨 何杏芳 吴露玲

(中山大学附属口腔医院口腔颌面外科，广东 广州 510055)

目的 分析口腔颌面外科口腔癌术后患者出现认知功能障碍的原因、临床表现及护理干预措施。方法 回顾性分析我科2014年5月-2015年5月口腔癌术后患者出现认知功能障碍的12例患者的发生原因及临床表现，总结积极有效的护理干预措施。结果 12例患者均在出现认知功能障碍3～5 d后，认知功能恢复正常，其中10例在术后20～40 d伤口均一期愈合，移植皮瓣成活，康复出院；2例因出现肺水肿，心功能不全转院治疗。结论 口腔癌术后患者出现认知功能障碍的危害较大，加强对患者既往病史及心理状态的了解，早期对患者进行针对性的术前、术后护理干预，对患者术后康复具有重要意义。

口腔肿瘤; 手术后并发症; 认知功能障碍； 护理

Oral cancer; Postoperative complications; Cognitive dysfunction； Nursing

手术后认知功能障碍(Post operative cognitive dysfunction，POCD)是指手术麻醉后常出现的中枢神经系统并发症，具体表现为术后焦虑、精神错乱、人格改变及记忆受损，这种手术后出现人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍，简称POCD[1]。POCD可导致患者康复延迟、并发症增多、住院时间延长和医疗费用增加，甚至可发展为永久性的认知障碍，严重影响患者的生存质量[2]。POCD的研究主要集中在骨科、普外科和上腹部手术，而对于口腔癌术后患者POCD的相关报道较少，现就我科2014年5月-2015年5月199例口腔癌手术患者中出现的12例术后患者发生认知功能障碍，通过临床观察，进行回顾性原因分析，并提出相应的护理措施，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2014年5月-2015年5月共行口腔癌手术199例，其中术后出现不同程度认知功能障碍的患者12例。其中，男9例，女3例，年龄最小为48岁，最大78岁，平均年龄60.4岁。其中口底癌3例，舌癌3例，颊癌3例，口咽癌2例，牙龈癌1例；12例均行气管切开术；麻醉方式均采用气管内插管静脉麻醉。本组患者术前意识均清楚，无精神症状，能配合治疗。

1.2 临床表现 多在术后24～72 h出现，且在夜间首发，具有晨轻暮重的特点。(1)谵妄状态：本组有6例，表现为出现幻觉、幻听、被害妄想，对治疗及护理不配合。(2)情感障碍：有8例表现为情绪激动，烦躁不安，胡言乱语，1例患者表现为嗜睡，表情淡漠，对答不切题。(3)行为动作障碍：4例乱吼乱叫，打人骂人，自行拔管，执意下床行走等行为动作失常。(4)思维障碍：本组患者均出现思维不连贯，表述不准确。本组患者均在症状后请同一三甲医院精神科医生会诊，结合临床表现诊断为POCD。

1.3 结果 本组患者12例均在出现认知功能障碍3～5 d后恢复正常，其中10例在术后20～40 d伤口均一期愈合，移植皮瓣成活，康复出院；2例因出现肺水肿，心功能不全转院治疗。

2 原因分析

2.1 年龄因素 本组有6例患者为60岁以上的老年人，国内外多项研究[2-3]表明，年龄是POCD发生的重要影响因素，也是目前争议最少的独立危险因。Damuleviciene等[2]认为，年龄越大，POCD的发生率越高。这是由于老年人各器官老化，生理功能下降，内环境相对不稳定，特别是脑的代偿功能减低以及合并多种慢性疾病导致。本组患者中有7例伴有合并症，如高血压、脑梗、糖尿病等。研究[3]表明，术前合并冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者术后容易导致POCD，这些疾病能引起脑血流调节异常，在遭遇麻醉和手术应激状态下易触发POCD的发生或加重POCD。

2.2 心理因素 本组病例均为恶性肿瘤，多项研究[4-5]表明，心理压力会增加POCD发生的风险。徐美英等[7]研究显示，较大的心理压力易致使POCD的发生，影响疾病康复。一般手术患者对于术后预后情况、疼痛程度、经济负担等都存在担忧，易形成焦虑、抑郁的不良情绪。恶性肿瘤患者对疾病恐惧，多缺乏信心，并且部分患者术前需隐瞒病情，导致无心理预期而难以接受术后结果。术后患者均在观察室留观，处于相对封闭的环境，对患者造成一定的心理压力，并且术后头部制动、疼痛不适造成患者心理烦躁。气管切开术后患者无法说话，更易产生不安和恐惧。

2.3 手术因素 口腔癌手术较为复杂，涉及多个学科，手术时间较长。国内外学者研究[2，5]显示，手术类型也是POCD发生的影响因素之一，手术越大、时间越长，POCD的发生率越高。本组12例患者手术时间均在5 h以上。手术、麻醉会使患者产生应激，应激时糖皮质激素分泌会增加。而长时间高水平的糖皮质激素会影响记忆和学习能力，并损害海马神经元，造成认知功能损害。手术创伤能引起的外周炎性反应使中枢神经胶质细胞产生炎性因子，从而导致海马神经炎症，神经退行性病变，而造成学习和记忆功能受损，致使POCD的发生[5]。

2.4 低氧血症 低氧可导致神经功能改变，脑内乙酰胆碱的合成减少，胆碱能活性下降，是POCD的发病机制之一[6]。本组有6例患者术前有吸烟史，均超过10年，术中气管插管、气管切开，导致术后气道分泌物较多较为浓稠。而呼吸道分泌物不能及时排出可能引起低氧血症。本组有1例患者由于气管套管拔管过早，出现血氧饱和度下降、烦躁、意识模糊，后行紧急气管切开，情况好转。

2.5 管道刺激 口腔癌术后患者需留置多种管道，如气管套管、负压引流管、胃管、尿管等。管道刺激产生的不适感，易导致患者焦虑、烦躁。本组12例POCD患者均行气管切开术，气管内吸痰时，引起患者痛苦、烦躁。为引流积血积液、减少死腔，本组患者均留置负压引流管，引流管处于持续吸引状态，会降低患者的舒适感，部分患者难以耐受，表现为辗转不安，本组有4例患者出现自行拔除引流管。本组患者均留置胃管，由于胃管对咽喉刺激产生疼痛，部分患者不能耐受，本组有2例患者自行拔出胃管。男性患者对于尿管的耐受性较差，对尿管的刺激敏感，会产生无意识的反射性对抗，本组有2例患者有拉拽导尿管的行为。

2.6 睡眠紊乱 本组共有5例患者发生睡眠紊乱，有研究[7]显示，睡眠紊乱会导致POCD的发生。患者由于手术的应激，痰多咳嗽，切口的疼痛，体位的不适以及观察室声音、光线的刺激，导致睡眠紊乱。

2.7 术后疼痛 Shackman等[8]研究发现，严重的术后疼痛是引发POCD的因素之一。本组患者均行口腔恶性肿瘤扩大切除术及皮瓣转移修复术，创伤较大，术后疼痛剧烈，并且麻醉插管、行预防性气管切开术，会导致咽喉疼痛。术后良好的镇痛可以明显减少患者POCD的发生。

2.8 酒精戒断现象 酒精戒断综合征是指长期大量饮酒的患者突然中断饮酒或减少酒精摄入量时出现的各种精神障碍或植物神经功能紊乱。国外研究[9]发现，嗜酒患者POCD的发生率和严重性均会增加。本组有3例患者既往饮酒史长达20多年，且未行戒酒，主要表现为躁动不安、胡言乱语、出现幻觉。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 了解患者心理状况，如有过度的焦虑，紧张状态，睡眠失常等表现，及早给予心理干预，根据具体情况给予针对性的指导，帮助患者化解心理危机，并将心理状态的评估与干预贯穿患者住院全程的健康宣教。进行术前宣教时，告知患者进行手术的重要性及必要性。介绍全麻的方式及注意事项，并告知患者全麻苏醒后可能会出现的一些不适，如插管导致的疼痛、口干、行气管切开后无法说话、体位的不适、留置管道的刺激、切口的疼痛等，以及相应的处理办法，如教会患者简单的手语或使用写字板及图册进行交流；告知患者头位制动时可在医务人员的协助下轴线翻身，保证头颈部呈一条直线下取舒适卧位；及时使用镇痛泵等。消除患者的恐惧心理，让患者了解术后存在的不适，提前做好心理的准备，使患者获得安全感。鼓励其表达存在的困惑及担忧，及时加以解答、介绍手术成功的案例，引导其与恢复期患者交流，以期缓减患者的不良情绪，树立面对手术的勇气，以最佳的心态接受手术。

3.1.2 改善机体状况 进行入院评估时，认真详细地了解患者的既往病史，是否存在吸烟喝酒史，是否存在基础疾病等，判断是否存在POCD发生的高危因素。对存在吸烟喝酒的患者，入院即告知其必须戒烟戒酒，并列举未行戒烟戒酒的危害，影响疾病预后的不良后果，取得患者的理解及配合。具有长期吸烟史的患者应指导其掌握主动呼吸循环技术(ACBT)包括腹式呼吸、胸廓扩张呼吸、用力呼气技术，并配合早期行氧气雾化，对促进痰液排出，改善动脉血氧含量具有重要意义。对于存在高血压，糖尿病等基础疾病的患者，要积极配合医生进行早期干预，使病情得到有效控制，以期在手术前达到正常水平。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征的监测 口腔癌术后患者行床旁心电监测，严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧的情况，予持续低流量吸氧，应用微量泵持续泵入盐酸氨溴索湿化气道，指导患者有效排痰，应用主动呼吸循环技术，保持呼吸道的通畅，注意监测有无缺氧症状，必要时行血气分析，以判断有无出现呼吸循环障碍。并且术后应留意患者意识状态的变化，特别是术后24～72 h是POCD的高发时段，可多与患者沟通，观察其意识恢复情况，是否出现性格和行为的改变，包括紧张、焦虑、烦躁、易怒；是否存在幻听、幻觉等，以期尽早发现POCD症状，可及时处理。

3.2.2 加强安全护理 保持室内环境安静，温度适宜，避免强光，机器音量过大等不良刺激，营造一个舒适、安全的环境。各种治疗护理集中操作，动作轻柔，避免恶性刺激引发患者躁动。加强安全管理，保持床铺平整，使用床栏保护，防止发生坠床等意外伤害。患者如躁动明显，进行适当约束，并使用沙袋固定头位，并定时检查患者皮肤情况及约束用具使用情况，防止患者挣脱约束。维护各种抢救物品及器械处于良好的备用状态。

3.2.3 有效镇痛 口腔癌术后，患者疼痛明显，体位制动，舒适度下降，进而影响患者的睡眠质量。因而术后及时镇痛尤为重要。使用药物镇痛强调个体化原则，注意严密监测患者的生命体征及用药效果。而术后疼痛护理的关键内容还包括非药物性镇痛。如分散患者注意力、使用安慰性语音、音乐疗法、催眠疗法、机体支持等。在患者意识清醒时，进行术后宣教，应安慰患者，解释疼痛的原因，告知患者术后疼痛是机体恢复的必然过程，以减轻患者紧张焦虑情绪，并告知患者对于疼痛的处理方式，以使患者获得安全感，消除恐惧。对于口干、咽喉疼痛的患者，应加强湿化，早期进行氧气雾化；对于术后睡眠欠佳的患者，尽可能创造良好的休息环境，并且符合昼夜节律，必要时可根据医嘱使用促进睡眠的药物，以利于术后机体的恢复。

3.2.4 管道护理 术后患者清醒时，向患者解释其身上留置各管道的目的及重要性，取得其配合和参与到管道保护及护理当中。放置好各种管道，如气管插管、负压引流管、胃管、尿管、输液装置，需要留有足够长度并妥善固定，可用工字型胶布加以固定，避免拉扯及扭曲，并在管外做好标识，以利于随时观察管道的位置。术后尽可能将管道放置在患者双手触碰不到的位置，因为即便患者使用约束带，其双手还是有一定的活动空间，为对抗约束的不适感，患者经常会抓挠可碰到的物体。使用留置针建立静脉通道之外，可在敷料固定之后，再使用弹性绷带缠绕固定，加以保护，防止留置针脱落。固定胃管除了使用蝶形胶布固定外，还可使用牢固的棉绳捆绑胃管固定在患者耳后。大部分男性患者对尿管的耐受较差，如患者感觉尿管不适，根据病情尽早拔除尿管；需保留尿管者，可在确保尿管不滑出的前提下减少气囊的注水量。

4 小结

目前POCD的具体发病机制尚不明确，缺乏有效的治疗方法。出现认知功能障碍的原因包括年龄、患者自身状况(生理、心理)、手术、麻醉等。可见POCD的发生不是单一因素造成的，是多因素联合作用的结果。笔者详细阐述了对于口腔癌患者围手术期可能导致POCD的影响因素，以识别高危患者，加强围手术期的管理，预防POCD的发生。

口腔癌术后患者出现认知功能障碍，作为护理人员，不仅要做好对症护理，降低危险和伤害，更要积极查找原因，解决问题。重视评估患者既往病史、吸烟饮酒史、心理状态，有预见性地关注可能会出现术后认知功能障碍的患者，做好心理护理及术前宣教，积极改善患者心身状态，并在术后进行早期的护理干预，严密监测，保持气道通畅，保障安全，减少刺激源，预防非计划拔管，对提高患者手术成功率，减少术后并发症的发生，促进术后早期康复具有重要意义。

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叶菁菁(1991-)，女，广东韶关，本科，护师，从事口腔头颈肿瘤外科临床护理

安娜，E-mail：420688670@qq.com

R473.78，R739.8

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.016

2016-01-15)