急性心肌梗死PCI术后心室电风暴发作患者的护理

马　芳，丁　兰，代　静，谢　玥，白阳娟

（昆明医科大学第一附属医院，昆明　650032）

急性心肌梗死PCI术后心室电风暴发作患者的护理

马芳，丁兰，代静，谢玥，白阳娟*

（昆明医科大学第一附属医院，昆明650032）

目的：采用综合护理措施对急性心肌梗死PCI术后心室电风暴发作患者进行护理。方法：针对患者存在问题，从病情监测、用药护理、治疗措施、心理护理等方面进行干预。结果：患者病情稳定，症状得到很大改善。结论：严密观察病情及心理护理是针对此类患者有效的护理措施。

急性心肌梗死；PCI术；心室电风暴；护理

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.023

1994年，KIM等〔1〕就提出了心室电风暴（ventricular electrical storm，VES）现象，VES是指24 h内反复发作3次或3次以上的室性心动过速（室速）和（或）心室颤动（室颤）并引起血流动力学障碍的病理征象，又称交感电风暴，是由于心室电活动极不稳定所致。发生机制主要有：①交感神经过度激活；②β受体的反应性增加；③希浦系统传导异常〔2-3〕，心肌缺血是其中一项促发因素。急性心肌梗死之后极易引起心电活动不稳定，触发心室电风暴〔4-6〕，心室电风暴是最危重的恶性心律失常，具有很高的病死率，需要积极的干预和治疗。2014年4月，我科收治1例急性心肌梗死后发作心室电风暴的患者，经9次电复律及紧急ICD植入术后，经过32 d的积极治疗好转出院，现报告如下。

1　临床资料

病人，男，56岁，主诉：胸痛1 h。患者1 h前无诱因出现胸痛，伴气促，大汗，胸闷，持续不缓解，立即急诊入院。体温：36.5℃，血压：117/92 mmHg，心率：74次/分，呼吸：20次/分。神清、口唇无发绀。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清。心电图示：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，V2-V6导联T波倒置，并有病理性Q波。肌钙蛋白I：1.265 ng/mL，BNP：743.54 pg/mL。心脏彩超示：左心室明显扩大，左心房扩大。诊断为：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心脏扩大、心功能III级。立即给予抗血小板聚集、他汀类降脂等治疗，并在局麻下行“冠脉造影+支架植入术”，造影结果显示：LM正常，LAD近段完全闭塞，LCX正常，RCA血管扭曲粗大但未见明显狭窄；根据造影结果在LAD处放置一枚支架，根据患者心功能差，给予放置使用IABP（主动脉内球囊反搏）机，术后返回病房。但次日04：45心电监测示心电图：室速，心室率124次/分，呼之可应，但伴四肢抽搐，立即给予200 J电复律，且给予利多卡因组静脉推注，后转为室早二联律，同时给予胺碘酮及艾司洛尔静脉持续泵入，但效果不佳，患者于04：45至09：50之间反复室速发作，共9次，遵医嘱共给予患者200 J电复律9次，医生诊断为心室电风暴发作，患者在发作过程中善有意识。后立即与家属谈话并签字，到导管室行“双腔ICD植入术”，术后返回病房，仍给予胺碘酮针持续泵入，但术后患者仍然有室速发作，但大多为短阵室速，经医师起搏器程控发现3 d内患者室速发作80次，ICD共放电转复律5次。病程中（共住院32 d）医师积极对症处理，给予艾司洛尔、胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物，给予扩冠、抗血小板集聚，防止心室肌重构等积极治疗之后，患者室速发作逐渐减少，后心律转为窦性心律偶发室早，最后患者病情好转出院。

2　护理

2.1绝对卧床休息患者为急性广泛前壁心肌梗死，虽然已行冠脉造影+支架植入术，开通了阻塞的冠状动脉，恢复了冠脉血流，但是心肌已有损伤，在短时间内难以完全修复，而且患者心力衰竭，因此应让患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，减轻心脏负担，以利于心肌修复。

2.2吸氧的护理吸氧可以提高血氧含量，增加心肌供氧，促进心肌修复。该患者广泛前壁心肌梗死，心肌受损严重，因此应给予此患者5 L/min中流量面罩吸氧以帮助其修复受损心肌。

2.3IABP的护理IABP能给予急性心肌梗死或心功能不全的患者以循环支持。护理IABP使用患者，护士应防止患者的置管穿刺点处肢体关节弯曲，保持与其身体呈直线，以防导管被牵动而导致球囊位置变化引起反搏无效；密切观察术肢足背动脉搏动，四肢末梢循环以判断有无发生下肢血栓形成；观察穿刺点敷料有无渗血渗液，以及时发现有无出血倾向，并注意保持敷料干燥清洁以防发生穿刺点皮肤感染；注意保持加压输液袋的压力在300 mmHg，以保持IABP管道通畅，并且每班交接管道是否通畅固定；密切观察IABP机显示屏显示的反搏波，以判断IABP机是否正常工作；帮助患者每2 h翻身，以防止压疮或下肢静脉血栓形成。

2.4严密监测心电图及生命体征患者存在心室电风暴，有室性心动过速频繁发生，一旦患者发生室速，即刻引起意识丧失、血压降低等一系列血流动力学改变的危险症状，因此护士应该密切监测患者心电图，及时发现危险信号，尽早发现尽早处理以挽救患者生命。再者患者心功能不全，一旦心功能进一步恶化，极易发生血压降低、呼吸困难、血氧饱和度下降等生命体征的改变，因此，应密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识等变化，一旦发现异常，立即通知医生并给予及时处理。

2.5及时有效进行体外电复律电复律是处理室性心动过速最快速最有效的一种治疗方法。当发现患者出现室速发作，应立即给予电复律（150 J或200 J）以迅速转复律、恢复其血流动力学稳定，注意在除颤仪的电极板上涂上导电膏，或者在电复律部位的皮肤上敷上生理盐水纱布，以防止因多次电复律而导致皮肤灼伤。

2.6应用抗心律失常药物的护理及时开通静脉通道，遵医嘱应用抗心律失常药物。胺腆酮及β受体阻滞剂能控制电风暴的发作，是治疗电风暴的首选药物。护士应使用微量泵给药，严格控制推注量和推注速度，并观察患者的心律变化；注意输液部位皮肤及血管的观察，避免药液外渗及静脉炎的发生，当情况允许，应给予深静脉置管，经中心静脉给药。

2.7ICD植入的护理ICD植入术后，严密观察心电图变化，当患者发生室速后，有无ICD自动电复律信号，患者心电图有无转复律；术后常规给予0.5 kg盐袋压迫囊袋切口4～6 h，以防止切口出血；注意保持切口敷料清洁干燥，以免引起伤口或囊袋感染；避免患者术肢肩部过度活动牵拉而导致电极脱落；

2.8心理护理（双心护理）有研究发现心血管疾病的发生发展与心理状态有密切相关性〔7〕，两者相互影响。心血管疾病的病程中常伴有不同程度的心理症状，患者大多易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧、失眠等心理问题〔8〕，而这些问题又影响疾病的治疗和病人的康复及预后〔9〕。胡大一等心血管病专家大力提倡“双心医学”模式，即在躯体药物治疗的基础上，对患者伴有的心理障碍进行评估并采取适当的心理干预措施。因此，在“双心医学”的大背景下，护理也应积极开展“双心护理”工作，对于心血管疾病患者，护士不仅要对患者疾病的生物性治疗进行护理，还应加强心理护理，以利于患者疾病的早日康复〔10〕。该患者心室电风暴发作，已引起其血流动力学改变，让患者几度晕厥，再加上由于多次电复律，给患者带来生理上的极大痛苦，患者产生了焦虑、紧张、恐惧的心理，再者，而恐惧、焦虑等不良情绪又会导致交感神经过度兴奋而触发电风暴发作〔11〕。因此，护士在给患者提供专科护理的同时也要关心患者的心理，做好心理疏导，帮助患者树立信心，做到心血管疾病专科护理及心理护理并重即“双心护理”。患者描述在ICD放电时感到恐惧、害怕、痛苦，家属也存在较强的无力感和失控感。针对患者及家属存在的心理问题，进行仔细的心理评估，针对其困惑和疑问进行仔细咨询，帮助其建立对疾病康复的良好心态。在患者经历放电后给予急性期心理状态评估，了解其是否存在焦虑、恐慌、无助感等，并倾听患者的感受，提供心理疏导。此外，该患者及家属对疾病抱有较为积极的态度，同时对疾病及康复相关知识需求程度较高，因此在ICD植入术后，有针对性地进行宣教，帮助患者及家属了解ICD放电的诱因，可能出现的不适和体验等，并帮助其保持平和心态，有助于患者消除恐惧情绪并做好积极的心理建设，然而，一定要注意针对家属和患者的不同文化程度进行相关知识宣教异常重要〔12〕。

2.9健康教育向患者及家属讲解冠心病、ICD起搏器的相关知识，饮食、排便以及活动的注意事项，告知用药的用法及注意事项，避免随意增药、减药、停药；嘱患者定期复诊，并注意起搏器随访。

3　讨论

心肌梗死后发生心室电风暴其预后凶险，是心脏猝死的重要原因。早期及反复电复律是最有效的治疗手段，使用抗心律失常药物也是必要治疗方法，然而，在护理工作中，严密观察心电图及病情变化，及早发现、及早处理是对付心室电风暴的关键。

〔1〕KIM S G，LING J，FISHER J D，et al.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versus nonthoracotomy approaches〔J〕. Am J Cardiol，1994，74（12）：1245-1248.

〔2〕汪康平.心室电风暴〔J〕.临床心电学杂志，2007，16（5）：395-399.

〔3〕范晓霞.心室电风暴的认识及其临床进展〔J〕.心血管病学进展，2011，32（2）：257-259.

〔4〕刘兵，易甫.电风暴〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（1）：11-14.

〔5〕杨新春.急性冠脉综合征与电风暴〔J〕.临床心电学杂志，2010，19（1）：5-7.

〔6〕曹雪滨，江明宏.心室电风暴的发生机制及药物治疗进展〔J〕.解放军医药杂志，2012，24（2）：1-4.

〔7〕雷伶，周路平.心理社会因素对个体心身疾病的影响〔J〕.武汉科技学院学报，2006，19（1）：102-104.

〔8〕袁雪云，王营.“双心医学”模式在心血管疾病中的指导与应用〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（10）：1705-1706.

〔9〕王超.情绪活动与心血管疾病的关系及心理护理〔J〕.中外医学研究，2011，9（28）：103-104.

〔10〕夏萍，唐丽群.冠心病患者的“双心”护理〔J〕.当代护士（专科版），2009（8）：65-66.

〔11〕熊成霞，陈艳，刘进红，等.心室电风暴发作期护理〔J〕.中国现代药物应用，2014（7）：210-211.

〔12〕张芹飞，赵媛.等候区手术患者家属的心理影响因素及干预措施〔J〕.大理学院学报，2015，14（4）：69-71.

〔Abstract〕Objective:Comprehensive nursing measures were takento nurse the acute myocardial infarction patient suffering ventricular electron stormafter Percutaneous Coronary Intervention.Methods:According to the patient's problem，monitoring of the patient，medication，treatment，and psychological nursing care were applied.Results:The patient's condition was stable，and the symptoms were improved a lot.Conclusion:Close observation and psychological nursing care were effective nursing measures in the treatment of this kind of patient.

〔Key words〕acute myocardial infarction；PCI；vertricular electron storm；nursing

（责任编辑李杨）

Nursing Care of the Acute MyocardialInfarction Patient Suffering Ventricular Electron Storm After Percutaneous Coronary Intervention

Ma Fang，Ding Lan，Dai Jing，Xie Yue，Bai Yangjuan*
（First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China）

R472

A

2096-2266（2016）08-0081-03

2015-07-07

2015-09-22

马芳，主管护师，主要从事护理管理研究.

白阳娟，主管护师.