鼻内镜下腺样体手术两种不同术式的疗效比较

(张恩柱，汤凌浩，吕　梅，冯　亚

(大连医科大学附属第一医院 耳鼻喉科，辽宁 大连 116011)



鼻内镜下腺样体手术两种不同术式的疗效比较

(张恩柱，汤凌浩，吕梅，冯亚

(大连医科大学附属第一医院 耳鼻喉科，辽宁 大连 116011)

目的比较分析鼻内镜下动力系统腺样体切除术与低温等离子射频消融腺样体切除术的疗效。方法选取2013年2月至2013年10月大连医科大学附属第一医院耳鼻喉科收治的腺样体肥大手术患者84例，手术方式为患者自行选择,分为两组，其中44例行鼻内镜下传统腺样体切除术，40例行低温等离子射频消融腺样体切除术。统计两种术式的手术时间、术中出血量及术后2周的治疗有效率有无差异。结果等离子手术组术中平均出血量为(13.8±4.0)mL，均明显低于动力系统手术组出血量(24.0±4.2)mL，差异有统计学意义(P<0.05)，两种术式的手术时间及术后两周的手术疗效差异无统计学意义(P>0.05)。结论鼻内镜下等离子低温射频消融腺样体切除术是一种安全有效，值得推广的术式。

腺样体肥大；腺样体切除术；低温等离子；鼻内镜

[引用本文]张恩柱，汤凌浩，吕梅，等.鼻内镜下腺样体手术两种不同术式的疗效比较[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：374-376.

腺样体肥大是耳鼻喉科常见的儿童期疾病，对身体的发育和健康有较大影响。可以引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎、急性中耳炎、鼻炎及鼻窦炎等并发症， 严重者可引起儿童颌面部发育畸形，出现“腺样体面容”，手术是彻底解决腺样体肥大最好方法[1]。随着鼻内镜技术的普及和动力系统和等离子技术在耳鼻喉手术中的广泛使用，现在基本已经摒弃腺样体刮除术，现将本科使用动力系统及低温等离子技术治疗腺样体肥大的患者84例进行分析以探讨两种手术方法的临床疗效及其优缺点。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择大连医科大学附属第一医院2013年2月至2013年10月收治的腺样体肥大患者84例，其中男47例，女38例，年龄3～15岁，病程0.6～7年，术前均经鼻内镜检查或鼻咽部CT、鼻咽侧位X片确诊。84例患者全部行全麻下鼻内镜下腺样体切除术，其中31例同时行双侧扁桃体切除术。术前向患者及家属详细说明手术方式，根据自愿选择方式，最终选择行鼻内窥镜下动力系统腺样体切除术患者44例，选择行鼻内窥镜下低温等离子手术切除腺样体患者40例。

1.2手术器械

德国产Storz Hopkins 4 mm 70°内窥镜，美敦力动力系统，美创PLA-700等离子手术系统，美创MC401型等离子刀头。

1.3手术方法

手术均在气管插管静脉复合全身麻醉下进行，患者取仰卧位，肩下垫枕。戴维氏开口器暴露口咽部，头后仰，将细导尿管自鼻腔插入，于口咽部导出并固定，悬吊软腭。按术式将患者分为动力系统组和低温等离子组。动力系统腺样体切除术：经口导入70°鼻内镜及刨削器刀头，按照从上到下，从左到右的方法将肥大的腺样体切除至腺样体基底，尤其是咽鼓管周围腺样体，充分暴露后鼻孔。 创面用沾有凝血酶溶液纱布压迫及电凝止血。低温等离子腺样体消融术：经口在70°内镜引导下使用美创MC401型等离子刀头对腺样体进消融，一般切割时7档，止血时3档，通过等离子刀头可同时吸引。由下向上，自周边向中央逐步切割消融腺样体。术中注意保护下鼻甲、软腭、咽鼓管圆枕及其周围的结构，出血时可同时止血，待腺样体完全彻底消融切除后止血方法同上。

1.4观察指标

观察并记录以两种不同手术方式切除腺样体的患者手术时间及术中患者出血量)，术中以吸引器吸引的血量以及止血过程中使用的标准小棉球数量估算术中的出血量(棉球完全浸透为1 mL)。其中扁桃体切除术的手术时间及出血量不记入观察范围。对术后2周疗效以及术后并发症进行对比。疗效判定标准采用以下：(1)治愈：临床症状消失，患儿恢复正常；(2)有效：鼻塞、睡眠打鼾、憋气伴张口呼吸、鼻涕、耳闷及听力下降等症状消失或较术前明显好转；(3)无效：鼻塞、睡眠打鼾、憋气伴张口呼吸、鼻涕、耳闷及听力下降等症状较术前加重或无明显好转，鼻内镜检查腺样体大部分残留。

1.5统计学方法

2　结　果

两组腺样体切除手术患者中，低温等离子手术组术中平均出血量为(13.8±4.0)mL，明显少于动力系统手术组出血量(24.0±4.2)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。低温等离子手术组平均手术时间为(24.6±3.6)min，常规动力系统手术组手术平均时间为(23.1±3.4)min，两种手术方式所用时间无明显差异(P>0.05)。术后2周随访，动力系统组患者术后有1例原发性出血，两组患者均无继发性出血，鼻咽狭窄，鼻咽闭锁，饮水反流等并发症的发生。动力系统手术组治愈率81.8%(治愈36例，有效8例)，低温等离子组治愈率82.5%(治愈33例，有效7例)，两组治愈率之间比较，差异无统计学意义(χ2=0.0066,P>0.05)。

3　讨　论

腺样体位于鼻咽顶后壁，是咽淋巴环内环的一部分，在正常生理情况下，6～7岁时发育最大，以后随着年龄增长，腺样体逐渐萎缩。多因反复炎症刺激而产生病理性肥大，常合并扁桃体肥大，是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最常见的病因。可以引起睡眠呼吸障碍；影响鼻通气及鼻窦引流，引起鼻炎鼻窦炎；机械性压迫或炎症刺激可导致咽鼓膜管功能障碍进而发生分泌性中耳炎。虽然有学者使用鼻内糖皮质激素，白三烯受体拮抗剂及生理海水治可以改善鼻塞张口呼吸及打鼾等临床症状可以使部分腺样体肥大患儿避免手术[2]，但是大部分的患儿需要手术治疗。腺样体肥大并引起睡眠呼吸暂停者为最佳手术适应证，伴有反复发作或者慢性渗出性中耳炎和鼻窦炎者，应尽早行腺样体切除术[3]。

腺样体手术术式随着内窥镜技术，动力系统及低温等离子系统的广泛应用也在不断进步。传统腺样体刮除术由于操作盲目对于突入鼻腔或圆枕周围的腺样体无法彻底切除，如反复刮除，则易损伤椎前筋膜、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口等。陈秀梅等[4]研究表明，几乎所有的传统腺样体刮除术后的患者均有腺样体残留。基于以上原因传统的腺样体刮除术逐渐被摒弃。鼻内镜技术的使用解决了传统腺样体刮除腺样体残留的问题。70°鼻内镜使腺样体可以完整显示在术野中，视野清楚， 对较大的腺样体组织，特别是突入到后鼻孔的腺样体组织显示更为清楚。Yanagisawa 等[5]首先报道在鼻内镜下使用动力切割系统切除腺样体基本上避免了传统手术的缺点取得满意的疗效。鼻内镜下经口动力系统腺样体切除术疗效好，手术的适应证较宽，操作相对简单，减少了经鼻径路导致的鼻腔黏膜肿胀，避免了鼻腔黏连，且术中始终保持显示鼻咽部的全貌，不易污染镜头，手术过程连续，切除范围及程度可掌握，是目前治疗腺样体肥大的较好手术方式[6]。

低温等离子射频消融手术系统是近年来广泛使用于耳鼻喉科手术，其具有微创、高效、术中出血少、并发症少等优点。其作用机制是通过双极射频产生电流能量在射频刀头和作用组织之间以生理盐水为递质形成等离子场使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体成为简单的碳水化合物和氧化物。在40～70 ℃左右温度下使所作用的组织发生气化从而达到低温消融或切除的目的[7]。Kim等[8]通过对388例患者的实验证明了等离子消融系统在术中出血及手术时间方面均优于动力系统。ÖzkiriM等[9]则证实相等离子消融系统不但能减少术中出血，缩短手术时间，而且术后黏膜表面纤毛摆动功能恢复所需时间较短。闵贵娟等[10]认为腺样体切除术中应用低温等离子射频消融优于电动吸引切割，术中出血较少，术后疼痛减,轻，具有较好的临床应用前景。本组通过84例两种腺样体切除术的病例分析发现，两种术式所需时间并无统计学差异。动力系统腺样体切除术中动力系统吸切速度较快，但是此过程中无止血作用，将腺样体完整吸切后需要一个压迫止血或者电凝止血的过程。而低温等离子消融系统则可随意转换切及凝的功能，意味着术中可以边消融边止血，消融完成后无需重新止血。但是等离子刀头也有自身缺点，等离子刀头的消融速度较动力系统吸切速度慢，且在消融过程中等离子刀头容易堵塞，所以一定程度上延长了手术时间。故两种手术方式相比所用时间无明显差异。胡文良等[11]对单纯性腺样体切除术后患儿的疼痛评估发现，低温等离子腺样体融切术比动力系统腺样体切吸术的术后疼痛反应低。Shapiro等[12]认为，在术后疼痛方面低温等离子扁桃体腺样体切除术和传统手术无明显差别。术后疼痛程度及咽痛持续时间等指标影响因素较多，如同时行扁桃体手术的患者疼痛有可能部分为扁桃体手术所致，目前没有更好的办法去除干扰因素，故本文未对术后患者疼痛进行分析。术后2周随访发现，两种术式改善鼻塞及打鼾等症状的有效率均为100%。

综上所述，鼻内镜下等离子低温射频消融术和动力系统腺样体切除术均可取得良好的疗效，在控制术中出血方面射频消融术有明显优势，所以鼻内镜下等离子射频消融术是一种值得在临床上推广的术式。

[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2008：848-855．

[2] 李旭，黄群.非手术方法治疗儿童腺样体肥大的临床观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013，27(8)：432-433.

[3] 孔维佳，周梁，许庚. 耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010:353-355.

[4] 陈秀梅，张庆泉，栾建刚，等．腺样体肥大4种手术方式比较[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27(3)：73-76．

[5] Yanagisawa E， Weaver EM. Endoscopic adenoidectomywith themicrodebrider[J].Ear Nose Throat J, 1997, 76(2): 72-74.

[6] 胡文良，孙娟，李玲香，等．不同视野鼻内镜下腺样体切除术的疗效分析及体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17(1)：70-71.

[7] 叶刚，周林路，刘世喜，等. 国产低温等离子治疗儿童腺样体肥大的临床价值[J].西部医学, 2015, 27(11):1680-1682.

[8] Kim JW, Kim HJ, Lee WH, et al. Comparative study for efficacy and safety of adenoidectomy according to the surgical method: a prospective multicenter study[J].PloS ONE, 2015,10(8): e0135304.

[10] 闵贵娟，廖华，谢为全.低温等离子射频消融与电动吸引切割在腺样体切除术中出血与术后疼痛的比较[J].武汉大学学报(医学版)，2015，36(3)：474-476.

[11] 胡文良, 孙学威, 李玲香. 低温等离子和动力系统在腺样体切除术中的疗效比较[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2015, 22(4):211-212.

[12] Shapiro N, Bhattacharyya N. Cold dissection versus coblation-assisted adenotonsillectomy in children[J]. Laryngoscope, 2007, 117(3):406-410.

Clinical comparison between endoscopic coblation technique and nasal dynamical system in adenoidectomy

ZHANG En-zhu, TANG Ling-hao, LV Mei, FENG Ya

(DepartmentofOtolaryngology，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China)

Objective To compare the efficacy between low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy guided by nasal endoscope and powered microdebrider．Methods Totally 84 patients with adenoidal hypertrophy were divided randomly into two groups, including 44 patients treated by endoscopic adenoidectomy and 40 patients treated by microtherm plasma radio frequency. The operating time, intraoperative hemorrhage quantity, and effective rate after 2 weeks were recorded and statistically analyzed. Results The blood loss of microtherm plasma radio frequency group was less than adenoidectomy group (P<0.05). The operating time and the effective rate after 2 weeks were compared with no significant difference (P>0.05). Conclusion Microtherm plasma radio frequency is safe and effective treatment for children with adenoidal hypertrophy and is worth popularizing.

adenoid hypertrophy; adenoidectomy; coblation technique; endoscopy

张恩柱(1980-)，男，辽宁营口人，主治医师。E-mail：zhang_ez@126.com

冯 亚，主治医师。E-mail：fengya1102@sina.com

论著10.11724/jdmu.2016.04.15

R766.9

A

1671-7295(2016)04-0374-03

2016-05-03；

2016-07-03)