偏侧面肌痉挛诊治进展

周慧玲，位振清，梁战华，宋春莉，宋清伟

(1. 大连医科大学附属第一医院 神经内科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011；3. 大连医科大学附属第一医院 放射科，辽宁 大连 116011)



偏侧面肌痉挛诊治进展

周慧玲1，位振清2，梁战华1，宋春莉1，宋清伟3

(1. 大连医科大学附属第一医院 神经内科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011；3. 大连医科大学附属第一医院 放射科，辽宁 大连 116011)

偏侧面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)以一侧面神经所支配的面部肌肉的不可控制的、不自主抽搐为临床特征，影响患者的生活质量。3D-TOF-MRA和3D-FIESTA等神经影像，及AMR和BAEP等神经电生理技术的应用，对HFS的诊断、术前评估及术中监测等均有很大帮助。肉毒毒素注射治疗作为首选的药物治疗手段，其长期治疗的安全性及有效性不断得到证实。神经内镜、悬吊法和架桥法对微血管减压术(MVD)的补充和改良，均使面肌痉挛的手术治疗不断得到优化。

偏侧面肌痉挛；异常肌反应；肉毒毒素；微血管减压术

[引用本文]周慧玲，位振清，梁战华，等.偏侧面肌痉挛诊治进展[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：397-401.

偏侧面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)女性多见，男女约为2∶3，左侧多发，双侧少见，是典型的成年人疾病，多见于40～79岁，平均发病年龄约为45岁。Auger RG等[1]统计美国部分地区发病情况，发现男性发病率7.4/10万，女性为14.5/10万。Nilsen B等[2]统计发现挪威的发病率为9.8/10万。至今没有研究报道亚洲地区的发病率，但普遍认为亚洲地区发病率可能高于西方。

HFS发病时表现为眼角跳动，即眼轮匝肌间歇性抽搐。抽搐短则数秒，长则十余分钟，有间歇期，随症状加重间歇期逐渐缩短。病情进展缓慢，一般不会自行好转或自愈。开始时抽搐较轻，间歇期较长，逐渐缓慢向面颊扩展至所有肌肉。严重时半侧面部痉挛，不能睁眼视物、行走等，甚至出现面肌强直性痉挛及嘴角上提的“怪相”。重者可累及颈阔肌。患者在情绪激动或紧张、劳累、生气、公共场合时发作明显。由于影响视力、语言、社交、饮食和工作，患者十分痛苦，日常生活、工作受到严重影响，部分患者出现焦虑、抑郁。个别患者伴有头痛、耳鸣、耳聋、听觉过敏、面部血管舒缩功能紊乱等。

HFS包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种，典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始，并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌；而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少，绝大多数都是典型面肌痉挛。

1　病　因

1.1血管因素

1947年Campbell和Keedy[3]在2例HFS患者检查中发现异常血管对面神经根部造成压迫。1962年Gardner[4]首先用血管减压术治疗HFS，并明确提出血管压迫学说。1966年Jannetta等[5]进一步证实HFS由桥小脑角区异常血管压迫面神经根部引起，他认为面神经受压迫发生脱髓鞘，传入与传出神经纤维之间冲动发生短路是导致HFS的根本病因。

1.2非血管因素

Ishikawa和Tan等[6-7]认为血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高也是HFS的一个病因，对指导临床实践也有意义。局部蛛网膜黏连增厚也是HFS的发病原因之一，有学者提出面神经根部蛛网膜黏连是血管压迫致病的主要诱因[8]。此外，颅后窝容积小、某些家族遗传性因素也可能是造成HFS的间接病因[9]。

2　诊　断

确立诊断及仔细甄别HFS的原发特性至关重要。临床实践中因诊断错误而致手术失败的例子屡见不鲜。继发性HFS很少见，多由桥小脑角(cerebellopotine angle，CPA)肿瘤引起，多合并三叉神经痛或耳鸣、眩晕、听力下降等前庭神经受压症状。此外，还需与习惯性眼肌痉挛、眼口舌综合症、癔症性眼肌痉挛、面神经麻痹后痉挛等鉴别。HFS的诊断依赖于特征性的临床表现和辅助检查。当临床体格检查不足以确立诊断时，电生理检查对于HFS的鉴别诊断至关重要，当监测到异常肌反应典型异常波时，HFS的诊断则可以确立[10]。辅助检查包括电生理检查和影像学检查。

2.1电生理检查

电生理检查包括肌电图(electromyography，EMG)和异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)或称侧方扩散反应(lateral spread response，LSR)检测。在面肌痉挛病人中，EMG可记录到一种高频率的自发电位(最高可达150次/s)，AMR是面肌痉挛特有的异常肌电反应，潜伏期一般为10 ms左右，AMR阳性支持面肌痉挛诊断，而健侧无AMR。在正常情况下，电刺激面神经颞支或颧支仅可使眼轮匝肌收缩；而电刺激HFS患者的面神经颞支或颧支，还会使口轮匝肌收缩并可记录到诱发肌电图反应，这种反应被称为异常肌电反应(AMR)，它是原发性HFS的特征性表现，具有诊断价值。AMR检测方法：刺激面神经颞支，在额肌记录。刺激面神经下颌缘支，在颏肌记录。采用方波电刺激，波宽0.2 ms，频率0.5～1.0 Hz，强度5～20 mA。EMG一般采用同芯电极插入额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等，可记录到一种阵发性高频率的自发电位(最高可达150次/s)。BAEP(脑干听觉诱发电位)可反映听觉传导通路功能，主要观察Ⅰ(蜗神经)、Ⅲ(脑桥)、Ⅴ(中脑)波，潜伏期延长说明神经传导障碍。由于出现的各波发生源比较明确，因此对疾病的定位有一定价值，也可结合纯音测听综合评估术前的前庭蜗神经功能[11]。

2.2影像学检查

影像学检查包括CT和MRI。颅后窝薄层CT可以发现颅底骨质畸形及CPA肿瘤等，但无法显示颅神经及周围细小血管。高场强MRI的三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)和快速稳态成像(3D-FIESTA)有助于了解面神经周围的血管来源、走行和分布，明确与面神经存在解剖接触的血管，甚至显示出血管的类别，粗细以及对面神经的压迫程度，帮助找寻责任血管；了解小脑的饱满程度和绒球小结突出程度、脑桥旁池的蛛网膜下腔宽度，预判手术的难易程度。

为术前判断血管对脑神经的压迫，需要高分辨率、高对比度的CPA血管、神经及脑干的影像。目前MRI常用的梯度回波序列可分为两类：(1)类似T1W效果的梯度回波序列。3D-TOF-MRA是此类方法的代表，该序列扫描时间短，空间分辨率高，受血液湍流影响小，组织对比分辨率高，快流速的小动脉为高信号，神经为等信号，脑脊液呈低信号，因此血管和脑神经对比良好，更能较清晰且同时显示面神经和责任血管，并且不需要注射造影剂，属于无创性检查方法。(2)类似T2W效果的梯度回波序列。3D-FIESTA是水成像的一种，它采用短的TR、TE值，能增强T2/T1高比率组织的自旋，同时抑制T2/T1低比率组织的信号，成像效果会使脑脊液呈高信号，神经和血管呈低信号，从而形成强烈的信号对比，可为手术提供详尽的神经血管影像，减少不必要的手术探查，防止遗漏责任血管。缺点是神经与血管信号类似，有时难以判断，主要是依靠位置及走行方式来鉴别，且不能判断责任血管为动脉或静脉。3D-TOF-MRA对血流速度较快的动脉分支显示具有优势，与神经和脑脊液形成很好的对比度；3D-FIESTA能够显示3D-TOF-MRA较难显示的血流速度较慢的小动脉分支和静脉血管，并与脑脊液形成很好的对比度。合并使用二者有助于弥补任何一种扫描方法的缺点，帮助鉴别责任血管为动脉或静脉，具有更高的临床价值。目前认为，神经血管的3个不同方位的层面(轴位、斜矢状位及冠状位)进行观察，如在2个以上不同方位的层面上见到神经血管压迫或接触征象，则诊断为神经血管压迫。

总之，术前进行3.0T的3D-TOF-MRA和3D-FIESTA的高分辨扫描观察神经根部与周围血管关系，有助于明确临床诊断和责任血管的来源与空间方向，为术者提供指导和手术风险程度的预评估，可避免遗漏责任血管，减少并发症和复发[12]。

3　治　疗

以往HFS的治疗方法多种多样，有中医中药、针灸、射频、理疗等，但效果均不佳。2014年的面肌痉挛诊疗中国专家共识中介绍HFS的治疗主要包括药物、肉毒素注射以及微血管减压术[11]。

3.1药物治疗

包括卡马西平(得理多)、奥卡西平以及安定等。药物治疗可减轻部分病人面肌抽搐症状，常用于发病初期以及作为术后症状不能缓解者的辅助治疗，长期疗效欠佳且有较多副作用[13-14]。药物治疗可有肝肾功能损害、头晕、嗜睡、白细胞减少、共济失调、震颤等不良反应，如发生药物不良反应即刻停药。特别指出，应用卡马西平治疗有发生剥脱性皮炎的风险，严重的剥脱性皮炎可危及生命。

3.2肉毒毒素注射

A型肉毒毒素(botulinum toxin type A,BTX-A)是自然界中最有效的生物毒素。其通过选择性地抑制神经肌肉接头处突触囊泡对神经递质乙酰胆碱的释放，阻止乙酰胆碱进入神经肌肉接头，即化学去神经作用，使异常收缩的肌肉放松。BTX-A用于高兴奋性肌肉的研究始于40多年前[15]，1979 年Scott[16]在志愿者身上注射肉毒毒素治疗斜视获得成功，此后该治疗方法越来越多地引起神经科医生的关注。1985年Elston首先应用肉毒毒素注射治疗偏侧面肌痉挛。1989年，美国FDA批准A型肉毒毒素(BOTOX)作为新药上市，用于治疗12岁以上的偏侧面肌痉挛和眼睑痉挛患者，还可用于许多其它肌张力障碍和运动失调等疾病的实验性治疗。肉毒毒素A以其效力强、疗效确实、少有严重的毒副作用、操作简便易行等特点成为治疗该类疾病的第一线治疗药物[17]。现在BTX-A已经应用于神经系统多种疾病的治疗，如偏侧面肌痉挛、Meige综合征(眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍)、书写痉挛、痉挛性斜颈及帕金森病等。目前中国应用的BTX-A有两种，即美国Allergan公司生产的保妥适(BOTOX)和兰州生物制品研究所生产的衡力(CBTX-A)。每支100 U，置于低温冰箱保存，使用时用生理盐水稀释至25 U/mL。注射剂量依据痉挛肌肉的大小和痉挛严重程度而定。采用多点肌内注射方法，每点注射2～5 U，有残存痉挛者2周内可追加注射。多在注射后经过2～5 d潜伏期逐步见效，持续有效期约12.6周[18]。主要应用于不能耐受手术以及拒绝手术的成年病人。在对国内15个运动障碍病中心门诊的1033例HFS患者所进行的治疗现状研究显示[18]，BTX-A治疗起效时间1～30 d，疗效持续时间2～128周，总有效率98.9%，严重度和功能中度以上改善率95.9%，显著改善率58.2%，重复治疗比率高(68.7%)。治疗的最常见的不良反应是口角歪斜(22.0%)和闭眼困难(15.2%)，其他不良反应有流泪、上睑下垂、注射局部的瘀斑水肿、额纹不对称、鼓气无力、视物模糊、皱眉不对称、干眼，及少见的过敏、全身反应等，不良反应通常较为轻微且呈自限性。不良反应的出现与药物直接作用导致靶肌肉的无力、及药物弥散作用、注射本身引起的不适等有关。治疗者根据患者不同部位严重程度进行注射部位与剂量的调整，即个体化的治疗可帮助减少不良反应的出现；同时在患者首次接受治疗前，对患者进行可能不良反应的告知可帮助缓解患者对不良反应的不适感并增加耐受程度。少数HFS对肉毒毒素治疗反应差，除认为与剂量不足、注射技术及不适当的靶肌肉选择等有关，还认为可能与产生中和(或阻断性)抗体有关。肉毒毒素作为一种异种蛋白，存在固有的免疫原性[19]。Juan RC等[20]通过对22例肉毒毒素治疗无反应者，进行MPA抗体检测，发现仅有4例(18%)的受试者呈抗体阳性，其余16例抗体阴性的受试者继续接受治疗后，除2例无反应，其余再次肉毒毒素治疗后仍有效。在取得相对满意的治疗效果的前提下，选择较低的单次治疗剂量和适当长的治疗间隔时间，均有助于减少抗体的形成，是目前推荐的临床肉毒毒素应用策略[21]。肉毒毒素需长期反复注射治疗，其长期治疗的安全性和有效性方面曾备受关注，但长期的临床研究提示，反复肉毒毒素治疗面肌痉挛，药物起效的潜伏期及持续有效时间、单次注射剂量等均无明显变化[20-22]。所以，肉毒毒素注射治疗面肌痉挛是一种长期有效、安全性好且广为接受的治疗方法。

3.3微血管减压术(microvascular decompression，MVD)

基于血管压迫学说，即将面神经REZ区压迫血管隔垫开，手术有效率90%以上。20世纪60年代，Jannetta等[5]首次提出微血管减压(MVD)的理念，MVD才逐渐被大多数学者所认识。随着神经电生理监测、手术显微镜的应用和对CPA血管、神经显微解剖的深入研究，MVD因其治疗HFS的安全性、有效性而迅速在临床推广。MVD于1984年前后引入中国，并由左焕琮等[23]率先报道治疗HFS。近30年来，MVD在国内快速发展，成为功能神经外科领域治疗效果最好的手术方法之一，但仍未普及，还存在地区间很大的不均衡性。MVD作为精细程度极高的一类锁孔功能神经外科手术，其规范化操作技术仍有待进一步推广[24]。

3.3.1手术方法

(1)切口与开颅：耳后发际内0.5 cm斜切口或耳后横切口，长3～5 cm，用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约2.5 cm的骨窗，外侧缘到乙状窦，骨窗形成过程中应严密封堵气房，防止冲洗液和血液流入。(2)显微操作要点：开放蛛网膜下腔释放脑脊液，待颅内压下降后，自后组颅神经尾端向头端锐性分离蛛网膜，使小脑与颅神经完全分离，探查分离面神经周围压迫血管。(3)将面神经周围压迫血管用Teflon棉垫开，逐层关闭切口。

3.3.2AMR在MVD术中的应用

术前AMR是HFS的特异性波形，有助于明确诊断，且其检查结果可作为基线，有助于评估术中减压效果。术中AMR可客观判断减压是否充分，在实施有效的减压后，波形消失。这样有助于鉴别责任血管，减少并发症的发生，克服只凭借经验判断减压是否充分的特点。临床中可以见到AMR消失，但术后症状未缓解或AMR未消失，但术后症状完全缓解的情况，有学者认为AMR与术后长期疗效有关，面神经核残存的兴奋是延迟治愈的原因之一。因此，AMR在MVD中的应用仍需进一步的研究[25]。

3.3.3责任动脉悬吊法和架桥法

MVD术中有时会出现困难减压的情况，例如：责任动脉为粗大、扩张、迂曲的椎动脉，张力高而难以推移；责任动脉被推离REZ置入垫棉后发生动脉扭曲成角；责任动脉发出较多穿动脉至脑干，穿动脉多、行程短使推移责任动脉和置入垫棉的操作变得困难和危险。以上情况下的困难减压常常会导致无效、复发和并发症的增多。这时可用Teflon棉包绕责任动脉后推向颅底，先将局部硬膜电凝使之粗糙，在责任动脉或包绕动脉的Teflon棉与该处硬膜之间涂以少量医用耳脑胶固定，从而达到满意减压效果。例如当责任血管为包括椎动脉在内的多支血管组成的复合体时，其深部主要责任血管常发出一支或多支通向面神经、听神经和(或)脑干的短小穿通动脉，手术中采用悬吊法处理固定椎动脉、分节段在穿支动脉间放置Teflon棉(架桥法)可有效避免穿动脉损伤[26]。

3.3.4神经内镜的应用

HFS患者的神经和血管多呈异常形态或走行，常规显微镜下操作显露困难而难以对责任动脉进行正确的判断和减压，影响手术效果，或因术中过多的分离、牵拉，导致小脑、颅神经及血管损伤，致术后并发症的发生。为弥补MVD中手术显微镜的不足，国内外多位学者成功将神经内镜应用于MVD，辅助手术显微镜进行操作[27]。Abdeen等[28]在21例HFS MVD中辅助应用多角度硬性内镜，认为有助于提高疗效，减少并发症。神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等，在不需过多剥离或牵拉操作条件下即可清晰地显示神经根、脑干和血管袢的形态，有助于辨明主要责任血管，防止遗漏。

3.3.5手术并发症

(1)脑神经功能障碍：主要为面瘫、耳鸣、听力障碍，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。(2)小脑、脑干损伤：MVD治疗面肌痉挛有0.1%的病死率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。(3)其他并发症：包括脑脊液漏、低颅压综合征、颅内感染、伤口愈合不良、平衡障碍、远隔部位血肿等。

4　结　论

HFS的诊断依赖于特征性的临床表现和电生理的异常肌反应(AMR波)，影像的3D-TOF-MRA和3D-FIESTA也有助于确定诊断。HFS的药物治疗对于早期改善症状有一定的作用，其治疗方式易于为患者接受，但长期效果欠佳且不良反应较大，一部分患者因此停药。肉毒毒素局部注射治疗，虽存在需要长期反复注射及由长期治疗产生的经济负担等不足，但为面肌痉挛提供了一种安全的可有效缓解临床症状的治疗方法，其长期用药的有效性及安全性不断得到证实[29]。BTX-A局部注射是应用最为广泛的非手术治疗特发性偏侧面肌痉挛的方法，今后的研究可更着眼于如何更好的进行靶肌肉的选择及改善注射技术，以延长治疗有效的时间，减少及减轻不良反应的发生。面神经MVD是功能神经外科治疗效果最好、能彻底治愈HFS的手术方法，在临床应用已数十年，已成为治愈率高、复发率低的首选外科治疗手段，但有一定的风险和并发症，随着悬吊法和架桥法对MVD的补充和改良，以及神经内镜的应用，疗效更佳，并发症更少。在治疗过程中临床医师应充分结合患者自身情况选择个体化的治疗方案，以最大限度地改善患者的生活质量。

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Progress in diagnosis and treatment of hemifacial spasm

ZHOU Hui-ling1, WEI Zhen-qing2, LIANG Zhan-hua1, SONG Chun-li1, SONG Qing-wei3

(1.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 3.DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Hemifacial spasm (HFS) is characterized by uncontrollable, rhythmic involuntary contractions of the muscles innervated by the ipsilateral facial nerve，affecting the quality of patients’ life. The application of neural imaging，such as 3D-TOF-MRA and 3D-FIESTA, and neural electrophysiological techniques, such as AMR and BAEP, are very helpful to the diagnosis, preoperative evaluation and intraoperative monitoring of HFS. The standard medical management for HFS is botulinum toxin injection，and the safety and effectiveness of its long-term treatment has been confirmed. Neuroendoscope, suspension and erection of microvascular decompression (MVD), as the supplement and amendment to the MVD, have been continuously optimizing the surgical treatment. The research progress is reviewed in this paper.

hemifacial spasm; abnormal muscle responses; botulinum toxin; microvascular decompression

辽宁省自然科学基金项目(201102052)

周慧玲(1977-)，女，黑龙江双城人，主治医师。E-mail:huilingzhoudl@163.com

位振清，副教授。E-mail:weizhqdl@126.com

综述10.11724/jdmu.2016.04.21

R741.05

A

1671-7295(2016)04-0397-05

2016-03-22；

2016-07-05)