限制性液体复苏联合损伤控制手术在严重多发伤伴低血容量性休克急诊救治中的意义

李力卓，何松柏

(1.首都医科大学宣武医院 急诊科，北京 100053；2.中国医科大学附属盛京医院 急诊科，辽宁 沈阳 110004)



限制性液体复苏联合损伤控制手术在严重多发伤伴低血容量性休克急诊救治中的意义

李力卓1,2，何松柏2

(1.首都医科大学宣武医院 急诊科，北京 100053；2.中国医科大学附属盛京医院 急诊科，辽宁 沈阳 110004)

目的探讨和总结限制性液体复苏联合损伤控制手术在严重多发伤低血容量性休克急诊救治中的意义。方法对2012年3月至2015年3月中国医科大学附属盛京医院收治的51例严重多发伤伴低血容量性休克患者采取限制性液体复苏联合损伤控制手术救治(实验组)，并与2003年3月至2012年3月收治的50例采取限制性液体复苏联合常规手术方法救治的严重多发伤伴低血容量性休克患者(对照组1)、44例充分液体复苏联合损伤控制性手术方法救治的严重多发伤伴低血容量性休克患者(对照组2)以及46例充分液体复苏和常规手术方法救治的严重多发伤伴低血容量性休克患者(对照组3)进行成功率比较。结果实验组抢救成功34例，成功率66.7%；死亡17例，死亡率33.3%。对照组1抢救成功24例，成功率48.0%；死亡26例，死亡率52.0%。对照组2抢救成功21例，成功率47.7%；死亡23例，死亡率52.3%。对照组3抢救成功16例，成功率34.8%；死亡30例，死亡率65.2%。实验组与对照组3比较，成功率和死亡率差异均有显著性意义(P<0.05)，与其他对照组比较差异无显著性意义(P>0.05)。各对照组间成功率和死亡率比较，差异均无显著性意义(P>0.05)。结论在严重多发伤伴低血容量性休克抢救治疗中，限制性液体复苏联合损伤控制性手术具有至关重要作用。

限制性液体复苏；损伤控制手术；严重多发伤；低血容量性休克；急诊救治

[引用本文]李力卓，何松柏.限制性液体复苏联合损伤控制手术在严重多发伤伴低血容量性休克急诊救治中的意义[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：344-347.

严重多发伤伴低血容量性休克对全身各系统功能产生严重损伤，特别是对生命支持系统构成巨大威胁，是急诊创伤患者中最急危重症之一。限制性液体复苏亦称低压性复苏或延迟性复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤性失血性休克时，通过控制液体输入的速度，使机体血压维持在一个较低水平，直至彻底止血[1]。损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的目的是通过各种侵入手段包括外科手术、介入、内镜等方式达到迅速止血救命、控制污染、避免生理潜能进行性耗竭，从而为确定性手术赢得时机[2]。中国医科大学附属盛京医院2003年至2015年对严重多发伤伴低血容量性休克患者的救治，应用限制性液体复苏联合损伤控制手术取得较好的临床效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2012年3月至2015年3月中国医科大学附属盛京医院收治的严重多发伤伴低血容量性休克采取限制性液体复苏联合损伤控制手术救治的患者51例为实验组(其中以颅脑伤为主多发伤20例、以胸腹联合伤为主多发伤15例和以脊柱四肢血管外伤为主多发伤16例)。另选取2003年3月至2012年3月收治的采取限制性液体复苏联合常规手术方法救治的严重多发伤伴低血容量性休克患者50例为对照组1(其中以颅脑伤为主多发伤21例、以胸腹联合伤为主多发伤14例和以脊柱四肢血管外伤为主多发伤15例)，充分液体复苏联合损伤控制性手术方法救治的严重多发伤伴低血容量性休克患者44例为对照组2(其中以颅脑伤为主多发伤17例、以胸腹联合伤为主多发伤12例和以脊柱四肢血管外伤为主多发伤15例)，充分液体复苏和常规手术方法救治的严重多发伤伴低血容量性休克患者46例为对照组3(其中以颅脑伤为主多发伤20例、以胸腹联合伤为主多发伤13例和以脊柱四肢血管外伤为主多发伤13例)。

病人筛选标准：各组创伤严重程度采用ISS-AIS(2005)评分，ISS≥16分，预计手术时间≥2 h，同时伴有(1)代谢性酸中毒pH<7.30；(2)低体温T<35 ℃；(3)凝血功能障碍PT>16 s、APTT>50 s或大于正常值50%；(4)受伤后曾有收缩压<80 mmHg，P>110次/min，RP≥20次/min，复苏过程中出现血流动力学不稳定；(5)失血过多，预计输红细胞>9 U。

各组多发伤致命伤均包括：以颅脑伤为主多发伤、以胸腹联合伤为主多发伤和以脊柱四肢血管外伤为主多发伤。三组间性别、年龄、ISS-AIS评分、病情差异均无显著性意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

所有患者均于接诊时建立静脉通道，保持气道通畅，给予吸氧，严密监测生命体征及病情变化。充分液体复苏快速给予平衡液、胶体液输注(双路)，晶体液与胶体液之比为2～4∶1，使MAP维持在60～90 mmHg；限制性液体复苏快速给予平衡液和胶体液输注，使MAP维持在50～70 mmHg后，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比为2∶1，颅脑损伤为主的患者保持收缩压升高到90 mmHg以上或MAP维持在60～70 mmHg，此时脑部血管可以自行对脑血流进行调节，减少缺血再灌注损伤。

常规手术组进行确定性手术，损伤控制组一期简明手术具体操作如下：术前在不耽误时间的前提下，尽最大可能明确诊断，胸、腹及血管损伤如有条件尽可能增强CT检查。(1)颅脑损伤：颅脑手术尽可能在1 h内进行，若患者病情紧急、不宜开颅时，采用YL-1微创穿刺针引流血肿，如出现颅高压、脑疝等症状时，应立即去骨瓣减压术及硬膜扩大成形术；(2)胸部损伤：心包填塞、心脏大血管损伤、气管或大支气管损伤和进行性血胸开胸修补止血，或介入、内镜治疗，短时内关胸，常规放置胸腔闭式引流；(3)腹部损伤：对于腹腔主干大血管能在30 min内修复的予以修复，否则予以暂时插管分流，或介入手术治疗，对于不危及生命的腹腔破裂血管果断结扎；胃、肠管小破裂予以单层修补，肠管断裂或撕裂严重暂时结扎或钳闭，不行端端吻合或造瘘；严重肝破裂不行肝切除或修补而行结扎或介入栓塞肝固有动脉和填塞为主；胆胰损伤直接置管外引流，放置负压吸引；腹膜后进行性增大血肿估计止血困难首先介入栓塞血管治疗或腹腔广泛性填塞止血，暂时无张力腹腔，腹部确定性手术在72 h内完成；(4)脊柱四肢血管损伤：危及生命的肢体主干大血管出血，估计血管修复或吻合困难可暂时插管或介入血管治疗，损毁污染严重的四肢损伤应考虑及早截肢，保全生命；椎体爆裂骨折或椎管内硬膜外血肿所致椎管前压迫只做简单的椎板减压血肿去除，开放性骨折进行闭合处理后只行外固定；(5)2个及2个以上部位需要手术时应分组同时进行。

损伤控制手术应尽量控制在90 min内，手术结束后患者入ICU进一步复苏监护，纠正低体温、酸中毒和凝血功能异常，改善循环、呼吸和胃肠功能，阻断脓毒血症的级联反应并进行高级生命支持，生命体征基本稳定后24～72 h内进行确定性手术。

1.3观察指标

对3组的抢救成功率和死亡率进行比较。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对数据进行处理分析，使用卡方检验比较实验组与对照组间成功率与死亡率的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

实验组与对照组3比较，抢救成功率和死亡率差异有显著性意义(P<0.05)，与其他对照组比较差异无显著性意义(P>0.05)。各对照组间抢救成功率和死亡率比较，差异均无显著性意义(P>0.05)。见表1。

表1　各组抢救成功和死亡情况

1)与实验组比较，P<0.05

3　讨　论

严重多发伤对全身各系统功能产生严重损伤，特别是对生命支持系统构成巨大威胁，患者往往处于生理功能耗竭状态，存在严重内环境紊乱，多表现为致死三联征，即：(1)体温不升：低体温会导致心律失常、心搏量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移；(2)凝血机制紊乱：凝血酶和血小板减少和功能损害、凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少、纤溶系统激活，大量液体复苏引起血液稀释又进一步加重了凝血障碍；(3)代谢性酸中毒：持续低灌状态下乏氧代谢增加导致体内乳酸堆积、升压药物及低体温所致功能不全酸中毒、酸中毒又进而损害凝血功能，三者互为因果恶性循环[3]。

大量补液会导致血凝块移动、稀释血液、减少凝血因子[4]，从而增加出血的可能性[5]，并使患者的并发症和病死率增加[6]，如ARDS、酸中毒、凝血障碍、低体温、腹膜间隙综合征、颅压增高、肺水肿等，理想的液体复苏应该在维持灌注的同时尽量减少上述并发症的发生。本研究发现实验组和对照组1的抢救成功率高于对照组3，说明限制性液体复苏在严重多发伤低血容量性休克抢救中具有重要意义，与文献相一致。

如果此时再进行确定性手术，复杂的外科手术及麻醉又进一步引起失血和热量丢失。酸中毒、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和免疫系统损害使患者自身的创伤修复能力严重受损，给患者残存的生理潜能雪上加霜，患者最终可能死于术后ARDS和MOF。本研究发现实验组和对照2组的抢救成功率高于对照3组，说明损伤控制术在严重多发伤低血容量性休克抢救中具有重要意义，与文献相一致。

本研究结果发现各对照组间差异无显著性意义，考虑原因如下：(1)每组病例数有限，需要进一步加大病例数，进一步分析；(2)及时救治过程中，限制性液体复苏对常规手术具有缓冲作用，同理，损伤控制术减少充分液体复苏时间，同样具有缓冲作用。

实验组与对照组3间差异有显著性意义(P<0.05)，而实验组与对照组1和2间差异无显著性意义(P>0.05)，可见临床有条件进行双条件控制，如不能同时双条件控制，必须进行单条件控制，当然这里还有损伤控制术的要求，腹腔脏器动脉血管损伤多数介入治疗首选，无条件的医院只能开刀迅速缝合，当然当时条件也是损伤控制术，而结果是有偏差的。

损伤控制术是一个医疗思维，它不仅仅局限于外科、内科或急诊医生，而是贯穿于治疗严重多发伤低血容量性休克的始终，所以，限制性液体复苏也是损伤控制术之一[7]，损伤控制术是多种医疗专科的联合治疗术，每一步当前治疗都要考虑对下一步治疗的影响，同时还要借鉴自我医疗机构的实际救治能力与外科手段。

[1] 陈凛, 崔建新. 限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识[J]. 中国实用外科杂志, 2015,(02):167-171.

[2] Ball CG. Damage control surgery[J]. Curr Opin Crit Care, 2015,21(6):538-543.

[3] Krausz AA, Krausz MM, Picetti E. Maxillofacial and neck trauma: a damage control approach[J]. World J Emerg Surg, 2015,10:31.

[4] Duke MD, Guidry C, Guice J, et al. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012,73(3):674-678.

[5] Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline[J]. Crit Care, 2010,14(2):R52.

[6] Lu B, Li MQ, Li JQ. The Use of Limited Fluid Resuscitation and Blood Pressure-Controlling Drugs in the Treatment of Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage Concomitant with Hemorrhagic Shock[J]. Cell Biochem Biophys, 2015，72(2):461-463.

[7] Dutton RP. Resuscitation: when less is more[J]. Anesthesiology, 2011,114(1): 16-17.

Limited fluids resuscitation (LFR) and damage control surgery (DCS) in the emergency treatment of severe multiple injuries with hemorrhagic shock

LI Li-zhuo1,2，HE Song-bai2

(1.DepartmentofEmergencyMedicine,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China；2.DepartmentofEmergencyMedicine,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To discuss the application of limited fluids resuscitiation (LFR)and Damage control surgery (DCS) in the emergency treatment of severe multiple injuries with hemorrhagic shock. Methods Retrospective analysis of 51 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock, who were treated by LFR and DCS from March 2012 to March 2015(experimental group), was performed and compared with 50 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock treated by LFR and Definitive operation (DO) from March 2003 to March 2012 (control group 1); 44 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock treated by Routine fluids resuscitiation (RFR) and DCS from March 2003 to March 2012 (control group 2) and 46 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock treated by RFR and DO from March 2003 to March 2012 (control group 3). Results The treatment success rate and mortality rate were 66.7% and 33.3%, respectively in experimental group, 48% and 52% in control group 1, 47.7% and 52.3% in control group 2, 34.8% and 65.2% in control group 3. There was significant difference between the experimental group and control group 3 (P<0.05). There were no significant differences between the experimental group and other two control groups, as well as within control groups (P>0.05). Conclusion LFR and DCS have a significant effect on severe multiple injuries with hemorrhagic shock in the emergency treatment.

limited fluids resuscitation; damage control surgery (DCS); severe multiple injuries; hemorrhagic shock; emergency treatment

辽宁省科学技术计划项目(辽宁省自然科学基金计划)(2013010083-401)；沈阳市科学技术计划项目(F13-220-9-53)

李力卓(1971-)，男，河北秦皇岛人，副教授。E-mail：lilizhuo66@aliyun.com

论著10.11724/jdmu.2016.04.07

R459.7

A

1671-7295(2016)04-0344-04

2016-06-23；

2016-07-06)