鼻内镜下泪前隐窝入路切除上颌窦良性复发性病变疗效分析

薛建亭，陈文华

(1.山东省单县中心医院 耳鼻咽喉科，山东 单县 274000； 2.大连医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，辽宁 大连 116027)



鼻内镜下泪前隐窝入路切除上颌窦良性复发性病变疗效分析

薛建亭1，陈文华2

(1.山东省单县中心医院 耳鼻咽喉科，山东 单县 274000； 2.大连医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，辽宁 大连 116027)

目的探讨鼻内镜下泪前隐窝入路切除上颌窦良性复发性病变的优越性。方法收集2014年1月至2015年2月单县中心医院耳鼻咽喉科收治的21例上颌窦良性病变术后复发患者，包括上颌窦息肉8例，上颌窦内翻性乳头状瘤7例，真菌性上颌窦炎6例。所有患者术前均行鼻内镜检查、鼻窦冠状位及轴位CT，若为单侧上颌窦病变，加行鼻窦MRI检查。经检查所有病变经中鼻道手术均无法彻底清除。手术均在控制性降压全麻下进行，选择泪前隐窝手术入路。随访8～12个月，观察术后恢复情况。结果21例患者均经泪前隐窝入路行病变清理术，术中可充分暴露上颌窦各壁，病变清理彻底。术后病理7例内翻性乳头状瘤术后病理未见恶变。其余8例上颌窦息肉术后病理符合鼻息肉术后复发。术后患者病变无复发，保留了鼻腔结构和功能，术后无面颊部麻木、溢泪等并发症。结论泪前隐窝入路切除上颌窦良性复发性病变，可充分暴露视野，彻底切除病变的同时，还保持了正常的鼻腔形态和功能，损伤小，并发症少，符合鼻内镜手术的微创理念。

内窥镜检查；泪前隐窝；上颌窦；复发

[引用本文]薛建亭，陈文华.鼻内镜下泪前隐窝入路切除上颌窦良性复发性病变疗效分析[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：380-382.

鼻内镜外科技术日益成熟，虽然通过多角度内镜及多角度手术器械经中鼻道能够观察和处理上颌窦大部分区域病变，但是临床上局限于上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝的病变观察及处理仍比较棘手。以往对于上述区域的病变多选择开放式鼻外径路，或者鼻内镜联合柯陆手术，但从微创角度考虑，这些术式有必要改进。2014年1月至2015年2月期间，单县中心医院耳鼻咽喉科开展鼻内镜下泪前隐窝入路切除上颌窦良性复发性病变的手术方式，临床效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2014年1月至2015年2月单县中心医院耳鼻咽喉科收治的21例上颌窦良性病变术后复发患者，男性11例，女性10例，年龄22～58岁。其中包括上颌窦息肉8例，上颌窦内翻性乳头状瘤7例，真菌性上颌窦炎6例。所有入选患者既往均有鼻腔前期手术病史。

1.2影像学检查

所有患者术前均行鼻内镜检查、鼻窦冠状位及轴位CT，若为单侧上颌窦病变，同时考虑为内翻性乳头状瘤的患者，加行鼻窦MRI检查。经检查所有病变均位于上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝，经中鼻道入路手术无法彻底清除。

1.3麻醉及手术

手术均采用气管插管全身麻醉，术中采取控制性降压。

所有入选患者既往均有经中鼻道手术史。先经中鼻道再次开放并扩大上颌窦自然口，以0°和70°鼻内镜自窦口观察上颌窦内情况，确定不能自扩大的自然口完全切除病变，再行泪前隐窝入路的手术。具体术式参照周兵等[1]于2007年提出的经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术的新方法，即在经鼻完成鼻腔外侧壁切开，开放泪前隐窝后进入上颌窦。充分暴露上颌窦各壁，内镜下彻底清除病变。由于术中暴露充分，可在直视下运用双极及单极电凝止血。止血后复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，黏膜切口对位缝合固定。最后行下鼻道上颌窦开窗，便于术后窦内观察及引流。病变送检病理。术后第2天开始鼻腔冲洗。

1.4术后随访

21例患者随访8～12个月，平均10个月，2、4、6、8、10个月各随访1次，行鼻窦内窥镜常规检查，查看术侧鼻腔黏膜是否光滑，术腔上皮化情况，有无水肿，上颌窦自然后是否通畅，有无异常分泌物，下鼻甲是否有形态改变，有无溢泪症状，记录其检查结果。必要时复查鼻窦CT。

2　结　果

2.1术中情况

所有病例在0°和70°鼻内镜下均能充分显露上颌窦腔各壁。鼻内镜直视下操作简单，病变清理彻底。7例内翻性乳头状瘤患者，术中均追踪至其根蒂部，其中3例位于泪前隐窝，3例位于内下角，1例是外下角。局部可见骨质增生，部分可见其滋养血管，磨钻磨除了增生的骨质。

2.2术后病理

6例真菌性上颌窦炎术后病理见曲霉菌病5例，毛霉菌1例。7例内翻性乳头状瘤术后病理未见恶变。其余8例上颌窦息肉术后病理符合鼻息肉术后复发。

2.3术后及随访结果

所有病例术后无鼻出血。术后鼻腔未行填塞，患者头痛等症状不明显。术后无鼻甲萎缩、坏死、鼻腔干燥及面部麻木等并发症。随访期间21例患者均无复发，无溢泪等并发症。所有病例术后3～6个月术腔上皮化，下鼻甲形态良好。

3　讨　论

鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术是内镜上颌窦手术的基础术式，其对上颌窦生理功能的影响最小。但因为窦口偏高、位置偏后等解剖特征和设备器械的局限，此术式并不能处理上颌窦内的任意区域。另外上颌窦形似底在上方的锥体，形成一些难以经中鼻道观察和处理的部位，如上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝[2-4]。传统的Caldwell-Luc手术可以引起眶下神经分布区域麻木及感觉异常等并发症，联合前壁开窗又增加了创伤，所以探讨和改进手术方式，使其更微创更接近生理状况，经鼻腔内镜下完成手术成为必要。

本研究对21例复发性上颌窦病变患者经泪前隐窝入路行病变清理，通过鼻泪管和下鼻甲的移位，在鼻内镜下充分显露整个上颌窦腔，消除了视野死角，保护了鼻泪管和下鼻甲，维护鼻腔和泪道的形态结构与功能。操作基本在0°、70°鼻内镜下就可完成，操作空间大，切除病变彻底，疗效满意。7例复发性上颌窦内翻性乳头状瘤，术中辨认清乳头状瘤根蒂部，其中3例位于泪前隐窝，3例位于内下角，1例是外下角。在距肿瘤约3～5 mm处切除肿物在内的黏骨膜，暴露病灶区增生的骨质，用电钻对此区骨面进行打磨，去除骨质或骨皮质，对去除皮质骨的骨面用电刀电凝处理，既可以止血，又可以预防复发；黏骨膜创缘用电刀电凝止血与防复发处理。对于乳头状瘤来说，根据侵犯范围选择内镜下不同的手术径路，既达到切除肿瘤及微创的目的，又避免鼻外辅助切口，已成为标准的切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗方法[5]。本组8例上颌窦息肉，仅切除病灶基底部的黏骨膜，并电刀止血。真菌性上颌窦炎在上颌窦内易形成真菌团块，一部分可轻易清除，但部分真菌团块可形成钙化，其与上颌窦内壁黏膜黏连较紧，用弯头吸引器强力冲洗也不能消除，采用泪前隐窝入路，直视下轻而易举的将真菌团块从黏膜上分离，再经强力冲洗就可清除。

所有病例术中直视下行电凝彻底止血，术后无鼻出血，术后鼻腔未行填塞处理，避免了鼻腔填塞期不适及抽取时痛苦、恐惧、出血等。随诊8～12个月，平均10个月。所有患者随访期间均未发现复发，鼻内镜检查术腔上皮化，下鼻甲形态良好，无明显并发症。由于本组病例数少，同时没有设立对照组，今后尚需进一步研究总结。

泪前隐窝入路的优势在于术中内镜的视野广泛，配合各种角度镜能够清楚观察并处理上颌窦腔内各个位置的病变，且符合鼻腔及上颌窦的解剖生理特征，能较好地保护鼻窦功能，通过黏膜复位，鼻窦引流及纤毛运动未改变，术后鼻窦功能正常恢复，不会带来黏连和阻塞。此术式目前不仅限于处理上颌窦内的复杂性病变，对翼腭窝、颞下窝位置的病变也在应用中[6]。

内镜下经鼻腔泪前隐窝入路对于基层医院来说尚处于探索阶段。术者应具备良好的解剖知识及熟练的鼻内镜手术技术和经验。避免损伤鼻泪管是泪前隐窝入路手术的关键，最好的办法就是寻找、解剖并使其始终显露在术野内，术中尽可能向上方分离膜性鼻泪管，以获得较大的进入上颌窦的空间[7]。术前行鼻窦冠状位及轴位薄层CT扫描，对病变进行性质判断，并明确病变范围；止血应采用控制性低血压，手术切口肾上腺素棉片及双极电凝，减少术腔创面出血，才能清楚暴露手术区域；上颌窦开窗要尽可能向前向下至边缘，更有利于显露齿槽隐窝及泪前隐窝；在处理上颌窦内壁部分区域时，可在中鼻道上颌窦自然口进内镜，泪前隐窝径路进器械，明视下清除病灶。

手术中病变性质、病变范围、手术器械、操作技术等均是影响手术入路选择的因素。泪前隐窝入路相对于Caldwell-Luc手术、上颌骨部分切除术、面中掀翻术，创伤较小，最大限度地保护了鼻腔和泪道的功能，符合鼻科微创理念。对于经鼻内镜常规手术径路无法解决的上颌窦良性复发性或复杂性病变，泪前隐窝入路是很好的选择[1，8]。

[1] 周兵，韩德民，崔顺九，等．鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(10)：743-748．

[2] 宋西成，王强，张华，等.下鼻甲翻转在真菌性上颌窦炎鼻内镜手术中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21(5):433-435.

[3] Hosemann W, Scotti O, Bentzien S. Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J]. Am J Rhinol,2003,17(5):311-316.

[4] 王广科，史凌改，马崧，等.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤疗效观察[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(5)：225-227.

[5] Reh DD, Lane AP. The role of endoscopic sinus surgery in the management of sinonasal inverted papilloma[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2009,17(1):6-10.

[6] 周兵，黄谦，崔顺九，等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(10)：802-806．

[7] 刘澍，薛少飞，赵玉琴，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18(5)：370-372.

[8] Gosau M, Rink D, Driemel O, et al.Maxillary sinus anatomy: a cadaveric study with clinical implications[J]. Anat Rec (Hoboken)， 2009,292(3):352-354.

Endoscopic resection of recurrent begin lesions in maxillary sinus via anterior prelacrimal recess approach

XUE Jian-ting1，CHEN Wen-hua2

(1.DepartmentofOtolaryngology，ShanxianCountyCentralHospitalofShandongProvince，Shanxian274000，China； 2.DepartmentofOtolaryngology，theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116027，China)

Objective To investigate the advantages of endoscopic resection of recurrent begin lesions in maxillary sinus via anterior prelacrimal recess approach. Methods We reviewed the data from the patients who were enrolled in our department from January 2014 to February 2015. Among them, the data of 21 patients, who had recurrent begin lesion of Maxillary Sinus including 8 begin polyp, 7 inverted papilloma and 6 fungal maxillary sinusitis, were adopted according to our criterion. All patients were given the pre-surgical preparations, including endoscopic examination, coronal and axial position CT scan and MRI for single side lesions. Through the examination, the patients who could be treated via middle nasal meatus were excluded. The general anesthesia and blood pressure control in operation were applied. Anterior prelacrimal recess approach was adopted to expose the surgical view. Results The clear surgical view and complete resection were achieved in all the patients. After 8-12months follow up, there were no recurrence and complications such as facial numbness or epiphora. Conclusion The anterior prelacrimal recess approach for resection of recurrent begin lesions in maxillary sinus can provide wide surgical field exposure and complete resection of the lesion, and also has the advantages of keeping the morphology and function of nasal sinus, less damage and less complication. It accords with the concept of minimally invasive nasal endoscopic surgery.

endoscopic examination；anterior prelacrimal recess；maxillary sinus；recurrence

薛建亭(1980-)，男，山东菏泽人，主治医师。E-mail：jiantingxue@yeah.net

陈文华，教授。E-mail：chenwenhua88335381@163.com

论著10.11724/jdmu.2016.04.17

R765.4+2

A

1671-7295(2016)04-0380-03

2016-05-12；

2016-07-03)