女性乳房肥大症的临床诊断与手术治疗进展

朱蓉，谭谦

(1.东南大学 医学院,江苏 南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 南京 210008)



·综 述·

女性乳房肥大症的临床诊断与手术治疗进展

朱蓉1，谭谦2

(1.东南大学 医学院,江苏 南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 南京 210008)

乳房肥大症(hypermastia)是女性临床常见的一种乳房疾病，给患者带来了严重的身心双重痛苦。目前，临床上对乳房肥大症的治疗主要是手术治疗，通过切除多余腺体及脂肪组织来缩小乳房体积，但这些术式都存在不同的缺点或不足。近年来学者对各类乳房缩小成形术进行了改良，均取得了良好的术后效果。本文作者就近年来女性乳房肥大症的手术治疗进展作一综述。

乳房肥大症；乳房缩小成形术；诊断；手术治疗；综述

女性丰满的乳房是女性形体美的最显著标识，也是女性妩媚的象征。然而乳房的过度发育使乳房体积过度增大，不仅会导致乳房下垂和形体臃肿等外观的欠雅，更会造成患者生活行动不便以及身体的不适，带来身心痛苦。目前对该病的治疗方法主要是手术治疗，切除部分乳房皮肤、乳腺组织，使乳房体积缩小，并进行乳头、乳晕整形。临床上治疗女性乳房肥大症(hypermastia)的手术方法很多，有McKissock垂直双蒂法、Strombeck水平双蒂瓣法、Lejour的L形巨乳缩小术等等，但各类术式仍存在不足之处。近年来唐新辉等[1-3]在各类术式基础上进行了改良，临床应用效果良好。本文作者就女性乳房肥大症的临床诊断及手术治疗进展作一综述。

1 乳房肥大症

乳房肥大症又称“巨乳症”，是临床上常见的乳房疾病之一，其典型症状是乳房过度发育，包括腺体及脂肪结缔组织过度增生，体积超常，与躯体明显失调[4]。此病症多见于妊娠期后或青春期女性，常表现为双侧乳房同时增大，也偶见单侧体积增大导致不对称，且常伴发有不同程度的乳房下垂。乳房的过度增大不仅会造成外观形态的欠佳，同时会造成患者身心痛苦，导致患者体态臃肿、行动不便，乳房质量过重对胸部、颈部及肩部造成很大负担，严重者可造成颈椎关节炎甚至驼背和胸廓畸形[5]，患者平卧时胸部有压迫感，无法俯卧，活动后或天气炎热时，汗渍使乳房间和乳房下皱襞区常处于潮湿状态，汗液积聚，细菌繁殖，易导致湿疹等皮肤疾病的发生。

2 乳房肥大症的诊断和病因

2.1 诊断

针对乳房肥大症，目前尚未有一个统一的诊断标准。多位学者尝试通过不同的方法测量乳房的体积，希望得到一个“正常”的乳房体积[6-8]。但由于各种客观因素的存在，例如身高，体质量，种族，年龄以及乳房组织的位置、密度、突出度、成分、比例等，研究者很难找出一种适用于所有女性的乳房体积测量方法。目前常通用的将肥大乳房量化的标准是由Lalardrie和Jougland提出的[9]，当乳房体积大于“正常或理想”乳房体积的50%时，称之为一定程度的乳房肥大。按乳房体积将乳房分为5种类型：250～300 ml的称为正常乳房，400～600 ml的称为中度肥大，600～800 ml的称为明显肥大，800～1 000 ml的称为重度肥大，大于1 500 ml的称为巨乳症。

2.2 病因[10]

女性乳房肥大症的发病机制尚不明确，就目前研究现状，对女性乳房肥大症进行病因学分类，大致可分为无明显病因的自发起病、内分泌激素刺激和药物诱发。还有一些较少见的因素，如高钙血症、免疫因素、表皮生长因子等。

目前学者对内分泌激素刺激引起乳房肥大症的发生原因主要有两种观点：一是与乳腺组织局部雌激素增多有关；二是与乳腺组织局部雌激素受体(ER)含量增高，从而致使乳腺局部组织对雌激素敏感性增高有关。两种原因可同时存在。也有一些学者认为这类乳房肥大症的发生与孕激素和催乳素相关，尤其是妊娠相关的乳房肥大症。

服用或者接触某些药物，如青霉胺、环孢霉素等，也可能造成乳房肥大，具体机制尚不明确。

3 女性乳房肥大症的治疗

目前对女性乳房肥大症均采取外科手术治疗，切除乳房多余腺体及脂肪组织，从而缩小乳房体积，达到正常乳房的形态及大小。

3.1 单纯抽吸法

这种方法主要用于治疗由于过度肥胖导致的乳房内脂肪增多的乳房肥大症。抽吸切口多选择在乳房下皱襞、腋窝或乳晕内[11]。与外科切除的手术方法相比，此种术式可减少手术瘢痕，不影响哺乳，并能够有效地去除乳房多余的脂肪从而达到乳房缩小的目的。同时，在术后乳房部位的皮肤可借助自身的弹性而回缩，可以改善质地松软的乳房形态[12-14]。通常认为，乳房单纯抽吸术仅能将乳房皮下脂肪抽吸出体外，但腺体组织却很少能够被一同吸出。Matarasso[15]总结经验提出，抽吸法适用于乳房形态良好、脂肪增生为主、乳房皮肤质地良好的轻度增大患者，且抽吸法更适用于单侧乳房肥大和绝经前乳房肥大的患者。抽吸法常见的并发症有血肿及血清肿，要求术中严格无菌操作、术后加压包扎避免并发症的产生。

随着医疗设备的发展，超声波吸脂被应用于巨乳缩小，且相较于传统吸脂术可吸出更多的腺体组织。马俊鸿[16]报道了超声波去脂技术应用于巨乳缩小，利用利多卡因对切口处局部麻醉，由切口置入超声波探头，对乳房组织进行震击，成为乳状液体流出体外后用吸引器吸尽，并使用超声波探头刺激乳房皮肤使其收缩。超声波手术的最大一个优点就是能够对脂肪组织进行有选择性的破坏，保证患者的血管、乳腺组织以及神经组织等，适用于乳房脂肪组织堆积较为明显而乳腺腺体增多不显著的患者，尤其是中年偏胖的女性患者。

临床上对女性乳腺腺体增生及脂肪增多的混合型乳房肥大症，可采用单纯抽吸法与手术切除法相结合的方法治疗。

3.2 外科切除术式

目前临床上有许多乳房缩小的术式，但尚无系统分类术式的方法，大体可有下述几种分类：(1) 按术后瘢痕形态分类：倒T形瘢痕、Y形瘢痕、垂直短瘢痕、L短瘢痕、乳晕瘢痕、乳房下皱襞瘢痕等；(2) 在带蒂移植的术式中根据真皮腺体蒂的来源分类：垂直双蒂法、水平双蒂法、上蒂法、下蒂法、外侧蒂法、内侧蒂法、中央蒂法；(3) 按术式首创者名分类：McKissock法、Robbins法、Lejour法、Strombeck法等。

这些术式分类的方法并非绝对的，临床中应用的术式多数是结合多种方法的优点而改良形成的。随着各类外科切除术式在临床中的广泛应用，它们的各项不足之处逐渐显现，主要包括术后瘢痕明显影响外观、术后乳房形态不佳、术后乳房感觉减退以及术后哺乳功能受损等。

孕妈妈们都很关注宝宝在子宫内的生长发育情况，胎儿体重是反映这一情况的最敏感的数据。胎儿体重受很多因素的影响，包括母亲的某些遗传特质和生理因素，例如种族、身高、体重、生产次数、社会经济状况，还有胎儿性别。如果胎儿在妈妈肚子里能够按照理想的曲线增重，在很大程度上说明他的健康状况良好。

4 外科术式进展

纵观女性乳房缩小成形术的发展过程，学者们对各类术式都进行了不同程度的改良，总结来说在以下几个方面：(1) 乳头乳晕的定位标准、移位或移植方式的改变；(2) 乳房皮肤切口设计的改变；(3) 乳腺腺体切除的范围、部位及乳腺腺体和乳头乳晕蒂式的改变；(4) 切口缝合的形式[17]。

女性乳房肥大症的外科切除治疗术式虽多，但须遵循以下基本原则：术后乳房大小适中，形态良好，双侧对称，乳房质感好，具有正常乳房组织的弹性和良好的皮肤张力；术后乳头乳晕位置佳，感觉良好，最大程度保留泌乳功能；术后瘢痕短小且隐蔽；术后效果持久且并发症少；一次手术能修复，无须二次整复。

4.1 乳房肥大症状的改善

女性乳房肥大症的治疗首先是要缓解患者的症状，包括肩背部的疼痛、驼背及皮疹等。乳房切除组织量的多少与术后效果有着密切的关系，然而尚未有一个统一的标准在术前衡量切除的组织量。Strong等[18]通过对不同组织量切除的患者进行术前与术后症状的调查后发现，患者术后症状均有改善，而切除量较大的患者往往有更严重的术前症状。建议患者参与到切除组织量多少的决定中，结合患者的年龄、职业、诉求及严重程度等，临床医师可根据经验来决定乳房组织的切除量。此举将有利于塑造出一个既让临床医师觉得安全合理，同时也让患者满意术后乳房的大小。然而在临床工作中，年轻医师由于经验的欠缺对切除量难以把握，因此寻求一个适合的方法来衡量乳房组织切除量是临床医师们努力的一个方向。

4.2 乳房术后形态

术后乳房是患者与临床医师判断手术效果的一个最直观的指标，包括乳房大小，外观，质地，乳头、乳晕形态和位置等。Exner等[19]认为，须严格依据各术式的适应证，结合术前精确设计、术中仔细操作，加之临床医师的丰富经验，术后效果一般均良好，但远期效果尚不能确定。为获得更好的乳房术后形态，肥大的腺体组织切除后如何对乳房形态重塑显得尤为关键。为塑造良好的乳房术后形态，乳房缩小成形术大致从以下几方面进行了改进。

4.2.1 对剩余乳腺组织的旋转与折叠 近年来有学者[1，20-21]提出在切除乳房多余腺体后，对剩余腺体进行不同的旋转方式进行塑形，如将腺体较多的外上象限旋转至乳晕上方，腺体较少的下极旋转至外侧，从而使得上极丰满且避免腋前区臃肿；或者利用乳腺外下象限瓣向内上方旋转固定可以缩小乳房基底并重塑乳房挺拔外形；还可利用螺旋形上升法叠加乳腺腺体蒂从而获得良好的乳房形态。但也有学者[22]提出在切除乳房多余组织后，对剩余腺体组织不做旋转固定悬吊，保留乳腺组织自然状态分布，避免术后因乳腺组织牵拉而导致乳房形态改变。此外，对剩余腺体进行折叠也是一种可行的乳房塑形方式。Isken等[23]在采用环形切口联合倒T形切口的基础上，将乳房上极脂肪层完全折叠，从而使乳房上极饱满，但术后瘢痕明显，但不适于东方人。马乐等[24]在参考以上改良后提出了对折叠腺体技术略加改进，将脂肪层分散叠加，选取薄弱点进行脂肪折叠缝合，术后有效避免了上极欠丰满和下极臃肿的问题，术后乳房形态良好。

4.2.2 塑型网的辅助技术及腺体悬吊技术 塑型网是一种能够较好地将乳房剩余腺体组织包裹固定的材料。Goes[25]发现，若要术后长期维持乳房理想的圆锥外观，则内部需要一种持久性的内部结构，提出应用聚乳酸羟基乙酸910材料制成的塑型网辅助乳晕瘢痕乳房缩小整形术，并对塑型网的材料加以不断改进[26-27]。但现有人工塑型网也有着生物顺应性不能与乳房组织完全匹配的缺点，顺应性较好的人工可吸收材料也可能是今后研究一大热点。相较于利用人工塑型网来对乳房进行塑形，自体组织具有更好的组织相容性，感染风险低且不会对乳癌筛查造成干扰。Daniel[28]认为传统的仅靠丝线将乳腺上提固定于胸壁的方法术后下垂比例较高，他于1995年利用一条胸大肌瓣将腺体下部托住，获得了良好的术后形态。此后，辛敏强等[29]等提出术中剥离形成胸肌筋膜罩，其对乳腺组织形成一类似于乳罩的向内上方支撑作用，也可良好地塑造乳房外形，远期效果好。谭谦等[30]在应用双环切口时保留中央腺体蒂，利用真皮帽对剩余腺体组织进行包裹塑形，取得了良好的术后乳房形态。

4.2.3 从缝合部位上对乳房的形态加以塑造 缝合部位的改进也可对乳房术后形态产生影响，例如对剩余腺体的腰部做腺体与皮瓣的环缩缝合[31]，可获得术后挺拔呈圆锥形的乳房。

4.3 术后瘢痕

巨乳缩小术后瘢痕的遗留是患者最关注的问题之一，这也是女性患者们对选择是否手术或选择何种术式的主要参考点。为了美观效果，巨乳缩小术的发展逐渐趋向术后瘢痕的隐蔽、短小和减少，从较明显的倒“T”形瘢痕到目前为止较隐蔽的环乳晕切口瘢痕。

4.3.1 倒“T”形切口 应用此切口行乳房缩小成形术，切口宽大，易于去除乳房下部肥大乳腺组织，便于塑造半球形乳房形态，但瘢痕较为明显，术后部分患者接受困难，并且术后远期乳房外观扁平，凸度欠缺，甚至发生假性下垂，下极膨出等症状[32]。姚远等[33]对Mckissock法进行了改良，应用垂直双蒂附加等边三角形缓冲组织瓣，可根据两翼缝合时张力的大小作适当的调整，避免了两翼缝合时张力过大，使切口愈合瘢痕相对较小，降低切口裂开的风险。

4.3.2 直线瘢痕 直线瘢痕乳房缩小成形术(Lejour法)由比利时Lejour教授[12]报道，是一种在Dartigues法基础上的改良术式。此术式在欧洲获得了广泛的推荐和认可。此法行广泛的乳房皮肤与皮下组织分离，减少了皮肤缝合的张力，因而遗留瘢痕较窄，且术中抽吸脂肪便于乳房的塑形，但术后瘢痕长度仍较长。近年来，有学者[34]在原Lejour法基础上增加新乳晕周切口，并减少直线切口的长度，下皱襞多余皮肤可适当辅助切口切除，术后瘢痕不明显，无下皱襞皮肤堆积，远期效果好。

4.3.3 乳晕瘢痕切口 应用此切口的代表术式是双环法巨乳缩小成形术，由Hester[35]1985年报道，可用于矫正轻、中、重度的乳房肥大以及乳房下垂。双环法术后瘢痕位于乳晕周围，术后瘢痕较隐蔽，但术后乳晕周围瘢痕因皮肤张力作用有增宽可能。对术后乳晕扩大这一问题，多位学者提出了不同的解决方法。Shin[36]曾提出一种带有乳房下短小瘢痕的方法，从而缓解了乳晕瘢痕增生；谭谦等[30]提出在缝合时，用不可吸收缝线在外环的真皮层进行荷包缝合，有效避免了术后皮肤张力对瘢痕和乳晕产生牵拉作用，适应证广；张传斗等[37]提出了单环水平双向腺体蒂法，术中不去除皮肤，利用皮肤罩去适应缩小的腺体从而避免术后乳房皮肤张力过大，但仅能用于治疗轻、中度乳房肥大，适应证有限。总之，乳晕缘瘢痕隐蔽，此法是目前较为理想的一种切口类型。

4.3.4 下蒂乳晕缘短瘢痕(SPAIR) 下蒂乳晕缘短瘢痕乳房缩小成形术由Hammond[38]提出，是一种应用下蒂瓣来保证乳头乳晕部分血供结合改良的垂直和乳晕缘瘢痕技术而产生的新术式。该术式将“猫耳”均匀分布在乳晕缘和垂直部分切口，术后瘢痕较小且不明显。Hammond等[3]报道了应用SPAIR乳房缩小成形术治疗重度乳房肥大，患者平均切除量为1 336 g，最大达到3 144 g，术中采用垂直环形缝合缓解了垂直切口的张力，乳晕切口采取连续锁边缝合，术后恢复情况良好。

4.3.5 短小瘢痕 应用短小瘢痕的乳房缩小成形术术后仅遗留乳晕缘及乳晕下短瘢痕，且术中可以去除较多的腺体组织。熊舒原等[39]于2008年描述了一种应用小切口治疗重度乳房肥大的术式，术后仅遗留乳晕下一短垂直瘢痕。该术式切除乳房下方及乳腺后层腺体组织，切除量可较大，尤其适用于重度乳房肥大。Akyurek[40]于2011年应用垂直短瘢痕巨乳缩小术治疗肥胖合并重度乳房肥大患者，术中先行乳房脂肪抽吸，再行腺体切除，去除组织量大，术后取得了良好的远期效果。

同时，抽吸术与内窥镜技术的发展也促进了巨乳缩小术的发展，尤其是在内窥镜下进行腺体组织切除和乳房悬吊等，有望取得更进一步的发展，尽管目前它们的适应证范围还相对较狭窄。术后对瘢痕的治疗也是减轻瘢痕的一个方式，尤其是脉冲激光治疗瘢痕这一技术的日趋成熟。

4.4 乳房感觉及泌乳功能的保留

乳房尤其是乳头、乳晕复合体感觉的保留情况不仅是评价乳房缩小成形术后效果的一项重要依据，而且对患者有相当大的心理影响。

乳晕周围真皮帽技术是近年来能够较好地保留乳房感觉及泌乳功能的一种技术，并较为广泛地应用于各术式中。真皮帽技术由Lalardrie提出，是指使乳房剩余腺体形成一个带有真皮帽的圆柱体，并由此圆柱形腺体折叠重塑乳房外形。真皮帽保证了乳头乳晕复合体周围的真皮血管网不被破坏，保证了乳头和乳晕的血供。我国江华等[41]在对双环法进行改良时应用了真皮帽技术，取得了良好的术后效果。为形成血供丰富的真皮帽，马娟等[2]认为术中采用肿胀技术分离表皮有助于减少对真皮血管网的损伤，术中剥离表皮时避免使用电刀，以此减少电刀热力作用破坏血供，术后效果持久，并发症少。

除真皮帽技术外，为良好地保留乳房感觉，许多学者对各类术式进行了不同改进，主要目的是在切除腺体时注意保护乳房神经不被破坏。甘学文等[42]在应用双环切口时采取在乳腺上下垂直方向各切除一个反向“V”形腺体瓣，保留了乳房两侧及外下象限腺体，从而保留了乳房第4肋间神经的外侧皮支，使得乳头和乳晕感觉得以充分保留。

随着多年来巨乳缩小术式的发展，乳房感觉已得到了较好程度的保留。Longo等[43]通过对接受上外侧蒂瓣乳房缩小成形术的患者进行术后48个月的随访并与正常乳房大的小女性对比，发现术后患者乳头乳晕复合体的感觉明显下降。Marcia等[44]应用电子压力测试仪评价垂直瘢痕、下蒂、上蒂及乳头乳晕复合体移植等方法术后乳房感觉变化及影响因素，发现术后早期乳房感觉明显下降，而术后12个月时乳房感觉灵敏度均能恢复到术前水平甚至较术前有所提高；年龄是影响术后乳房感觉功能恢复的唯一独立因素，43岁以下的女性乳房感觉敏感性较术前相比有所提高，43岁及以上女性则仅是基本恢复术前水平；各种术式之间对乳房感觉功能影响无显著差异。以上各类研究结果的差异性考虑主要是由患者个体的差异性以及术者手术习惯及偏好的不同造成。目前对术后乳房感觉的研究多集中在乳房的触压觉、动静态两点辨别觉等方面，关于乳房痛温觉及振动觉的研究较少，因而不同乳房缩小成形术术式对乳房感觉的影响尚无定论，有待进一步探索。现如今众多患者，尤其是年轻的女性患者也更加关心术后泌乳功能的保留情况。在治疗重度乳房肥大时采用乳头乳晕移植往往会造成乳头和乳晕感觉及泌乳功能的减退或丧失。对于泌乳功能的保留尚未有明确的术式，然而术中采用真皮腺体蒂，尽可能避免损伤乳腺导管，保护乳头乳晕血供都将有助于保留泌乳功能。因此，寻求一种尽可能多的保留乳房感觉和泌乳功能的术式，是将来整形外科医师的一大努力方向。

5 小 结

自20世纪初以来，乳房缩小成形术开辟了多种术式途径，并进行了诸多的改良，直到目前形成了多种临床上较为成熟的术式，帮助许多患者摆脱了身体及心理上的双重痛苦，重塑患者的信心与勇气，但这些术式仍存在着一些不足，需要临床医师们继续努力探索。

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2016-03-21

2016-05-01

朱蓉(1991-)，女，安徽滁州人，在读硕士研究生。E-mail:rong_doctor@163.com

谭谦 E-mail:smmutanqian@sina.com

朱蓉，谭谦.女性乳房肥大症的临床诊断与手术治疗进展[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：800-805.

R655.8

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1671-6264(2016)05-0800-06

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．035