腹腔镜广泛性子宫切除术患者术后认知功能障碍的危险因素

陆立仁，郭翠容，郑映金，莫平，赵丽珍，王志强

(1.南方医科大学附属南海医院麻醉科，广东 佛山 528000；2.佛山市南海区妇幼保健院麻醉科，广东 佛山 528200)

腹腔镜广泛性子宫切除术患者术后认知功能障碍的危险因素

陆立仁1，郭翠容2，郑映金1，莫平1，赵丽珍1，王志强2

(1.南方医科大学附属南海医院麻醉科，广东 佛山 528000；2.佛山市南海区妇幼保健院麻醉科，广东 佛山 528200)

目的 筛选腹腔镜广泛性子宫切除术患者术后认知功能障碍(POCD)的危险因素。方法2014年1月至2015年3月，南方医科大学附属南海医院与佛山市南海区妇幼保健院择期行腹腔镜广泛性子宫切除术患者100例，记录患者手术史、全身麻醉方式、患者受教育程度、患者家庭情况(是否独居)、BMI、年龄、麻醉时间、舒芬太尼用量、术后血Hct、定向力恢复时间、麻醉复苏期躁动情况、术后疼痛情况。于术后7 d(早期)和术后3个月(远期)采用MMSE评分表进行认知功能测试，采用Z计分法判断POCD，记录其发生情况。丙泊酚麻醉与七氟醚麻醉各50例，根据患者是否发生POCD分为POCD组和非POCD组。将组间差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析，筛选POCD的危险因素。结果早期POCD发生率为29.0%；POCD组与非POCD组患者的手术史、BMI、年龄、麻醉方式、术后血Hct、定向力恢复时间、术后疼痛程度进行Logistic回归分析，结果显示，七氟醚麻醉(OR=2.812 1，95%CI= 1.099～7.240)、术后疼痛(OR=2.292，95%CI=1.129～4.654)为腹腔镜下广泛性子宫切除术患者早期POCD的危险因素。远期POCD发生率为7.0%；POCD组与非POCD组患者的受教育年限和独居比率进行Logistic回归分析，结果显示，独居(OR=5.517，95%=1.010～30.126)是腹腔镜下广泛性子宫切除术患者远期POCD的危险因素。结论腹腔镜广泛性子宫切除术患者早期POCD的危险因素为七氟醚麻醉和术后疼痛，远期POCD的危险因素为独居。

术后认知功能障碍；根治性广泛全子宫切除术；腹腔镜；危险因素

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是患者在围手术期各种因素影响下，麻醉手术后出现的记忆力、抽象思维及定向力等方面障碍，同时伴有社会活动能力减退，即人格、社交能力和技能的改变。麻醉方式、手术种类、年龄、受教育水平等可能是重要的影响因素[1]。腹腔镜下广泛性子宫切除术手术难度大，麻醉时间长，发生POCD的风险高，但目前此类手术POCD发生率及危险因素缺乏系统性研究。本研究以腹腔镜下广泛性子宫切除术患者为研究对象，拟筛选腹腔镜广泛性子宫切除术患者POCD的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年3月在南方医科大学附属南海医院与广东省佛山市南海区妇幼保健院择期行腹腔镜广泛性子宫切除术的患者100例，采用丙泊酚麻醉与七氟醚麻醉各50例。纳入标准：(1)ASAⅠ～Ⅱ级；(2)年龄35～65岁，体质量指数(BMI)范围在20～30 kg/m2；(3)子宫颈癌(IA～IIA)期，无需术后放、化疗患者；(4)患者同意参加调查，并签署知情同意书。排除标准：(1)有精神、神经疾病史，酗酒和吸毒史，长期服用阿片或安定类药物者；(2)心、肺、肝、肾功能异常，有糖尿病史者；(3)经术前简易智能状态量表(mini-mental state examination，MMSE)确定已存在认知功能障碍者；(4)失明或失聪导致无法完成MMSE的患者；(5)实验室检查示梅毒抗体、HIV阳性者；(6)对所需应用的麻醉药物过敏，有恶性高热家族史或者恶性高热病史患者。本研究经南方医科大学附属南海医院与广东省佛山市南海区妇幼保健院道德及伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 入室后行右颈内静脉穿刺置管，静脉输注羟乙基淀粉500 mL，行左桡动脉穿刺测压。麻醉前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg。采用Narcotrend-Compact监测仪(Schiller公司，瑞士)监测麻醉深度。采用TCI-Ⅲ型双通道靶控注射泵(广西威利方舟公司)靶控输注舒芬太尼(批号：2121130，宜昌人福药业有限责任公司)，采用Bovil药代动力学模型，效应室靶浓度0.2～0.6 ng/mL，气腹结束时停药。采用CLMIRS-1闭环肌松注射系统进行维库溴铵给药，诱导剂量为0.1 mg/kg，TOF为0时进行气管插管，维持剂量为0.02 mg·kg-1·h-1，闭环肌松增药设定TOF= 20%，增药速度0.8 mg·kg-1·h-1，结束气腹时停药，术毕TOF≥75%时静脉注射新斯的明20 μg/kg。异丙酚全麻方法：采用异丙酚靶控(批号：KW811，AstraZeneca公司，意大利)，采用Graseby 3500靶控注射泵(Graseby公司，英国)，采用Marsh药代动力学模型，血浆靶浓度1 μg/mL→2 μg/mL→3 μg/mL进行逐步麻醉诱导，气管插管；麻醉维持期血浆靶浓度调控范围：1～6 μg/mL，手术结束时停药。七氟醚全麻方法：逐步吸入6%→3%→1%浓度七氟醚(批号：14032231，上海恒瑞医药公司)进行麻醉诱导气管插管，术中吸入1.7%～3.4% (1～2 MAC)七氟醚维持麻醉，手术结束时停药，加大新鲜气流量控制呼吸以排出体内七氟醚。

1.3 危险因素调查 以术后7 d POCD发生情况及术后3个月POCD发生情况两个时期为调查时段。记录患者手术史、全身麻醉方式、患者受教育程度，患者家庭情况(是否独居)、体质量指数(BMI)、年龄、麻醉时间、舒芬太尼用量、术后血红细胞压积(Hct)，定向力恢复时间(从停止麻醉到可以说出自己的生日)，麻醉复苏期躁动情况、术后疼痛情况。采用MMSE评分表对患者术前(T0)及术后7 d(T1)、3 min(T2)进行认知功能测试评分，采用Z计分法[2]判断该患者POCD情况。

1.4 统计学方法 应用SAS9.1统计软件包进行数据分析，分别以术后7 d、术后3个月是否发生POCD为应变量，χ2检验或Fisher确切概率法中P＜0.2的变量作为协变量进行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后7 d POCD危险因素 术后7 d，100例患者中有29例发生POCD，发生率为29.0%。POCD的单因素分析中，按照本研究的筛选标准，患者手术史、BMI、年龄、麻醉方式、术后Hct、定向力恢复时间、术后疼痛作为协变量进行多因素Logistic回归分析，见表1。最后，全麻方式(七氟醚或丙泊酚麻醉)、术后疼痛确定为术后7 d发生POCD的危险因素，OR值及95%CI见表2。

表1 术后7 d POCD单因素分析

表2 术后7 d POCD的危险因素

2.2 术后3个月POCD危险因素 术后3个月，100例患者中有7例发生POCD，发生率为7.0%。术后3个月发生POCD的单因素分析中，按照本研究的筛选标准，患者教育年限、家庭因素(独居)作为协变量进行多因素Logistic回归分析，见表3。最后，患者家庭因素(独居)(OR=5.517，95%CI为1.010～30.126，P= 0.0486)为术后3个月发生POCD的危险因素，见表4。

表3 术后3个月POCD单因素分析

3 讨 论

POCD是麻醉手术后常见的并发症之一，近年来逐渐受到关注。根据持续时间长短，把术后1周以内发生的称为早期POCD，把术后3个月以后依然存在的称为远期POCD。资料显示发生POCD多以65岁及以上的老年患者为主，其中心脏手术POCD发生率较高，总的发生率为10%～50%，成人冠脉搭桥术后为35%～50%，婴幼儿复杂心脏畸形术后为25%，复杂姑息修补术后为45%[3]。本研究以全程腹腔镜广泛性子宫切除术患者为研究对象，发现患者术后7 d出现POCD为29例，发生率为29.0%；术后3个月出现POCD为7例，发生率为7.0%。与一项持续性的调查结果相类似，在1 218例非心脏手术患者中，术后7 d POCD的发生率为25.8%，术后99 d为9.9%[4]。

目前，POCD发病机制尚未完全明确，国内外学者认为是由多种因素共同作用引起，比如麻醉、药物、手术创伤等[1]。Xu等[5]认为高龄、低浓度七氟醚麻醉、主动脉阻断时间是引起中国人非冠脉搭桥术POCD的危险因素。本研究结果显示，七氟醚麻醉、术后疼痛程度是引起腹腔镜广泛性子宫切除术患者术后7 d的危险因素。Tang等[6]研究发现，与丙泊酚麻醉相比较，七氟醚麻醉易导致术后早期POCD的发生。而Kawano等[7]研究发现酮洛芬与吗啡术后镇痛均可减少动物实验中POCD的发生，揭示术后疼痛可引起POCD发生。同时，本研究中，家庭因素(是否独居)是此类患者术后3个月POCD的危险因素。Radtke等[8]研究发现麻醉方式(七氟醚或丙泊酚)并不是独立的危险因素，不影响术后3个月POCD的发生。但Shoair等[9]发现术后3个月POCD发生率为15.9%，七氟醚麻醉是术后3个月POCD的危险因素之一，主要是由于其研究对象是65岁及以上的患者，而本研究对象是35～65岁之间的女性患者，有可能导致两者研究结果不一致。此前多项研究[10-11]提示教育程度、年龄是POCD的危险因素，而本研究结果显示教育程度、年龄在此类患者不是导致POCD的危险因素，这可能是由于本研究选择的年龄段并不包括65岁以上的患者，同时教育程度中并没有文盲患者，排除了年龄跨度与教育跨度对POCD的影响。

综上所述，腹腔镜广泛性子宫切除术患者有发生POCD的风险，术后7 d POCD发生率较高，危险因素有七氟醚麻醉与术后疼痛，选择适当的麻醉用药及良好的术后镇痛可降低早期POCD的发生；家庭独居因素是患者术后3个月POCD发生的危险因素，适当社会关怀沟通有可能降低此类患者远期POCD的发生。

[1]Haseneder R,Kochs E,Jungwirth B.Postoperative cognitive dysfunction.Possible neuronal mechanisms and practical consequences for clinical routine[J].Anaesthesist,2012,61(5):437-443.

[2]Steinmetz J,Funder KS,Dahl BT,et al.Depth of anaesthesia and post-operative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2010,54(2):162-168.

[3]van Harten AE,Scheeren TW,Absalom AR.A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia[J].Anaesthesia,2012,67(3): 280-293.

[4]Haller CS,Stone WS,Walder B.Small but continuous progress in the research of preoperative and postoperative cognitive dysfunction [J].Eur JAnaesthesiol,2012,29(7):307-308.

[5]Xu T,Bo L,Wang J,et al.Risk factors for early postoperative cognitive dysfunction after non-coronary bypass surgery in Chinese population[J].J Cardiothorac Surg,2013,8(1):1-6.

[6]Tang N,Ou C,Liu Y,et al.Effect of inhalational anaesthetic on postoperative cognitive dysfunction following radical rectal resection in elderly patients with mild cognitive impairment[J].J Int Med Res, 2014,42(6):1252-1261.

[7]Kawano T,Takahashi T,Iwata H,et al.Effects of ketoprofen for prevention of postoperative cognitive dysfunction in aged rats[J].J Anesth,2014,28(6):932-936.

[8]Radtke FM,Franck M,Lendner J,et al.Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decreases the rate of postoperative deliri-um but not postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth, 2013,110(3):98-105.

[9]Shoair OA,Grasso Ii MP,Lahaye LA,et al.Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery:A prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(1):30-36.

[10]Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int,2014,111(8):119-125.

[11]许德奖,杨威,赵国栋.丙泊酚与气体麻醉对老年患者术后认知功能障碍的影响:Meta分析[J].南方医科大学学报,2012,32(11): 1623-1627.

Risk factors analysis for postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.

LU Li-ren1,GUO Cui-rong2.ZHENG Ying-jin1,MO Ping1,ZHAO Li-zhen1,WANG Zhi-qiang2. 1.Department of Anesthesiology,Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528000,Guangdong, CHINA;2.Department of Anesthesiology,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,Guangdong, CHINA

Objective To screen the risk factors for postoperative cognitive dysfunction(POCD)in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.MethodsOne hundred patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy in Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University and Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital from January 2014 to March 2015 were included.The surgical history,general anesthetics,education,home environment (whether to live alone),body mass index(BMI),age,duration of anesthesia,dosage of sufentanil,postoperative blood hematocrit(Hct),the time for regaining orientation,agitation during recovery period of anesthesia and postoperative pain degree were recorded.The cognitive function test of patients was assessed by mini-mental state examination(MMSE)at 7 days(early period)and 3 months(later period)after surgery.Z scoring method was used to determine the POCD,and its occurrence was recorded.Patients were administrated with propofol(n=50)or sevoflurane(n=50),and the patients were divided into POCD group or non-POCD group according to whether patients with POCD.Logistic regression analysis was conducted to screen the risk factors of POCD with statistically significant differences between the groups.ResultsThe incidence of POCD at early period was 29.0%.Surgical history,BMI,age,anesthesia methods,Hct,the time for regaining orientation,postoperative pain degree were performed logistic regression analysis between the two groups, and results showed that sevoflurane anesthesia(OR=2.8121,95%CI=1.099-7.240)and postoperative pain(OR=2.292,95%CI= 1.129-4.654)were the significant risk factors for POCD at early period.The incidence of POCD at later period was 7.0%. The education and ratio of living alone was performed logistic regression analysis between the two groups,and results showed that living alone(OR=5.517,95%CI=1.010-30.126)was the significant risk factor for POCD at later period.ConclusionSevoflurane anestlesia and postoperative pain are the significant risk factors for early POCD in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy,and living alone is the long-term risk factor for POCD after surgery.

Postoperative cognitive dysfunction(POCD);Radical hysterectomy;Laparoscopic;Risk factors

R713.4+2

A

1003—6350（2016）19—3164—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.023

2016-04-06)

广东省佛山市医学类科技攻关项目(编号：2014AB000602)

陆立仁。E-mail：llremail@126.com.