英国老年人院居照料服务的角色转变及其启示



英国老年人院居照料服务的角色转变及其启示

卫大可金虹

(哈尔滨工业大学建筑学院，黑龙江哈尔滨150001)

〔关键词〕英国；老龄化；院居照料；机构养老；养老设施

第一作者：卫大可(1971-)，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事老年人建筑设计研究。

院居照料作为机构养老的主要形式，需要为入住养老机构的老年人提供长期住养及照护服务，一直以来在世界各国社会养老服务中都发挥着重要作用。我国为应对快速发展的人口老龄化，正在大力建构以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，今后一段时期内将会大量建设养老院、老年护理院等机构养老设施，需要借鉴国外的先进经验。英国是世界上最早开展老年人院居照料服务的国家，其起源可追溯到近代收容贫困人口的济贫院时期，至今已有数百年历史。20世纪中期以来，随着人口老龄化程度的不断提高，社会需求的不断变化，英国院居照料服务的社会角色也发生明显转变。本文旨在通过对英国当代老年人院居照料服务的社会角色进行分析，为我国机构养老设施建设提供借鉴和启示。

1英国老年人院居照料服务的角色转变

二战后，英国推行福利国家建设，由政府大量兴建机构养老设施，把老年人集中起来共同生活，并提供免费的院居照料服务。由于主导思想存在偏差，缺乏区分医疗照护与社会关怀的界线，片面强调机构养老具有的专业护理优势，忽视社区照料的社会作用，导致当时有许多身体状况仍然相对较好的老年人长期住在养老院或医院，而一些真正需要入住的老年人却因床位不足只能留在家里，并且人们还发现长期住在养老院远离社区对老年人的身心健康不利。20世纪70年代石油危机爆发，西方国家战后经济高速增长期结束，同一时期，英国65岁以上老年人比例达到14%〔1〕，进入老龄社会。公共财政负担进一步加重，由政府包办的高社会福利难以为继，社会福利制度改革势在必行。

从20世纪80年代开始，英国遵循社会福利社会化、多元化的原则，在社会福利领域引入“准市场化”机制，政府尽可能减少扮演服务提供者的角色，而让私营部门直接充当服务提供者，通过私营化和市场化将福利国家改造为福利社会。即便如此，政府依然发挥着重要作用，政府是社会服务的主要购买者、政策法规的制定者与监督者。社会服务的支出实际上绝大部分来自政府预算，私营和第三方(志愿者)组织的服务依旧在政府的计划之内。以此为契机，英国私营老人护理院的数量迅速增长，在全部社会养老服务中的份额明显增加，由此带动接受院居照料服务的老年人总数大幅增长。据统计，在1980年英国地方政府提供63%的院居照料床位，私营部门提供17%，但到了2002年，两者的市场份额正好发生翻转，此后这一趋势一直持续〔2〕。在私营部门的带动下，英国院居照料总床位数也出现大幅增长，替代大量的英国国家卫生服务体系(NHS)医院床位。 1987/88年到2009/10年，NHS为老年人和精神病病人提供的院居照料床位数减少了60%，与之形成鲜明对比的是，在1985~2005年，机构养老设施中的医护床位激增了360%〔3〕。私营老年护理院和养老院在20世纪80年代的快速扩张，主要诱因是政府允许用补充福利金为入住的老年人全额付费，这一政策鼓励大量有照护需求的老年人搬进私营机构。1996年，英国院居照料服务的总规模达到峰值，共拥有床位约57.6万张〔4〕，之后数量有所下降。目前，英国65岁以上老龄人口已超过1千万，老龄化比率接近17%，其中有4%左右长期接受院居照料服务〔4〕，这一数字明显低于发达国家的平均水平。

随着私营部门的介入，大规模连锁经营成为英国院居照料行业的总体发展趋势，而独立经营的个体或家庭式小型养老院在逐渐减少。到2005年，英国规模最大的11个院居照料服务组织拥有或运营20%的机构养老设施及30%的院居照料床位，但机构养老设施的单位规模没有明显扩大，到2010年平均床位数也仅为25床〔5〕。就各种类型的机构养老设施而言，地方政府承办的养老院单位规模最大，然后依次是私营、志愿者组织和NHS，而老年护理院的平均规模要大于养老院，前者是后者的2倍多〔6〕。

此外，英国也注重发挥社区照料在社会养老服务中的作用，以满足老年人的不同需求，并缓解院居照料服务的压力。1990年《全民健康与社区照料法案》正式颁布，该法案明确规定由地方政府专款专案执行社区照料，要在社区内对老年人提供服务和供养，内容包括生活照料、物质支持、心理支持、整体关怀，并对地方政府和第三方(志愿者)组织在社区照料中的作用重新界定〔7〕。随着该法案的推行，社区照料中的日间照料、居家照料和现场工作服务得到迅速发展，主要承担对老年人的社会关怀职能，成为英国社会养老服务的重要内容。至此，英国建立起在服务职能方面由院居照料和社区照料相互补充，在营运主体方面由政府、私营和志愿者组织三方并存的社会养老服务体系。以此为依托，英国院居照料服务进入新的发展阶段。

2英国接受院居照料服务的老年人现状

进入21世纪，英国院居照料的服务范围进一步收窄，主要为老年人提供医疗照护服务，定位目标也更加明确，入住者主要为生活不能自理、长期患病或身体衰弱的高龄老人，许多老年人在养老院或老年护理院走完生命的最后旅程。与养老院相比，老年护理院更受青睐，接收近3/4的院居老人，许多原来需要入住医院的老年人向护理院和能提供较好医疗照护服务的养老院转移，其中绝大部分入住者对照护服务有“高支持需求”。“高支持需求”人员包括：老年痴呆症、精神错乱、具有挑战性的行为、大小便失禁、重度听力或视力受损、行动完全依赖他人。“高支持需求”老人的界定标准与我国对完全失能老人的界定标准基本相同。另外，院居照料也为精神疾病老年人提供特殊照护，英国超过半数的老年痴呆症患者住在机构养老设施中，近年来对此类床位的需求还在不断增长。通过英国第二大医疗照护服务组织Bupa Care Home对入住老年人所做的人口普查数据。可以更直观地了解目前接受院居照料服务的老年人现状(表1、表2)〔7〕。

表1　Bupa 人口普查对入住老年人基本情况的

表2　Bupa人口普查对入住老年人健康状况的

3英国经验对我国机构养老设施建设的启示

自从1999年我国进入老龄化社会以来，老年人院居照料服务得到快速发展，但仍存在不足。截止2012年，我国各类养老机构4.2万家，床位381万张，占65岁以上老年人口的3.1%，但入住率不足70%，收养各类人员262万人〔8〕。同年，我国失能老人(包括完全失能和部分失能)达到3 600万，其中约600万人有意愿入住机构养老设施〔9〕，但护理型床位严重不足，各地公办社会福利院数量有限，同时要承担多重社会职能，养老床位普遍一床难求，而民办养老院中仅有15%左右以提供“康复护理”服务为主〔10〕，远不能满足失能老人的长期护理需求。与机构养老相比，我国社区养老服务发展更显滞后，到2010年我国仅建成含日间照料功能的综合性社区服务中心1.2万个，留宿照料床位1.2万张，日间照料床位4.7万张〔1〕。由于日间照料中心、托老所、星光老年之家、互助式社区养老服务中心等社区养老设施的匮乏，老年人对社会养老服务的选择范围受到限制，这种供给与需求的不对称进一步加剧院居照料床位的紧张。

3.1建多少——统筹规划总量如果同样以65岁以上老龄人口为基数，我国目前每千名老人拥有的院居照料床位已超过30张，预计在“十二五”期间还将新增各类养老床位342万张〔1〕，实现此目标后我国每千名65岁以上老人拥有的养老床位将接近50张。但按照目前的建设模式，是否能从根本上扭转我国养老服务总量不足的局面仍不容乐观。英国之所以能凭借占老龄人口总数4%左右的床位较好地担负起机构养老的社会职能，主要原因在于建立相对完善的社会养老服务体系，充分利用各类老年人照料服务的优势，尤其是发挥社区照料中的日间照料和居家照料服务的重要作用，既大量减少机构养老设施建设所需的高额资金投入，减轻政府和个人为院居服务所支付的费用，又根据各类老年人的不同需求，把主要需要社会关怀和没有高支持需求的老年人分流到社区照料中，让院居机构专注于提供医疗照护服务，最终实现经济效益和社会效益的双赢。由此可见，解决我国现阶段养老床位不足要在社会养老服务体系的整体框架下，对居家养老、社区养老和机构养老的需求量进行统筹规划，实现各类社会养老服务的优势互补，避免出现对机构养老设施的低水平盲目建设，这样才能取得事半功倍的效果。

3.2建多大——控制单位规模英国机构养老设施的单位平均规模为25张床，较小的规模有利于消除“机构化”氛围，提高整体环境质量。以英国最大的养老服务提供商Southern Cross Healthcare为例，其主要为生活不能自理的老年人提供健康照护服务，在2006年占全英市场份额的8.1%，拥有527家养老院和老年护理院，单位平均规模为52张床〔10〕。而位于社区中采用“家庭化”服务模式的养老院则更小，单位规模往往仅有十几个床位，此类小型机构数量众多，而且多实行连锁经营。相比之下，我国院居养老设施的单位规模较大，按照2012年养老机构总量和总床位推算，单位平均规模超过90张床，一些省、市级社会福利院更是达到数百床规模，入住的老年人过着类似集体宿舍式的生活，环境质量令人堪忧。规模大的优势在于方便管理，有利于形成规模效益从而降低运营成本，而缺点则是会因为老年人过于集中而缺乏活力，环境氛围过于“机构化”让老年人心理难以承受，选址也往往要远离社区甚至远离市区。解决这些问题可以效仿英国，将单位养老设施的规模相对缩减，转而以连锁经营的方式实现规模效益，并通过“去机构化”提高整体环境质量，改善入住老年人的生活品质。

3.3为谁建——明晰服务定位医疗照护已成为英国老年人院居照料服务的主要内容，让有限的机构养老设施资源得到优化配置。相比之下，目前我国院居照料服务的定位尚不清晰，结构存在不合理，总体上仍同时兼顾社会关怀和医疗照护双重职能，且前者的比重明显高于后者，机构养老设施大多是为老年人提供长期住宿服务的供养型养老院，入住者中相当一部分身体健康状况较好且生活能够自理，而侧重医疗照护的养护型和医护型老年护理院所占比例较低，床位严重不足。我国应借鉴英国经验，按照老年人需求的迫切程度进一步明晰院居照料服务的定位，应把完全失能老人，长期患病或身体衰弱的高龄老人及患有老年痴呆症等精神疾病老年人作为优先服务对象，并对入住者的身体状况预先评估，有针对性地新建和改扩建既有机构养老设施，保证最大限度地发挥院居照料服务优势。

3.4由谁建——鼓励多元投资英国通过转变政府职能，引入“准市场化”运营机制，促进院居照料服务及机构养老设施建设的良性发展，与之前相比接受服务的老年人数量大幅增长，在缓解政府财政压力的同时，也取得良好的社会效益。在我国，由各地民政部门建设和管理的社会福利院、养老院和敬老院一直在社会养老服务中发挥重要作用。我国现阶段社会保障体系尚未建立完善及养老服务具有的社会福利性质，决定了政府部门的参与仍然不可或缺。但为更有利于调动社会资源，也应把社会养老服务由政府包办转变为政府主导全社会共办，政府逐步退出经营性老龄事务领域，更多用购买服务的方式继续发挥对“三无”老人、“五保户”老人、特困老人养老的“托底”作用，进而把主要精力转移到老龄社会政策制定及对社会养老服务进行评估和监管方面。同时，也应积极推进养老服务的运营机制改革，探索多元化、社会化的投资建设模式和金融信托管理，鼓励民间资本甚至外资进入养老服务业，推动机构养老设施建设满足不同层次老年人需求。

综上，英国与我国的人口老龄化总体状况差异主要表现在：英国早于我国70年进入老龄化社会，人口老龄化程度明显高于我国，社会经济发展水平特别是人均国民生产总值也大幅领先；而我国的突出问题在于老龄化发展速度快，老龄人口规模庞大，及“未富先老”对老龄化准备不充分等。因此，我国机构养老设施建设不可能完全照搬英国的现有模式，也不能重走其发展道路，而是要有针对性地学习和借鉴其先进经验，立足国情，科学统筹应对人口老龄化带来的挑战。

4参考文献

1中国老龄事业发展“十二五”规划〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zwgk/2011-09/23/content_1954782.htm

2Bowman C,Whistler J,Ellerby M.A national census of care home residents〔J〕.Age Ageing,2004;33(6):561-6.

3Lievesley N,Crosby G,Bowman C.The changing role of care homes〔R〕.London:Bupa and Centre for Policy on Ageing,2001:35-9.

4Buisson L.Age UK estimate calculated from care of elderly people market survey 2012/13〔R〕.London:Center for Policy on Ageing,2013:61-5.

5Personal social services adult social care survey,Endland-Provisional 2010-11〔R〕.Leeds:NHS Information Center,2011:113-7.

6Bernard M,Phillips J.The social policy of old age〔R〕.London:Center for Policy on Ageing,1998;15-8.

7A profile of residents in Bupa care homes:results from the 2012 Bupa census〔R〕.London:Centre for Policy on Ageing,2012:73-7.

8中华人民共和国2012年国民经济和社会发展统计公报〔EB/OL〕.http：//www.stats.gov.cn/tjshujia/zjxs/t20130427_40289359.htm.

9吴玉韶.中国老龄事业发展报告〔R〕.北京：社会科学文献出版社，2013:1-24.

10社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zwgk/2011-12/27/content_2030503.htm.

〔2014-09-22修回〕

(编辑王一涵)

基金项目：黑龙江省应用技术研究与开发计划项目(GZ15A506)；黑龙江省博士后科研启动金(LBH-Q14072)

〔中图分类号〕TU-05

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0760-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.109