非体外循环下冠脉搭桥术的冠心病合并糖尿病患者麻醉管理及治疗效果

杜守峰

(南阳市中心医院心脏外科，河南　南阳　473009)



非体外循环下冠脉搭桥术的冠心病合并糖尿病患者麻醉管理及治疗效果

杜守峰

(南阳市中心医院心脏外科，河南南阳473009)

〔摘要〕目的非体外循环下冠脉搭桥术(OPCABG)的冠心病(CHD)合并糖尿病患者麻醉管理及临床治疗效果分析。方法CHD伴糖尿病患者92例中将接受OPCABG的49例设为观察组，接受体外循环冠状动脉搭桥术(CCABG)的43例作为对照组。结果观察组平均血压(MBP)显著低于对照组(t=3.155,P=0.002)。观察组动脉血氧含量(PaO2)显著高于对照组(t=9.394,P<0.001)；观察组术前、中、后中心静脉压(CVP)(F=188.1，P<0.001)、平均动脉压(MAP)(F=30.96，P<0.001)差异显著；术中MAP水平、CVP水平显著高于术前准备和分别低或高于胸腔缝合后(P<0.05)；观察组手术时间(t=16.42，P<0.001)、失血量(t=7.310，P<0.001)、支架数目(t=3.309，P=0.001)、术后24 h引流量(t=11.570，P<0.001)水平显著高于对照组；观察组血清中血肌酐(Cr)(t=2.691，P=0.009)、白细胞介素(IL)-6(t=7.974，P<0.001)、IL-8(t=9.943，P<0.001)和IL-10(t=3.241，P=0.002)显著高于对照组；观察组血清中IL-10与IL-6呈现正相关(r=0.322,P=0.024)，IL-10与IL-8呈现显著正相关(r=0.491,P<0.001)；利用Kaplan-Meier法分析生存情况发现，观察组较对照组生存率明显提高(93.88%,46/49 vs 76.74%,33/43;Log-rankχ2=3.909,P=0.048)。结论OPCABG加强麻醉管理可以降低前负荷，控制心率，维持血流动力学稳定。OPCABG可以减少手术创伤和并发症的发生，降低体外循环引起的炎症反应对心肌的损伤，患者预后良好。

〔关键词〕冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉旁路移植术；体外循环下冠状动脉旁路移植术；非体外循环冠状动脉搭桥术

第一作者：杜守峰(1978-)，男，主治医师，主要从事心血管麻醉研究。

冠心病(CHD)是由于机体冠状动脉粥样硬化或冠状动脉发生功能性改变导致血管狭窄、堵塞，心肌供氧不足而引起的一种缺血性心脏病〔1〕。1979年世界卫生组织将CHD分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5种临床类型〔2〕，其中以心绞痛和心肌梗死较为常见。CHD一般发生于40岁以上的人群中，男性较为高发〔3〕。高脂高热量饮食、糖尿病、肥胖、过量饮酒都是导致CHD发生的危险因素〔4〕。本研究对进行体外循环(CCABG)和非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)的CHD伴糖尿病病人术后相关指标的分析，旨在探究影响此类病人预后的相关因素。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2014年12月我院接受治疗的CHD伴糖尿病患者92例，将接受OPCABG的49例设为观察组，其中男28例，女21例，平均年龄(64.2±9.7)岁。将接受CCABG的43例作为对照组，其中男26例，女17例，平均年龄(62.8±7.2)岁。两组性别比例、年龄、体质指数(BMI)、高血压史、吸烟及饮酒史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组一般临床资料比较±s)

1.2麻醉方法术前一晚嘱患者使用β受体阻断剂，停用降糖药和激素。术前肌注0.2 mg/kg吗啡和东莨菪碱0.3 mg，保持患者呈嗜睡状态进入手术室。患者进入手术室后，肌注依托咪酯0.15 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，使用1%利多卡因对咽喉和气管进行表面麻醉，以减轻插管反应。整个过程中使用面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸记录呼吸频率，使用心电监测仪记录患者心率、血压、氧合情况。观察组开放外周静脉，局麻后对桡动脉穿刺，监测连续动脉压(AMP)，穿刺患者颈内静脉后使用三腔导管记录中心静脉压(CVP)。麻醉过程使用芬太尼、维库溴铵逐步泵入，吸入七氟烷(1%)和肌注丙泊酚维持麻醉效果和深度，密切观察血气和电解质变化，避免出现不良反应。注意麻醉期间维持患者体温、红细胞比容(HCT)、全血凝固时间。

1.3检测方法取两组术后静脉血5 ml，离心去上层血清置于-20℃下冷冻保存。采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)测定血清中血肌酐(Cr)、白细胞介素(IL)-6、IL-8和IL-10含量。

1.4统计学方法利用Kaplan-Meier法分析生存情况，采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组术中麻醉相关监测指标比较观察组平均血压(MBP)、动脉血氧含量(PaO2)显著高于对照组(P<0.01)。两组心率、呼吸频率差异不显著(P>0.05)。见表2。

表2　两组术中麻醉相关监测指标比较±s)

2.2观察组手术过程中血流动力学指标变化情况比较手术前、中、后CVP、MAP差异显著(P<0.001)。术中CVP水平明显高于术前准备和胸腔缝合、MAP水平显著高于术前准备和低于胸腔缝合后(P<0.05)。见表3。

2.3两组术后其他临床资料比较观察组手术时间、失血量、支架数目、术后24 h引流量水平显著低于对照组(P<0.01)。两组住院时间、入住ICU时间差异不显著(P>0.05)。见表4。

2.4两组术后24 h血清学指标比较观察组血清中Cr、IL-6、IL-8和IL-10水平显著低于对照组(P<0.01)。见表5。

2.5观察组血清中炎症因子IL-10与IL-6、IL-8相关性分析观察组患者血清中IL-10与IL-6呈现正相关(r=0.322,P=0.024)，IL-10与IL-8呈现显著正相关(r=0.491,P<0.001)。见图1。

表3　观察组手术过程中血流动力学

与术前比较：1)P<0.01

表4　两组术后其他临床资料比较±s)

表5　两组术后24 h血清学指标的差异

图1　观察组血清中炎症因子IL-10与IL-6、IL-8相关性

2.6两组生存情况比较观察组较对照组生存率明显提高(93.88%,46/49 vs 76.74%,33/43;Log-rankχ2=3.909,P=0.048)。见图2。

图2　两组生存曲线

3讨论

冠状动脉搭桥术也叫冠状动脉旁路移植术(CABG)，可以利用患者机体的血管或替代物将狭窄或堵塞的动脉远端连接到主动脉上，可以为缺血性心肌重建血运通道，提高心肌的供氧和供血能力，改善心肌功能，减轻或缓解CHD不良预后，提高患者生活质量〔5〕。冠状动脉搭桥术现在已经成为CHD治疗的有效方法之一，按照是否在体外循环下进行手术，又可以将冠状动脉搭桥术分为CCABG和OPCABG〔6〕。OPCABG可以在患者心脏跳动情况下完成搭桥手术，与CCABG相比，具有手术时间缩短，手术创口较小，并发症少，预后良好，减轻CCABG引起炎症反应对心肌的损伤，进一步提高手术的成功率〔7,8〕。

OPCABG麻醉管理对手术麻醉的成功作用巨大，首先维持心脏前负荷水平，控制心脏的前负荷，保持较低的血容量可以降低心肌的耗氧量，增加心肌灌注压，防止心肌缺血。其次，防止心律失常，手术中维持心率在40~60次/min，手术中对心脏的刺激往往影响血流动力学指标的变化，从而引起患者发生心律失常，手术中可以使用强效β受体阻断剂控制心率并维持患者体温。再次，监测全血凝固时间动态变化，防止发生凝血，造成心肌损伤。最后还要控制患者尿量，密切观察尿中电解质的变化，防止患者出现低血钾，诱发患者心律不齐，其中以室颤最常见。IL-6是一种炎症反应介质，协同集落刺激因子激活T细胞和成纤维细胞，增加自然杀伤细胞和裂解能力，引起血管炎性反应，造成局部血管损伤和全身免疫反应〔9〕。IL-8由单核-巨噬细胞分泌，可以激活中性粒细胞使细胞形态发生变化，释放相应的活性物质，从而引起局部炎症反应〔10〕。IL-10能够抑制前炎症细胞因子产生，是一种抗感染细胞因子，可以抑制IL-2和肿瘤坏死因子(TNF)-α生成。本文说明麻醉前给予β受体阻断剂和硝酸酯类的药物可以降低心率、扩张动脉血管，进一步控制血压。OPCABG术中患者麻醉效果和血容量不足容易导致出现血流动力学指标的变化，手术中慎重选择心血管药物，改善心功能维持循环稳定。OPCABG可以缩短手术时间，减少手术创伤和并发症的发生，支架数量减少可以进一步降低手术费用。本文说明行CCABG的CHD伴糖尿病患者预后良好。

4参考文献

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〔2014-12-17修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：河南省科技厅项目(No.122102310076)

〔中图分类号〕R654.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0666-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.068