分子分型对老年乳腺癌TE新辅助化疗疗效及预后的预测价值

张惠灏　朱有志　吴坤琳　王宗财　陈　玲　孔令君　庄和珠　王燕钦　陈祥锦

(福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科，福建　福州　350005)



分子分型对老年乳腺癌TE新辅助化疗疗效及预后的预测价值

张惠灏朱有志吴坤琳王宗财陈玲孔令君庄和珠王燕钦陈祥锦

(福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科，福建福州350005)

〔摘要〕目的探讨分子分型对老年乳腺癌多西他塞联合表柔比星(TE)新辅助化疗的临床疗效及预后的预测价值。方法对126例行TE新辅助化疗的老年乳腺癌患者的癌组织标本行免疫组织化学检测，依据雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体-2(HER2)表达情况及Ki67，将乳腺癌分三阴型、HER2过表达型、Luminal A型、Luminal B型，分析不同分子分型患者病理完全缓解率(pCR)的差异，比较不同分子分型患者术后无病生存时间和总生存时间。结果乳腺癌分子分型各组pCR依次为三阴型、HER2过表达型、Luminal A型和Luminal B型，三阴型及HER2过表达型者临床总有效率高于Luminal A亚型和Luminal B亚型(P<0.05)，Cox回归显示分子亚型为乳腺癌临床疗效的独立危险因素，以三阴型为对照，Luminal A型、Luminal B型的OR值分别为1.885、2.317。Log-rank检验Luminal A型患者OS、DFS值均高于三阴型(χ2=3.176，P=0.032；χ2=3.743，P=0.029)。结论以ER、PR、HER2、Ki67为依据的乳腺癌分子分型可能是老年乳腺癌TE新辅助化疗后pCR、OS、DFS的预测指标。

〔关键词〕乳腺癌；新辅助化疗；分子分型；预后

第一作者：张惠灏(1974-)，男，硕士，主治医师，主要从事乳腺癌临床及基础研究。

新辅助化疗(NAC)在局部晚期乳腺癌综合治疗中具有降低乳腺癌分期、提高根治性手术和保乳手术成功率，减少术后化疗耐药性等优势。NAC后达到病理完全缓解率(pCR)的患者可获得更长的生存期〔1〕。寻找能早期预测NAC疗效的预测指标将对提高乳腺癌的预后有重要的价值。但由于乳腺癌为高度异质性的恶性肿瘤，即使具有相同临床分期、组织学形态特征的患者，在其分子遗传学改变上也表现为不同的生物学行为，从而导致对治疗的反应性及预后的差异〔2〕。应用表达谱基因芯片技术，乳腺癌可分为4个不同的分子亚型(Luminal A型、Luminal B型、HER2过表达型和三阴型)，不同分子亚型的乳腺癌，其流行病学因素、疾病自然发展历程和治疗的敏感性各不相同〔3〕。然而，由于花费高及技术难度大等原因，乳腺癌基因谱分类的应用受到限制。在临床中，根据免疫组化(IHC)所得的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体2(HER2)和Ki67的分子分型应用更为广泛，二者所得的结果类似〔3〕。国外研究发现，不同分子亚型的乳腺癌患者对化疗的敏感性存在差异，且预后也不尽相同，其对患者疗效和预后的评估提供临床指导〔4〕。本研究选取了临床Ⅲ期、行多西他塞联合表柔比星(TE)NAC的老年乳腺癌患者为研究对象，依据IHC结果将患者分为不同的分子亚型，比较不同分子亚型乳腺癌患者对TE方案NAC的疗效，并评估其对预后的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2007年1月至2011年12月福建医科大学附属第一医院收治的局部晚期老年乳腺癌患者纳入标准：年龄60~70岁，根据乳腺癌临床病理分期(AJCC)标准第7版临床分期为Ⅱ～Ⅲ期病人。排除标准：排除炎性乳腺癌、髓样癌等特殊病理类型乳腺癌。共收集到126例病人资料，均为女性，平均年龄(68±7)岁，均为绝经后患者。化疗前乳腺局部肿瘤直径为4~12 cm，平均(6.8±1.3)cm。

1.2化疗方案所有患者行TE方案NAC。化疗前1天起口服地塞米松16 mg，1次/d，连用3 d，第1天给予多西他赛75 mg/m2(由齐鲁制药公司出品)静脉滴注，表阿霉素75 mg/m2(浙江海正药业公司出品，商品名：艾达生)静脉推注，根据患者的身体情况适当调整剂量。每个周期间隔时间为21 d，每周期辅助化疗前及化疗第3、7、10天复查血常规，第7天复查肝肾功能，白细胞低者予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)辅助治疗。每隔2个化疗周期及手术前行临床体检、乳腺彩超或乳腺钼靶检查进行临床疗效评估。完成术前NAC 2~6个周期后根据患者的具体情况行乳腺癌改良根治术，并行病理学检查评估其疗效。术后完成剩余疗程的化疗。根据确诊当年的最新版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，视个体病情补充内分泌治疗、放射治疗等。HER2阳性患者均未接受曲妥珠单抗治疗，NAC 2个周期后评估为病情稳定(SD)的患者予转行手术治疗。

1.3IHC分析及分子亚型化疗前空心针穿刺或麦默通活检的组织以及NAC后手术切除的标本，均在我院病理科经过标准的IHC方法测定肿瘤的ER、PR、HER2状态及Ki67，所有的IHC染色切片均采用光学显微镜进行观察，在10×40高倍视野下，随机选取5个视野，结果通过阳性细胞百分数来判定。

ER或PR≥10%的肿瘤细胞核内表达性激素受体标记定义为ER、PR阳性，HER2阳性细胞数≥10%，细胞膜或胞质染色呈淡黄色计为(+)。阳性细胞数≥10%，细胞膜或胞质染色呈黄色或深黄色计为()。阳性细胞数≥10%，细胞膜或胞质染色呈棕黄色、棕褐色计为()。结果判读：(-)～(+)为HER2阴性，()为HER2可疑阳性，(+～)为HER2阳性。若HER2可疑阳性时未进行FISH检测，则定为阴性。本研究中HER2阳性指免疫组化()或荧光原位杂交(FISH)技术检测阳性。HER2阴性指免疫组化(-)～(+)或FISH检测阴性。Ki67定位于乳腺癌细胞核，免疫组化染色后呈棕黄色、棕褐色颗粒。根据显微镜下观察时，以阳性细胞所占的百分比表示。

根据ER、PR、HER2及Ki67的不同表达状态，乳腺癌可分为4个不同的分子亚型〔3〕，Luminal A型：ER与PR阳性，HER2阴性，Ki67<14%；Luminal B型：①ER和(或)PR阳性、HER2阴性，Ki67≥14%，②ER和(或)PR阳性、HER2过表达或基因扩增时，任何Ki67；HER2过表达型：ER、PR阴性，HER2过表达或基因扩增；三阴型ER、PR、HER2均为阴性。

1.4临床疗效评价NAC前、手术前均行临床查体、乳腺彩超、钼靶、磁共振等，同一患者采用同一种测量方法进行前后比较，以乳腺原发肿瘤为可测量靶病灶，记录其最大直径线长度为基线。以2009年修订的实体肿瘤疗效评价标准(RECIST 1.1版)评价NAC疗效，疗效按实体瘤RECIST评价标准，完全缓解(CR)：分为cCR和pCR，cCR为临床检査肿瘤完全消失，pCR为原发肿瘤及区域淋巴结均无残留浸润性癌细胞；临床部分缓解(PR)：肿瘤最大径之和减少>30%；病情稳定(SD)：肿瘤最大径之和减小未达PR，增大未达PD；疾病进展(PD)：肿瘤最大径之和增大>20%或出现新病灶；总有效率包括完全缓解和部分缓解。其中完全缓解分为cCR和pCR。pCR指的是手术切除标本中肿瘤原发灶局部及区域淋巴结无浸润性癌细胞残留，但允许非浸润性癌细胞(如原位癌)残留，但是淋巴结查见孤立肿瘤细胞〔ypN0(i+)〕不包括在内。本研究中疗效判定：CR及PR的病例认为有效，SD和PD认为无效。病理疗效评价采用Miller & Payne 病理反应分级标准。

1.5随访观察所有患者术后第1天为随访期开始，至2013年9月止。所有患者通过门诊或电话随访，每3个月1次，经组织学检查和影像学检查明确是否复发或远处转移。胸壁局部、区域淋巴结及远处的肿瘤复发均为复发。对未按期随访者通过电话随访获得患者生存状况。明确患者无病生存时间(DFS)和总生存时间(OS)，DFS指从术后第1天开始至第1次复发或转移时间或末次随访时间，OS指从术后第1天开始至死亡或末次随访的时间。

1.6统计学方法应用SPSS17.0软件进行χ2检验、多因素Cox回归分析、Kaplan-Meier法分析和log-rank检验。

2结果

2.1不同分子分型乳腺癌患者的临床特征126患者中，三阴型19例(15.08%)，HER2过表达型26例(20.63%)，Luminal A型38例(30.16%)，Luminal B型43例(34.13%)，各分子亚型在年龄、肿瘤大小、淋巴结状况、临床分期等方面均无统计学意义(P>0.05)，但在病理反应和临床反应间各分子亚型间存在差异(P<0.05)。见表1。

2.2不同分子亚型乳腺癌患者对TE方案NAC的临床疗效比较126例患者中有27例患者获得pCR，99例患者化疗后仍有癌残留。三阴型及HER2过表达型的pCR率分别为42.11%、30.77%，明显高于Luminal A亚型的13.16%和Luminal B亚型的4.65%。所有患者中临床总有效率(CR+PR)为72.22%，三阴型及HER2过表达型者分别为94.74%、80.77%，

表1　不同分子分型乳腺癌患者的临床特征〔n(%)〕

1)采用Fisher'确切概率法，Monte Carlo检验；与三阴型比较:2)P<0.05;与HER2过表达型比较:3)P<0.05高于Luminal A型的63.16%和Luminal B型的55.91%(P<0.05)。Luminal A型和Luminal B型中分别有2例、1例患者化疗过程中为PD，其余病例均为SD。以患者肿瘤大小、分子亚型、淋巴结状态等因素为自变量，DFS状态与否为因变量(CR=0，非CR=1)，建立Cox回归模型，结果显示淋巴结状态(阴性=0，阳性=1)、分子亚型(亚变量化)为乳腺癌临床疗效的独立危险因素，淋巴结状态的OR值为2.275，95%CI=1.364～4.260，以三阴型为对照，HER2过表达型、Luminal A型、Luminal B型的OR值分别为0.761、1.885、2.317，95%CI为0.554~1.683，1.115~2.347，1.479~3.691。

2.3不同分子亚型乳腺癌患者的预后生存状况比较三阴型、HER2过表达型、Luminal A型和Luminal B型的OS分别为57.89%、69.23%、86.84%和81.40%，DFS分别为42.11%、53.85%、71.05%和60.47%。结合log-rank检验结果，Luminal A型患者OS、DFS值均高于三阴型(χ2=3.176，P=0.032，χ2=3.743，P=0.029)。根据激素受体差异将Luminal A型及Luminal B型合并视为Luminal型，HER2过表达型及三阴型合并视为non-Luminal型，运用Kaplan-Meier法分析，经log-rank检验发现，相比non-Luminal型，Luminal型的DFS(χ2=4.754，P=0.017)和OS(χ2=6.916，P=0.009)均有明显优势。见图1，图2。

图1　不同分子亚型乳腺癌患者总生存曲线及无病生存曲线

图2　non-Luminal型、Luminal型乳腺癌患者总生存曲线及无病生存曲线

3讨论

乳腺癌是一类在临床表现、组织学形态、分子分型上均具有强异质性的恶性肿瘤。因此，运用分子生物学技术检测不同分子表达的差异，筛查能预测pCR的有效预测因子，对提高化疗的有效率、改善患者预后和乳腺癌个体化治疗的实现具有重要意义。乳腺癌的分子分型包括Luminal型。其又分为Luminal A型和Luminal B型，该型的乳腺癌几乎均有ER所诱导的增殖效应，且 ER(+)组基因表达情况与乳腺腔上皮细胞表达相似。HER2过表达型以HER2表达阳性为特征，而激素受体及HER2均为阴性。乳腺癌分子分型流行病学研究显示，Luminal A型乳腺癌发病率最高，占44.5%，三阴型及HER-2过表达型发病率分别为14.7%和17.1%，而Luminal B型为7.8%〔5〕。其中三阴型乳腺癌的发病率与年龄相关，分别在35岁以下和51～65岁为两个年龄高峰〔6〕。老年妇女绝经期后体内激素水平发生变化是其根本原因〔7〕，该年龄段乳腺癌患者存在雌激素受体呈低至中度表达，而雌激素增殖相关基因则相对高表达的现象。

研究显示，ER、PR、HER2、Ki67的表达水平与乳腺癌NAC的临床疗效具有相关性〔8〕，但其对pCR的预测价值却存在不确定性。回顾文献发现，Chen等〔9〕对不同分子分型的乳腺癌采用不同的化疗方案后发现，Basal-like即三阴型和HER2过表达型乳腺癌患者的pCR率相对较高，但预后相对较差〔10，11〕。在吴家豪等〔7〕的研究中，接受了TE方案NAC的乳腺癌患者同样存在pCR高而预后较差的现象。该现象可能与Luminal型属于内分泌治疗敏感性肿瘤有关，三阴型和HER2(+)亚型患者行TE化疗方案仅能体现其全身治疗的效果，而Luminal型除了化疗效果外，还可从内分泌治疗中获益，其中LuminalA型HER2表达阴性，内分泌治疗疗效明显优于LuminalB型，在各亚型乳腺癌中预后最佳。另外，三阴型和HER2过表达型由于存在高表达的增殖相关基因、核分级较高以及容易侵犯脉管等特点，致其本身恶性程度较高，也是导致患者预后相对较差的原因〔10〕。同时也提示内分泌治疗的敏感性与ER 水平呈正相关，ER、PR阴性的患者对化疗似乎更敏感，肿瘤细胞更容易被化疗药物杀灭。

绝经后乳腺癌在70岁左右达发病率最高峰，虽然手术切除治疗乳腺癌是目前的主要治疗手段，但术后实施辅助化疗还是内分泌治疗更适合仍存在争议〔11〕。研究发现〔12〕，TE方案NAC可获得较高的缓解率，通过抑制P13K通路的关键蛋白pKAT的表达来抑制乳腺癌细胞的增殖，从而发挥治疗作用〔13〕。总之，在NAC中加入分子靶向治疗将是今后治疗乳腺癌的全新的发展方向。结合本研究，由于三阴型患者对内分泌治疗无效，靶向治疗也尚无理想靶点。因此，应寻找新的治疗靶点来改善患者的预后。

4参考文献

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10Cheng HT，Huang T，Wang W，etal.Clinicopathological features of breast cancer with different molecular subtypes in Chinese women〔J〕.J Huazhong Univ Sci Technol〔Med Sci〕，2013；33(1)：117-21.

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13曾峰，谭永嘉，曾庆良.TE 方案新辅助化疗在乳腺癌治疗中的应用观察及机制探讨〔J〕.山东医药，2012;52(2)：62-3.

〔2015-03-10修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：陈祥锦(1966-)，男，硕士，主任医师，主要从事乳腺癌临床及基础研究。

基金项目：国家临床重点专科建设项目经费资助(No.国卫办医函〔2013〕544号)

〔中图分类号〕R655.8

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0629-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.051

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