老年人泛焦虑症的认知行为治疗

刘得伟　赵施竹

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院神经内科，河南　鹤壁　458000)



老年人泛焦虑症的认知行为治疗

刘得伟赵施竹

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院神经内科，河南鹤壁458000)

〔摘要〕目的观察认知行为治疗(CBT)对老年泛焦虑症(GAD)的治疗效果。方法选取134例老年平均龄67岁，分为CBT组和强化简理治疗(EUC)组，初期治疗3个月，治疗后3、6、9、12、15个月进行随访。CBT组干预包括教育和认识、会谈、松弛训练、认知治疗、问题暴露与解决技巧训练、行为睡眠管理。EUC为2 w一次接受电话咨询进行安全教育和最低支持。主要观察指标包括烦恼程度和 GAD 程度，焦虑等级并存抑郁症状，生理/精神健康生活质量。结果与EUC组相比，CBT显著改善烦恼程度(P<0.001)、抑郁症状(P=0.02)、一般精神健康 (P=0.008)。GAD严重度两组差异无统计学意义(P=0.19)。意向治疗分析显示CBT反应率较EUC治疗组3个月时高(40.0%及21.9%，P=0.02)。结论与EUC相比，CBT可使老年GAD患者的烦恼程度、抑郁症状、一般精神健康得到更大改善。

〔关键词〕焦虑状态；抑郁；精神障碍；认知行为治疗

泛焦虑症(GAD)是生命晚期常见表现，发生率可达7.3%～11.2%〔1，2〕。生命晚期焦虑预示生理残疾增加〔3〕、记忆困难〔4〕、生活质量下降〔5〕、健康服务利用和死亡率增加〔6，7〕。多数伴有抑郁症状〔8〕。GAD通常先于precedes抑郁症状，提示其是重要的危险因素〔9〕。生命晚期焦虑一般采用药物治疗〔10〕，但与其相关的危险因素(如跌倒、髋部骨折、记忆问题)限制药物的应用〔11〕。老年患者也更喜欢心理干预〔12〕。初期认知行为治疗(CBT)研究主要是进行成组干预的理论探讨〔13,14〕，治疗效果相对较低(28%～45%)〔14〕。个体化CBT可改善治疗反应。本研究观察个体化CBT对老年GAD的治疗效果。

1资料和方法

1.1研究对象2005年6月至2008年12月，年龄≥60岁，进行焦虑筛查，采集患者的人口学资料，接受Mini-Mental State Examination〔15〕和Structured Diagnostic Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)〔16〕。GAD诊断根据Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)〔16〕。Mini-Mental State Examination计分< 24分患者予以排除，精神药物应用、精神疾病等亦予以排除。

1.3干预方法由有经验的治疗师提供CBT干预，共12 w。认知行为治疗包括教育和认识、会谈、松弛训练、认知治疗、问题暴露与解决技巧训练、行为睡眠管理〔20〕。接受EUC的患者在头3个月每2 w一次电话随访，由同一治疗师提供支持和安全检查。电话随访至少15 min。对患者的期望进行评估(0%=无改善，100%=完全改善)。

1.4统计学分析采用SAS9.2统计学软件行χ2和t检验。初步分析采用意向性治疗(ITT)，比较两组患者的长期结局。

2结果

2.1研究对象特征患者平均年龄67岁(95%CI，65.9~67.9岁)，女性占多数(75%，105/134)(表1)。中途退出患者(0~3个月)CBT组为5.9%，EUC组为21.9%(P=0.006)； 长期随访期间退出患者CBT组12.9%，EUC组9.4%(P=0.52)。两组患者总退出(3~15个月)，CBT组为18.6%，EUC组为31.3%(P=0.09)。

表1　研究对象的基本特征±s)

第一作者：刘得伟(1977-)，男，副主任医师，主要从事神经内科研究。

2.2两组患者治疗后各量表评分比较治疗后0～3 个月平均记分。ITT分析PSWQ值 CBT组较EUC组改善更显著(P<0.001)。CBT组平均变化7.7分值，EUC组为3.2分值。GADSS的组间差异无统计学意义。BDI-Ⅱ计分BCT患者较EUC患者改善更显著(P=0.02)；SIGH-A 和 PCS 变化组间比较差异无统计学意义。见表2。长期随访结果(3~15个月)显示两组患者的PSWQ计分呈连续性改善，见表2。

2.3治疗反应率根据ITT分析计分变化(PSWQ 8.5分，GADSS 2.0分)的治疗反应进分率见表3，3个月时PSWQ计分CBT组高于EUC组，但此后差异并无显著意义。CBT组平均治疗期望高于EUC组(78%，95%CI,74%~83%、66% ，95%CI,58%~74%，P=0.007)。

表2　两组患者的治疗后各量表评分比较±s)

表3　两组治疗反应率比较〔n(%)〕

3讨论

本研究对CBT用于烦恼及其相关症状的老年患者的效果进行观察，接受CBT治疗的患者烦恼程度较EUC患者呈现更大的改善，此外，抑郁症状和一般心理健康亦然。整个研究期间的烦恼程度平均变化稍低于其他一些研究〔12,14〕。GAD程度改善有临床意义，症状改善的效果较年轻GAD或惊恐症状研究更明显〔17，18〕。本研究的阳性发现值得重视，其他的初级医疗保健研究涉及整个协作管理模式，包括药物和认知行为的治疗。本研究中，单独采用CBT可显示相当的效果，与IMPACT研究结果相似〔20〕。本研究还证实GAD患者采用CBT治疗具有明显的效果，治疗后症状改善可维持或改善达1年左右。根据烦恼程度采用PSWQ测验评估，3个月时接受CBT患者较EUC患者的分值更高，但15个月时两组差异无统计学意义。治疗反应模式提示，CBT收益的维持稍高于EUC。进一步延长治疗时间是否可增强治疗效果值得研究。本研究研究中仍然存在一些限制：其一，样本量小、不能完全代表老年人的全部特征，女性较多等；其次，临床医生提供CBT和EUC需要专门的技术，CBT治疗每周一次，时间大约1 h，治疗时间相对短可能收效不大。总之，本研究结果显示，认知行为治疗对老年GAD患者是可行的，进一步探讨合适的管理模式是必要的，重要的是观察非专业CBT的临床医生对治疗的影响，持续性治疗的整体模式制定和改善可能更有实用价值。

4参考文献

1 Tolin DF,Robison JT,Gaztambide S,etal.Anxiety disorders in older Puerto Rican primary care patients〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry， 2005;13(2):150-6.

2Brenes GA,Guralnik JM,Williamson JD,etal.The influence of anxiety on the progression of disability〔J〕.J Am Geriatr Soc,2005;53(1):34-9.

3Kaur S,Mitchell G,Vitetta L,etal.Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly:a systematic review〔J〕.Drugs Aging,2009;26(12):1013-28.

4Mantella RC,Butters MA,Dew MA,etal.Cognitive impairment in late-life generalized anxiety disorder〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2007;15(8):673-9.

5Wetherell JL,Thorp SR,Patterson TL,etal.Quality of life in geriatric generalized anxiety disorder:a preliminary investigation〔J〕.J Psychiatr Res,2004;38(3):305-12.

6Stanley MA,Roberts RE,Bourland SL,etal.Anxiety disorders among older primary care patients〔J〕.J Clin Geropyschol,2001;7(2):105-16.

7Brenes GA,Kritchevsky SB,Mehta KM,etal.Scared to death:results from the health,aging,and body composition study〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2007;15(3):262-5.

8Boyd M,Broad JB,Kerse N,etal.Twenty-year trends in dependency in residential aged care in Auckland,New Zealand:a descriptive study〔J〕.J Am Med Dir Assoc,2011;12(7):535-40.

9Schoevers RA,Deeg DJ,Van Tilburg W,etal.Depression and generalized anxiety disorder:cooccurrence and longitudinal patterns in elderly patients〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2005;13(1):31-9.

10Pinquart M,Duberstein PR.Treatment of anxiety disorders in older adults:a m eta-analytic comparison of behavioral and pharmacological interventions〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2007;15(8):639-51.

11Friedman SM,Mendelson DA,Bingham KW,etal.Hazards of hospitalization:residence prior to admission predicts outcomes〔J〕.Gerontologist,2008;48(4):537-41.

12Gum AM,Arean PA,Hunkeler E,etal.Depression treatment preferences in older primary care patients〔J〕.Gerontologist,2006;46(1):14-22.

13Hendriks GJ,Oude Voshaar RC,Keijsers GP,etal.Cognitive-behavioural therapy for late-life anxiety disorders:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Acta Psychiatr Scand,2008;117(6):403-11.

14Wetherell JL,Lenze EJ,Stanley MA.Evidence-based treatment of geriatric anxiety disorders〔J〕.Psychiatr Clin North Am,2005;28(4):871-96.

15Mohlman J,Gorenstein EE,Kleber M,etal.Standard and enhanced cognitive-behavior therapy for late-life generalized anxiety disorder:two pilot investigations〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2003;11(1):24-32.

16Mohlman J,Gorman JM.The role of executive functioning in CBT:a pilot study with anxious older adults〔J〕.Behav Res Ther,2005;43(4):447-65.

17Shear K,Belnap BH,Mazumdar S,etal.Generalized Anxiety Disorder Severity Scale (GADSS):a preliminary validation study〔J〕.Depress Anxiety,2006;23(2):77-82.

18Skopp NA,Novy D,Kunik ME,etal.Investigation of cognitive behavior therapy〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2006;14(3):292.

19Segal DL,Coolidge FL,Cahill BS,etal.Psychometric properties of the Beck Depression Inventory Ⅱ (BDI-Ⅱ) among community-dwelling older adults〔J〕.Behav Modif,2008;32(1):3-20.

20Roy-Byrne PP,Craske MG,Stein MB,etal.A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2005;62(3):290-8.

〔2014-09-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

〔中图分类号〕R749.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0621-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.047