远端稳定的生物型人工股骨头置换治疗老年转子间骨折的临床疗效

郭得辛　王明礼　宋志勇　权朋勃

(吉林大学第二医院关节外科，吉林　长春　130041)



远端稳定的生物型人工股骨头置换治疗老年转子间骨折的临床疗效

郭得辛王明礼宋志勇权朋勃

(吉林大学第二医院关节外科，吉林长春130041)

〔摘要〕目的对比观察远端稳定的生物型股骨柄髋关节假体行人工股骨头置换术治疗老年转子间不稳定骨折的临床疗效。方法老年转子间不稳定骨折患者52例，平均年龄78.2岁，均行人工股骨头置换术，随机分为两组，28例采用远端稳定的生物型股骨柄假体，24例采用骨水泥型股骨柄假体，比较两组临床疗效。结果生物型假体组较骨水泥型假体组手术时间短，出血量少(P<0.05 )，两组术中血压波动范围生物型假体组明显小于骨水泥型假体组(P<0.01)，两组术后下地时间和术后早期并发症差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后随访期间内均未发现假体移位和松动，两组髋关节Harris评分无明显差异。结论远端稳定的生物型假体组人工股骨头置换手术时间短、术中出血少，避免了发生骨水泥植入综合征的风险，术后髋关节功能恢复好，并且为可能的翻修手术带来方便。

〔关键词〕转子间骨折;骨水泥假体;生物型假体;人工股骨头置换术

第一作者：郭得辛(1988-)，男，在读硕士，主要从事骨关节炎研究。

转子间骨折是临床上一种多发于老年人的疾病，其发病率占全身骨折的3%~4%〔1〕,但是对于高龄患者的转子间骨折较理想的治疗方案尚存在争议〔2~5〕，国外文献报道，老年人发生髋部骨折，1年内10%~18%死于肺炎、压力性溃疡、尿路感染及心脑血管疾病,基于以上原因，使得这类骨折不适合保守治疗，目前多主张行手术治疗，以便取得满意的治疗效果，手术的方式可以分为内固定术和髋关节置换术，但是对于老年不稳定且伴有骨质疏松的转子间骨折患者，采用内固定术后易旋转、切割并移位，很难达到满意的治疗效果，目前多主张行半髋关节置换术〔6~8〕，但是对于髋关节置换假体的选择一直存在争议，以往骨水泥型股骨加长柄人工关节治疗老年不稳定型转子间骨折的报道较多〔9~11〕，但是最近的研究结果表明骨水泥的应用可以引起患者的心血管反应，从而使这些老年患者手术的风险加大〔12〕。随着非骨水泥型假体材料和设计的不断改进，远端稳定的生物型股骨柄假体开始用于治疗老年不稳定转子间骨折，并有相关文献报道，生物型假体治疗老年合并骨质疏松的转子间患者近期治疗效果比较满意〔13,14〕，但是对于采用加长的远端稳定的生物型股骨柄假体和骨水泥型股骨柄假体治疗老年不稳定型转子间骨折的治疗效果的比较，尚无明确报道。本研究针对上述问题进行相关研究。

1资料与方法

1.1临床资料2012年5月至2014年5月我院骨科收治的老年高龄转子间骨折患者52例。纳入标准：年龄>70周岁，Evans-Jensen分型在Ⅲ型以上，自愿接受手术治疗，无手术禁忌证，身体无活动性感染。随机分为两组，均采用加长股骨柄人工股骨头置换术治疗，其中一组采用远端稳定的生物型股骨柄假体，共28例，其中男9例，女19例，年龄70~95岁，平均78.2岁；另一组采用骨水泥型股骨柄假体，共24例，其中男8例，女16例，年龄70~96岁，平均77.3岁，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05 )。随访12~36个月，平均27个月。

1.2手术方法两组均采用腰硬联合麻醉方式，麻醉生效后取健侧卧位，髋关节后外侧入路，依次切开皮肤皮下及筋膜，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨大转子处的附着点，切断外旋肌群，“T”形切开关节囊，距小转子上方1.0~1.5 cm处截骨，取出股骨头并测量直径以选择合适的人工骨股骨头。髓腔锉逐号增加处理股骨髓腔，以15°前倾角插入假体。两组不同之处在于一组使用生物型远端固定的股骨柄，另一组使用骨水泥方式固定的股骨柄。选择适合的股骨头颈，试行复位满意后安装假体，闭合关节囊。尽量保留大、小转子部有肌肉附着的较大及完整的骨折块，术中尽可能恢复大、小转子的解剖位置，之后用钢丝或钢板固定大转子的骨块，之后大量生理盐水冲洗，置负压引流管1枚，逐层关闭切口。

1.3围术期处理术前开皮0.5~2 h常规应用抗生素，术后应用抗生素不超过24 h，负压引流装置留置24~48 h，引流量少于30 ml拔除引流管；术后12 h口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素，预防下肢深静脉血栓。术后患肢肌力达到3级以上，让患者开始练习下地站立和行走，功能练习循序渐进。

1.4数据收集记录全程手术时间、术中负压吸引液体体积、冲洗液体积、纱布数量和重量、输血量、术后引流量、手术全过程患者血压波动范围、患者初次下地时间、术后并发症、出院时及术后3个月、半年、1、2年进行髋关节功能评分(Harris评分：90~100分为优，80~89分为良，70~79分为中，70分以下为差)。影像学评估观察是否存在加体周围骨质的溶解和吸收，是否存在透亮线。

1.5影像学评估随访患者采用髋关节正位片和侧位片，观察是否存在假体周围骨质的溶解和吸收，是否存在透亮线，判断是否存在假体松动。骨水泥型假体松动诊断标准为股骨假体周围透亮带宽度>2 mm，患者有下肢疼痛症状表现，休息时缓解，负重时加重〔15〕。生物型假体柄的松动诊断:骨-假体界面存在进行性的放射透亮带，术后1年呈进行性发展并最终宽度>2 mm，假体柄下沉>2 mm〔16〕。

1.6统计学方法采用SPSS16.0软件行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组手术时间、出血量及引流量比较生物型假体组手术时间〔(50.5±7.6)min〕、出血量〔(250±10)ml〕与骨水泥假体组〔(65.5±10.1)min、(270±10)ml〕比较有统计学差异(P<0.05),两组引流量〔(116±35)ml，(122±45)ml〕无统计学差异(P>0.05)。

2.2两组术中心率、血压和血氧饱和度波动范围比较生物型假体组术中心率、血压、血氧相对稳定，骨水泥假体组血压和血氧波动较大，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组术中心率、血压和血氧饱和度波动范围差的比较

2.3两组术后早期并发症、术后下地时间的比较生物型假体组和骨水泥假体组术后下地时间(5.4 vs 4.6 d)差异无统计学意义(P>0.05)。均未见术后早期并发症。

2.4两组术后关节功能评分(Harris评分)术后定期随访，生物型假体组髋关节功能评分在术后12 d低于骨水泥组(P<0.05)，其余时间点两组无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2　两组髋关节功能比较(分，±s)

2.5随访至术后2年随访时，52例X线示假体位置良好，无假体内外翻、下沉及松动迹象出现。生物型股骨柄组28例股骨大转子部骨折愈合良好，无明显异位骨化产生，1例在骨-假体界面出现<2 mm透亮线，但连续随访1年后，透亮线并无明显改变。骨水泥假体组2例在骨-水泥界面出现<2 mm透亮线，但连续随访1年后，透亮线并无明显改变，患者无髋关节疼痛症状。两组假体周围透亮线的发生率无显著差异(P>0.05)。

3讨论

转子间骨折不宜采用保守治疗，因保守治疗患者卧床时间比较长，并发症较多，易造成患者死亡。据文献报道转子间骨折行保守治疗1年内死亡率高达50%以上〔17〕，故现在如果患者全身情况允许，多采用手术治疗。目前，对于较年轻的转子间稳定型骨折患者多采用内固定术，可取得满意的治疗效果，但对于老年不稳定型转子间骨折患者，多伴有不同程度的骨质疏松行内固定术后易旋转、切割并移位，易致内固定术的失败〔18〕。文献报道，老年人股骨转子间不稳定型粉碎性骨折单纯行骨折内固定后，术后出现髋内翻甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达36%~54%〔19〕，因此对于高龄不稳定型转子间骨折，合并严重的骨质疏松，目前认为人工股骨头置换术是一种积极有效、直接的治疗手段〔20〕。

人工股骨头置换的假体又可分为骨水泥假体和生物型假体(非骨水泥型假体)，对于不稳定的转子间骨折、骨质疏松严重的老年患者，由于骨水泥可立刻凝固，起到即刻稳定的作用，可以使患者早期下地活动，避免了长期卧床的并发症，同时也避免了内固定术不牢靠引起髋内翻等问题，成为近年来治疗此类骨折较常用的方法。但随着骨水泥型假体的应用，由骨水泥引起的一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍等一系列临床表现(骨水泥植入综合征，也有人称为骨水泥反应或骨水泥中毒)〔21〕，越来越引起骨科医生的重视。国内外有文献报道骨水泥的植入可造成髓腔内压力增加，致使髓腔内空气、脂肪、骨髓等物质进入静脉导致肺栓塞，特别是老年患者，因为骨质疏松骨内有较大的血管空间，加之大幅度的扩髓，骨髓破坏严重，注入骨水泥时，更容易使髓腔内容物进入血管引起栓塞〔21〕。而由栓塞引起的病死率高达2.3%~4.0%〔22〕。有学者通过实验证实对于髋关节置换来说，骨水泥假体的使用比非骨水泥假体更易使患者术后出现脂肪栓塞〔23〕。目前的研究显示骨水泥的使用会增加患者近期和远期病死率〔22〕。Donaldson等〔21〕认为采用生物型关节置换可能减少骨水泥高危患者的病死率。

文献报道非骨水泥加长柄假体治疗股骨转子间骨折取得了较为满意的治疗效果〔14，24〕。本研究使用的远端稳定的生物学固定的骨股柄假体是一以远端固定为主的锥形假体，最初设计用于髋关节翻修，经改进后应用于转子间骨折治疗。该假体由8条纵向锐利凸纹从股骨颈下方延续至整个假体,可锚定在皮质骨中接近0.1~0.5 mm进而使假体获得即刻稳定，锥形柄假体的二锥度设计，使假体可承受较大的环状负荷及抗旋转扭力，为患者早期下地提供了理论可能。1990年完成首例假体植入，假体早期稳定性是依靠股骨柄假体特殊的中远段几何形态与髓腔的紧密压配〔25〕,并不依赖股骨距的完整性，后期稳定性是依靠假体表面的金刚砂粗糙面支持骨整合，从而提供假体继发稳定性。文献报道Wagner假体的近期治疗效果较为满意〔24,26〕。

但本研究尚存在一定缺陷：①患者例数较少，在反映结果的全面性上存在一定的缺陷；②随访时间较短，对于患者的远期治疗效果有待进一步的随访研究；③缺少与内固定治疗转子间骨折治疗效果的比较。采用远端稳定非骨水泥型股骨柄和骨水泥型股骨加长柄行人工股骨头置换术治疗老年转子间骨折时，都可使患者早期下地，缓解患者疼痛，避免长期卧床，但远端稳定股骨柄人工股骨头置换手术时间短、术中出血少，术中血压、血氧饱和度波动较小，术后髋关节功能恢复好，且可以避免骨水泥反应。因此，对于合并严重骨质疏松的老年不稳定型转子间骨折采用远端稳定非骨水泥型股骨柄行人工股骨头置换术是较理想的手术方式。

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〔2014-12-23修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者：王明礼(1962-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事骨关节炎研究。

〔中图分类号〕R68

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0912-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.068