开腹胆道旁路手术治疗胆管癌的效果分析

任勇刚　李德元

作者单位:810001 青海省交通医院



开腹胆道旁路手术治疗胆管癌的效果分析

任勇刚李德元

作者单位:810001 青海省交通医院

【摘要】目的探讨开腹胆道旁路手术治疗胆管癌的效果。方法60例胆管癌患者，根据随机数字表法分为治疗组与对照组，各30例。对照组采用传统手术切除治疗，治疗组采用开腹胆道旁路手术治疗。结果所有患者都顺利完成手术，治疗组的术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间与术后肛门排气时间明显低于对照组(P<0.05)，而2组手术时间对比差异无统计学意义。2组术前的血清总胆红素值都呈现为高位状况，术后都明显降低(P<0.05)，同时术后治疗组的血清总胆红素值明显低于对照组(P<0.05)；治疗组术后切口感染、肺部感染、胆漏、低氧血症、粘连性肠梗阻等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后随访6个月，治疗组复发率为0，对照组为16.7%，治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论开腹胆道旁路手术治疗胆管癌具有明显的微创优势，能促进胆功能的恢复，减少术后并发症的发生与远期复发率，值得推广应用。

【关键词】开腹胆道旁路手术；胆管癌；胆道结石；并发症

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:326～329)

当前由于各种因素的影响，胆管癌在我国的发病人数逐渐，特别是高位胆管癌患者越来越多[1-2]。高位胆管癌是指发生在左、右肝管及其汇合处和肝总管的胆管癌，其他多数合并有胆管结石。而胆管结石病患者中有15.0%左右将会发生胆管癌，这表明胆结石与胆管癌的发生密切相关[3-4]。胆管癌合并胆道结石的手术治疗原则是取净结石，去除病灶，解除胆汁淤积，恢复胆道正常生理功能[5]。在治疗中，传统方法是进行开腹胆管切除术，辅以术中和术后胆道镜探查取石，虽然有很高的成功率，但是手术创伤大；并且而传统胆道探查具有盲目性，较易残留结石，导致术后恢复慢，术后并发症也比较多[6]。而开腹胆道旁路手术是一种改变胆道结构、关闭大部分胆功能的手术，旁路手术相对来讲手术效果较好较持久，并且食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小[7-9]。本研究具体探讨了开腹胆道旁路手术治疗胆管癌的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2004年1月至2014年2月选择在我院进行诊治的胆管癌合并胆道结石患者60例，纳入标准：胆道造影与CT检查确诊为胆管癌合并胆道结石；年龄30～70岁，胆道结石为多发结石；预计生存期大于6个月；均有进行性黄疸表现；适应手术治疗；均有反复发作胆管炎病史和(或)梗阻性黄疸病史；患者同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并有重大心肺功能障碍及凝血功能障碍；术中存在梗阻性化脓性胆管炎表现。根据随机数字表法分为治疗组与对照组各30例，治疗组中男性17例，女性13例；年龄最小30岁，最大69岁，平均年龄(47.92±4.11)岁；Child分级：A级24例，B级6例；病史最短2年，最长20年，平均为(6.33±1.21)年；病理类型：腺癌23 例，腺鳞癌7例；结石类型：嵌顿型15例，铸状结石6例，游离型结石9例。对照组中男性18例，女性12例；年龄最小36岁，最大70岁，平均年龄(47.55±4.45)岁；Child分级：A级28例，B级4例；病史最短2年，最长20年，平均为(6.44±1.54)年；病理类型：腺癌22 例，腺鳞癌8例；结石类型：嵌顿型13例，铸状结石6例，游离型结石11例。两组的性别、年龄、病史、肝功能Child分级、病理类型、结石类型等基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　手术方法

对照组：采用传统手术切除治疗，气管插管全麻后患者取仰卧位，取右肋缘下长约15～20 cm的斜切口或经右腹直肌切口，探查胆管癌与结石情况，切除癌变部位。对于胆管结石，用取石钳取石或者取石网篮取石，放置T管及腹腔引流管。

治疗组：采用开腹胆道旁路手术治疗，患者取平卧，取右肋缘下长约15～20 cm的斜切口或经右腹直肌切口，常规消毒铺巾，切开皮下进入腹腔，观察腹内的情况，将腹膜边缘提起，锐性分离粘连在腹壁的组织。主刀将粘连紧贴肝脏下缘向肝门部分离，逐渐完整地显露病变部位与胆道结石部位。切开胆管，常规取尽结石；切除癌变部位。进行横断空肠上段及行胆肠吻合，用边切边缝法切断空肠，从远处空肠盲端起始到40 cm处将空肠近端与之行并行端侧吻合，根据术中情况放置T管及腹腔引流管。

1.3　观察指标

围手术指标：观察两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间与术后肛门排气时间。

肝功能状况判定：所有患者在手术前与手术后都空腹抽取静脉血，低温分离血清后采用全自动生化分析仪进行总胆红素(T-Bil)的检测与判定。

术后并发症：观察两组术后切口感染、肺部感染、胆漏、腹腔脓肿、肝功能衰竭、肠梗阻等并发症发生情况。

随访判定：所有患者随访6个月，观察随访期间胆管癌复发情况。

1.4　统计方法

应用SPSS 14.0软件进行数据分析，计数数据用均数±标准差表示，两两对比采用两独立样本t检验、秩和检验；计数数据两两对比应用卡方χ2检验；等级资料两两对比采用轶和检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1　围手术指标对比

所有患者都顺利完成手术，治疗组术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间与术后肛门排气时间明显差于对照组(P<0.05)，两组手术时间对比差异无统计学意义，见表1。

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2.2　胆功能指标变化

两组术前的血清总胆红素值都呈现为高位状况，

术后都明显降低(P<0.05)，同时术后治疗组的血清总胆红素值明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

组别例数术前术后tP治疗组3054.22±6.3322.87±7.3242.878<0.05对照组3054.98±5.2941.38±6.0217.991<0.05t0.39818.376P>0.05<0.05

2.3　术后并发症对比

经过观察，治疗组术后切口感染、肺部感染、胆漏、低氧血症、粘连性肠梗阻等并发症发生例数明显少于对照组(χ2=12.765,P<0.05)。见表3。

表3　两组术后并发症发生情况对比/例

2.4　远期复发情况

所有患者术后随访6个月，治疗组复发率为0(0/30)，对照组为16.7%(5/30)，治疗组的复发率明显低于对照组(χ2=12.763，P<0.05)。

3讨论

胆管癌与胆道结石都是临床上比较常见的疾病，特别是胆管在结石和长期慢性炎症刺激的基础上可以发生胆管上皮增生，从而促进胆管癌的发生与发展。并且胆管癌合并胆道结石起病隐匿，临床表现不明显，诊断明确后医生和患者大多数首选非手术治疗，致使结石长期刺激胆管壁，造成更加严重的预后，对患者身心有极大的负面影响[10]。

在治疗中，胆管癌合并胆道结石首选手术开腹治疗，外科手术常见的术式包括胆道旁路术(胆肠吻合术)、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠Roux-Y吻合术等[11]。同时在治疗中需要积极解除胆道梗阻，并长期改善瘙痒、黄疸、胆管炎，缓解疼痛，减少复发的发生。而开腹胆道旁路手术主要是将胆总管和相关旁路消化道器官直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入肠道部位。引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果[12]。本研究所有患者都顺利完成手术，治疗组的术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间与术后肛门排气时间明显低于对照组(P<0.05)，两组手术时间对比差异无统计学意义，说明开腹胆道旁路手术具有更好的微创性，能促进患者的康复。

胆管癌合并胆道结石近年发病率有增高趋势，因其解剖位置关系一般手术切除有一定难度。而当胆管因结石梗阻、疤痕狭窄、肿瘤等原因引起阻塞时，需要将阻塞部位近侧的胆管和肠道直接接起来，也就为开腹胆道旁路手术，虽然手术操作比较复杂，但是对于患者机体的损伤比较少[13]。而我们知道，胆汁的肠肝循环次数减少易导致肠源性内毒素血症[14]。常规的手术切除治疗风险很大，而开腹胆道旁路手术能够取尽结石、清除病灶、解除狭窄。避免了传统手术盲目探查，减少术中对周围组织的牵拉[15]。本研究两组术前的血清总胆红素值都呈现为高位状况，术后都明显降低(P<0.05)，同时术后治疗组的血清总胆红素值明显低于对照组(P<0.05)。也说明开腹胆道旁路手术使得患者胆功能得到改善，生存期同样会得到延长。

手术切除是治疗胆管癌合并胆道结石最主要和最有效的方法，近年来采用肝叶切除、扩大肝叶切除等方法，使胆管癌合并胆道结石切除率明显提高。而传统开腹手术由于改变胆道结构，可能会发生缝合区破裂或泄漏等并发症[16]。而旁路手术的疼痛轻，氧合功能改善明显，术后并发症比较少。而很多患者在在胆肠吻合术后，因为解除了胆汁流出道不畅的原因，胆汁可通过宽大的空肠流入消化道内，因此一般情况下不影响患者的日常生活[17]。本研究治疗组术后切口感染、肺部感染、胆漏、低氧血症、粘连性肠梗阻等并发症发生情况明显低于对照组(P<0.05)。由于胆管癌合并胆道结石的部位和合并肝胆系统的病理改变状况极为复杂，并且胆管结石常合并有肝胆管狭窄，因此切除术不能完全防止癌灶的再生。本研究所有患者术后随访6个月，治疗组的复发率为0，对照组为16.7%，治疗组的复发率明显低于对照组(P<0.05)。但开腹胆道旁路手术对于手术者的要求非常高，必须要有丰富的开腹胆道切除经验，有条件的应该配合一支相对固定配合默契的手术小组。

总之，开腹胆道旁路手术治疗胆管癌具有明显的微创优势，能促进胆功能的恢复，减少术后并发症的发生与远期复发率，值得推广应用。

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(编辑：吴小红)

Analysis of Efficacy of Open Biliary Bypass Surgery for Cholangiocarcinoma

RENYonggang,LIDeyuan.TheTrafficHospitalofQinghai,Xining,810001

【Abstract】ObjectiveTo investigate the?efficacy of open biliary bypass surgery for cholangiocarcinoma.Methods60 cholangiocarcinoma patients were randomly divided into the treatment group and the control group,the control group received traditional surgical resection,the treatment group received the open biliary bypass surgery.ResultsAll patients successfully completed surgery.The blood loss,postoperative hospital stay,postoperative ambulation time and postoperative flatus time in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),operating time of the 2 groups had no statistically significant difference.The serum total bilirubin values in the 2 groups before the surgery were high,and after the surgery decreased(P<0.05),while the postoperative value of total serum bilirubin in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P<0.05).The postoperative adverse reactions in the treatment group were wound infection,pulmonary infection,bile leakage,hypoxemia,intestinal obstruction,which were significantly lower than those of the control group(P<0.05).Patients were followed up for 6 months,the recurrence rate in the treatment group was 0,which was significantly lower than that of the control group 16.7%(P<0.05).ConclusionOpen biliary bypass surgery minimally invasive treatment for cholangiocarcinoma has obvious advantages,it can promote functional recovery of bile and reduce the incidence of long-term recurrence rate of postoperative complications,and it should be widely applied.

【Key words】Open biliary bypass surgery;Cholangiocarcinoma;Biliary calculi;Complication

(收稿日期2015-04-07修回日期 2015-10-08)

中图分类号：R735.8

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0326-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.046